Стрессовый перелом крестца ?

Ponemnogy · #1 27.02.2021, 07:32

Здравствуйте! Я – невролог, столкнулась с непонятной ситуацией, прошу помочь.

Женщина, 32 года, рост 170 см, вес 72 кг, в декрете.
Жалобы на боль внизу поясницы справа, больно наступать на правую ногу при ходьбе
В 2020 г - беременность. В конце января 2021г (38 нед) в пояснице появилась небольшая боль при ходьбе.
08.02.2021 (39,5 нед) - естественные роды, ребенок крупный 4200 г.
На третий день после родов появилась явная боль справа внизу поясницы при ходьбе.
23.02.2021г. - МРТ поясницы. Заключение: перелом правых боковых масс крестца без смещения, выраженный костно-трабекулярный отек. ДДИ п/крестцового отдела на фоне незначительного левостороннего сколиоза. Грыжа L5/S1 без радикулярной компрессии.

Из анамнеза:
В 2009 году – перелом крестца. Летела «кубарем» с лестницы назад. Архива нет.
В 2018г. - боль при ходьбе справа внизу поясницы. Лечилась у невролога, после курса НПВС боль прошла. На МРТ от 2018 г : дегенеративно-дистрофические изменения.

Папа – ликвидатор ЧАЭС, умер от Cr легких.
СОЭ в течение беременности в норме, оссалгии, травмы , лихорадку отрицает.

Травматолог, опираясь на заключение МРТ, считает, что перелом произошел в родах.
Акушер-гинеколог, принимавший роды, считает, что крестец в родах точно сломаться не мог (и с остеопорозом рожают).

Настораживает патологический перелом у 32-летней женщины, поэтому прошу помочь:

1. Причиной перелома послужили роды?
2. Нужно ли искать вторичную причину, учитывая анамнез, и если да , то какие обследования нужны?
Спасибо!

МРТ от 23.02.2021 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

МРТ от 26.11.2018
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**kotyuk** · #2 28.02.2021, 19:58

В аксиальных срезах на последнем МРТ шаг между срезами 4,3 мм (что довольно много), и есть всего ТРИ среза крестца, дальше они заканчиваются. Для качественного диф.диагноза нужно хотя бы, чтоб крестец нормально попадал во все серии МРТ(( Тем более, что пишут, что это 3 Тесла МРТ. Что им, жалко было еще с десяток срезов сделать?
Но в принципе, на остальных проекциях крестец виден нормально. Есть реакция (отек и т.п.) костного мозга справа. Утверждать , что это именно стрессовый перелом, я бы не взялся. Самой линии перелома я не вижу. Так могут выглядеть и начальная стадия стрессового перелома, и ушиб, и другие процессы в костном мозге. Для стрессового перелома обычно требуется все же либо нагрузка, либо прием кортикостероидов и т.п. Я не встречал стрессовых переломов крестца во время родов (это будет уже не стрессовый, а обычный перелом). Возможно, бывают. Все, которые я видел, были обусловлены повышенными нагрузками или приемом кортикостероидов (как правило все равно с повышенными нагрузками). Нужно отделать патологический перелом от стрессового. Для стрессового характерно постепенное начало и связь с нагрузкой. Нагрузка может быть не такой уж и большой, но не соответствовать уровню подготовки, состоянию здоровья, костной ткани и т.п. Наверное, больше половины стрессовых переломов я наблюдаю у молодых мам (сопоставимо разве что с бегунами), которые, набрав лишний вес , решают резко начать заниматься спортом. Даже профессиональные спортсменки с хорошей техникой и пониманием необходимости восстановления не застрахованы. А те, кто и раньше не занимался ... - такие сплошь и рядом получают стрессовые переломы((
В анализах я проблем не вижу. Ну, да, повышены тромбоциты и гематокрит. Но так и эритроциты с гемоглобином тоже повышены по сравнению с предыдущим анализом. Пусть попьет больше и пересдаст. Не думаю, что этот анализ должен настораживать.
Мое мнение, что это может быть стрессовым перелом, но не в процессе родов, а возник во время беременности. Это более вероятно. Тем более , я почитал, пишут, что в третьем триместре беременности или сразу после родов такие переломы в крестце случаются ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
В любом случае МРТ контроль в динамике желателен, чтоб исключить прогрессию и другие проблемы. Но тогда уже пусть во всех трех плоскостях сделают нормальное количество срезов конкретно на крестец.
Для исключения патологического перелома я бы рекомендовал рентгенографию в двух проекциях (при необходимости КТ, но скорее всего рентгена будет достаточно). МРТ не позволяет отдифференцировать.

PS: На старых МРТ изображениях явных признаков перелома крестца я не увидел. Возможно, что-то там немного отекшее в нижней части ближе к копчику, но крайне сомнительно. В любом случае не там, где проблема сейчас. Пациенты часто путают крестец с копчиком))

**germmed** · #3 01.03.2021, 05:16

Есть преходящий трабекулярный отек костного мозга правых боковых масс крестца. Возможных линий переломов не видно. Да и без разницы есть стрессовый перелом или это только преходящий отек костного мозга. Организм с этой проблемой справится. Ему главное не мешать. В течение 3-4 месяцев боли уйдут. В данный момент необходимо ограничивать нагрузку на ноги (поменьше ходить, не носить тяжести). После нагрузок и при болях может охлаждать болевую область. Если грудью не кормит, то может иногда при болях принимать обезболивающее. Если кормит, то пусть наберётся терпения.

Ponemnogy · #4 02.03.2021, 08:08

Доктора, большое спасибо за ваши ответы!

"Так могут выглядеть ... и другие процессы в костном мозге".
Это меня и настораживает. Женщина кормит грудью.
Линии перелома нет, есть выраженный отек.
1.Может ли это быть новообразование крестца или mts?
2. Насколько необходимо сейчас делать Rg или КТ крестца с учётом лактации? Проводить ли онкопоиск?
3. Возможно ли проведение мрт костей таза для более детального рассмотрения патологического места и состояния остальных костей?

**germmed** · #5 02.03.2021, 09:39

Цитата:

Сообщение от Ponemnogy

1.Может ли это быть новообразование крестца или mts?
2. Насколько необходимо сейчас делать Rg или КТ крестца с учётом лактации? Проводить ли онкопоиск?
3. Возможно ли проведение мрт костей таза для более детального рассмотрения патологического места и состояния остальных костей?

1. Нет
2. Нет необходимости
3. Именно сейчас нет такой необходимости

**kotyuk** · #6 03.03.2021, 00:29

Цитата:

Сообщение от Ponemnogy

Доктора, большое спасибо за ваши ответы!

"Так могут выглядеть ... и другие процессы в костном мозге".
Это меня и настораживает. Женщина кормит грудью.
Линии перелома нет, есть выраженный отек.
1.Может ли это быть новообразование крестца или mts?
2. Насколько необходимо сейчас делать Rg или КТ крестца с учётом лактации? Проводить ли онкопоиск?
3. Возможно ли проведение мрт костей таза для более детального рассмотрения патологического места и состояния остальных костей?

Я бы сделал МРТ крестца в динамике, скажем, через месяца полтора. Заодно и весь крестец бы посмотрели, и уже какую-то динамику можно оценить. А то у нас вроде и МРТ есть, но без аксиальных проекций практически.
Опухоль? Может очень много чего быть, но опухоль не в первых рядах. Чтоб не перечислять, скопирую)):
There is a long (long) list of possible causes of this finding:
primary: bone marrow edema syndrome (no cause found)
trauma: fractures, bone contusion, ligamental injury, etc.
arthropathy: e.g. degenerative joint disease, rheumatoid arthritis, etc.
hypoperfusion: e.g. sickle cell disease
infective: e.g. osteomyelitis, diskitis, septic arthritis
iatrogenic: e.g. chemotherapy, postoperative, chronic corticosteroid therapy
neurological: neuropathic arthropathy
neoplastic: malignancies e.g. bone metastases, and benign e.g. giant cell tumor, chondroblastoma, osteoid osteoma
miscellaneous: e.g. chronic renal failure.
И это еще не весь список.

В целом не выглядит угрожающе, чтоб бежать, например, на сцинтиграфию (которая и при стрессоовом переломе также покажет накопление препарата), вредную для ребенка. Но и не такой уж отек и маленький, чтоб его вообще проигнорировать. В виду всего этого повторное МРТ именно крестца через 1,5 месяца при отсутствии иных симптомов выглядит оптимальным.

Ponemnogy · #7 03.03.2021, 06:19

Тактику поняла.
Коллеги, большое спасибо за помощь!