Протоколы терапии при ЧМТ

[Yaroslav_Isaev]

Добрый день,

я детский хирург, дежурант. Одной из частых причин обращения в больницу служит черепно-мозговая травма.
Традиция, согласно которой обследуются дети в нашей больнице, такова:

1. Сбор анамнеза, осмотр, определение неврологической симптоматики, видимых повреждений.
2. Рентгенография костей черепа в 2 проекциях.
3. ЭхоЭГ
4. Назначение терапии.

Серьезная травма в нашу больницу, в которой нет нейрохирургии, поступает редко. Большинство детей не имеют неврологической симптоматики, либо имеют в анамнезе эпизод кратковременной потери сознания, одно- или двукратную рвоту, т.е. вписываются в группу, называемую в англоязычной литературе minor head trauma или mild traumatic brain injury.
Терапия, назначаемая практически всем детям без исключения, включает в себя диакарб, глицин, аспаркам +/-. На следующий день дети осматриваются неврологом и через некоторое время топают домой.

Теперь, уважаемые коллеги, с вашего позволения, горстка вопросов:

1. Есть ли в вашей практике четкие алгоритмы оказания помощи пациентам с ЧМТ, соответствующие принципам доказательной медицины?
2. Как вы оцениваете назначаемую у нас терапию ?
3. Требуют ли дети, имеющие (имевшие) клиническую картину сотрясения мозга, назначения терапии ?
4. Является ли, на ваш взгляд, диакарб препаратом, применение которого при ЧМТ обосновано (тот же вопрос по лазиксу)?
5. Как правильно осуществлять наблюдение таких детей в условиях стационара ?

Разумеется, рад буду ответам хотя бы на некоторые из этих вопросов!

[Kostrub_Andrey]

to Yaroslav_Isaev
1 В нашей клинике, как и в клиниках всей страны используется алгоритм ведения таких пациентов. Разница лишь касается только направлений транспортировки, в зависимости от административной принадлежности ЛПУ
2. Дети осматриваются дежурным хирургом или общим врачом приемного покоя.
3. Почти никогда никакой терапии не назначается, иногда дается парацетамол при головной боли.
4. Сам по себе диагноз ЧМТ не является обоснованием назначения диуретиков
5. Протокол следующий. Дети с черепномозговой травмой у которых нет неврологической симптоматики (т.е. подразумевается сотрясение головного мозга), которые хорошо себя чувствуют, и которым можно организовать присмотр на дому, отправляются домой. Иногда, редко, кладем с родителями в отделение до утра понаблюдать.
Критерии для оставления в отделении.
6. Если уж встает вопрос о лучевой диагностике, то магнит или кт у детей. У взрослых - кт
Важно. Всем детям смотреть уши при поступлении. При гемотимпаните или наличии крови в наружном слуховом проходе думаем о переломе основания черепа (КТ, Магнит, ЛОР при необходимости).
Это короткое содержание протокола по ЧМТ у детей для финских клиник, однако у нас обычно все как у всех в Европе.
С уважением, А.В. Коструб

[Yaroslav_Isaev]

Андрей,

благодарю Вас за ответ. Мне представляется, что тактика, принятая в вашей клинике, оправдана в подавляющем большинстве случаев.
Применяете ли Вы диуретики при ЧМТ ? Если да, то какие и в каких случаях (если вас не затруднит)?

Есть группа детей, у которых на момент осмотра может не быть неврологической симптоматики и жалоб, которые, однако, спустя некоторое время, могут резко "ухудшиться". Патогенетически это может быть связано с нарастанием интракраниальной гематомы, либо наличием диффузного повреждения, сопровождающегося развитием отека мозга.
Каков процент таких детей, я не знаю. Не хотелось бы пропустить в своей практике такие случаи.

[Kostrub_Andrey]

Ок. Дальнейшее обсуждение должно быть более предметным. Есть гайды по ведению пациентов ЧМТ на разных этапах с разной степенью тяжести ЧМТ у разных групп пациентов. Нет опции по рутинному использованию диуретиков у детей с ЧМТ. Вообще, никаких. Слово "рутинному" -ключевое.