МРТ головного мозга при беременности

[tambofff]

Уважаемые коллеги.
Прошу поделиться опытом назначения МРТ головного мозга беременным женщинам [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям].

Несколько раз возникала необходимость в подобном обследовании (не при экстренной патологии - подозрение на аневризму, эписиндром без обследования до беременности, ОРЭМ/поперечный миелит в прошлом с возможной трансформацией в РС), но встречал сопротивление гинекологов/акушеров [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям], самих женщин [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] или ловил себя же на сомнениях [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям].

Прошу ответить - при каких заболеваниях вы рекомендовали, как скоро/отсроченно, на каком сроке, при каком весе, на каком томографе (напряженность поля, вид

контура).

[Vlad34]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tambofff]

Насколько мне известно, Великобритания [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] - одна из немногих стран, где и в отношении 1-го триместра нет ограничений в плане МРТ.

Больше всего у меня возникало проблем с "запущенными" пациентками [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям], например:

1) беременная страдает эпилепсией с детства/отрочества/юности, причем наиболее вероятно - идиопатической эпилепсией, с частыми припадками (в т.ч при беременности), но МРТ никогда не проводилась;

2) беременная в течение ряда лет страдает редкими приступами сильной головной боли, которым предшествует 10-15 минутная гемигипестезия, но МРТ никогда не проводилась;

3) беременная несколько лет назад перенесла ОРЭМ/поперечный миелит, имелись остаточные явления (атаксия, парапарез), которые, пусть незначительно, но прогрессировали, однако МРТ в динамике не проводилась;

4) у беременной выявлялась значимых размеров арахноидальная киста, но МРТ в динамике не проводилась;

5) и пр.

При этом аргументом против МРТ со стороны женщины и акушеров/гинекологов выступает давность течения "доброкачественной" болезни.

[MKMED]

Думаю ни в одном из приведенных случаев нет причин для спешки c МРТ в первом триместре. Болезни длительно текущие и уточнение диагноза лечения кардинально не изменит.
Что касается МРТ в 1 триместре вообще - думаю никто в мире не будет делать без серьезных показаний, тк ни вред, ни безопасность данного метода для плода не доказаны.
В моей практике был только один случай - подозрение на эпидурит, на позднем сроке.

[tambofff]

Скажем, во втором случае вместо ассоциированной мигрени можно выявить аневризму/АВМ; в третьем случае - рассеянный склероз с большой вероятностью послеродового обострения и, т.о., необходимостью профилактического курса ГКС; в четвертом - увеличение размеров кисты до больших с высоким риском в родах (особенно с кистой в ЗЧЯ); а в первом - и вовсе всё, что угодно.

Поэтому во всех этих случаях, на мой взгляд, следует настаивать на МРТ во 2/3 триместрах.

[MKMED]

во втором случае вместо ассоциированной мигрени можно выявить аневризму/АВМ

Без МРА шансы поменьше (а контраст - отдельная тема), но выявить можно. Например, маленькую АВМ. А потом? Сразу на операционный стол к нейрохирургу? Или на абдоминальное родоразрешение?

в третьем случае - рассеянный склероз с большой вероятностью послеродового обострения и, т.о., необходимостью профилактического курса ГКС

Cовсем не факт.
На счет профилактического курса ГКС. На основании каких рекомендаций(руководств), Вы проводите такие курсы?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и еще десяток работ.

в четвертом - увеличение размеров кисты до больших с высоким риском в родах (особенно с кистой в ЗЧЯ); а в первом - и вовсе всё, что угодно.

Тут, конечно, все зависит от клиники.

В любом случае, на более позднем сроке МРТ провести - не проблема, правда, важно представлять на сколько высоки шансы что-то найти и как это изменит тактику ведения беременности.

[Cherebillo]

Сообщение от tambofff

....Больше всего у меня возникало проблем с "запущенными" пациентками ...:

1) беременная страдает эпилепсией с детства/отрочества/юности, причем наиболее вероятно - идиопатической эпилепсией, с частыми припадками (в т.ч при беременности), но МРТ никогда не проводилась;

2) беременная в течение ряда лет страдает редкими приступами сильной головной боли, которым предшествует 10-15 минутная гемигипестезия, но МРТ никогда не проводилась;

3) беременная несколько лет назад перенесла ОРЭМ/поперечный миелит, имелись остаточные явления (атаксия, парапарез), которые, пусть незначительно, но прогрессировали, однако МРТ в динамике не проводилась;

4) у беременной выявлялась значимых размеров арахноидальная киста, но МРТ в динамике не проводилась;

5) и пр.
....

Ни одна из этих ситуаций не является "запущенной". Ни в одном из этих случаев оснований для назначения МРТ в первом триместре, даже с учетом перечисленных Вами ниже аргументов, НЕТ.

[tambofff]

1) Все приведённые ситуации - крайне запущенные, явная недоработка амбулаторной службы. Если мы говорим, что перед беременностью женщина должна санировать каждый зуб в ротовой полости, то пускать её в беременность с подобными расстройствами без МРТ просто недопустимо [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям].

2) С 1-м триместром - уже разобрались.

3) В отношении РС - имелось в виду проведение курса гормонотерапии после родов, т.к. общеизвестно учащение обострений и утяжеление течения РС после родов.

4) Определение тактики при неразорвавшейся аневризме и вне беременности - очень сложное дело, а в беременность, ясно, ещё более сложное, но принципиально либо потребуется исключить потужной период (а это в современных условиях - кесарево сечение, про щипцы мало уже кто вспоминает), либо (при больших размерах, высоком АД и пр.) - да, на операционный стол, т.к с каждой неделей риск разрыва возрастает. При АВМ - аналогично: зависит от размеров, возможностей доступа, АД и пр. Если имеются подозрения на возможные разрывы в прошлом - ещё более весомый довод за операцию.
Иначе - что? - ждать разрыва? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям], когда в более худших условиях однозначно будет показана операция на мозге?

[Vlad34]

Сообщение от tambofff

3) В отношении РС - имелось в виду проведение курса гормонотерапии после родов, т.к. общеизвестно учащение обострений и утяжеление течения РС после родов.

Строго говоря, это не совсем так. Или совсем не так.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Women with multiple sclerosis should be reassured that pregnancy does not appear to be harmful overall and may even be beneficial.

[tambofff]

Скорее, не совсем так, чем совсем не так.

[Vlad34]

Так Вы прочтите, а там видно будет, совсем или не совсем.

[tambofff]

Да, я внимательно прочитал эти статьи, насколько мне позволяет мой английский.
В них чётко указывается на увеличение риска послеродового рецидива в ближайшие 3 месяца, хотя:
1) если это суммировать со значительным снижением риска за беременность, выходит, что за 12 месяцев (9+3) риск такой же, как и вне беременности;
2) вопрос с профилактическим лечением дискутируется, но в коротком курсе метилпреднизолона не видят опасности для ребёнка;
3) нет указаний на увеличение риска с 4 по 24 месяц после родов;
4) нет указаний на больший удельный вес послеродового периода (среди всех периодов жизни женщины) в дебюте РС.

Если что не так - поправьте [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям].


Несколько простых ссылок в ответ, на мой взгляд - заслуживающих внимания в этом вопросе:

1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

В общем да, только обострение в первые три месяца не вообще у всех, а только три признака четко коррелировали с частотой обострения. Число обострений в год до беременности, число обострений во время беременности и степень дефицита по шкале DSS. Согласитесь, это не совсем "общеизвестно учащение обострений и утяжеление течения РС после родов". И МРТ тут ничего нового не добавит. А метилпреднизолон показал только тренд к снижению частоты обострений. Слабовато исследование: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Поэтому в рекомендации не включено.
А вот по Вашим ссылкам. Первая и вторая - искренне не пойму зачем. Буклет для пациентов. А в третьей в принципе о том же.

[tambofff]

Ну-у..., вроде бы серьёзные организации пишут [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям].

Предлагаю продолжить обсуждение неврологической патологии у беременных, тем более что современных монографий по этой теме давно не встречал (в отличие от обсуждения соматической патологии при беременности).

Один из самых актуальных вопросов здесь - какой антиэпилептический препарат является препаратом выбора при беременности?
В большинстве источников указывают - карбамазепин, так как минимальна его тератогенность, но вот т-щ Горанский ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) отстаивает [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] точку зрения, что это - вальпроаты, так как:

1) реже встречаются и менее выражены побочные эффекты;
2) лучше совместимость с необходимыми в акушерстве препаратами (ГКС, эуфиллин, антибиотики, антикоагулянты и пр.);
3) значительно более широкий спектр видов подконтрольных припадков;
4) не дают снижения К-факторов свёртывания у новорождённого.

Что назначаете Вы?

[tambofff]

Некоторые ссылки:
1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вывод - только если припадки не купируются ничем иным, кроме как вальпроатами, то их приём в беременность продолжается.

Очевидно, что и недопустимы "эксперименты" прямо перед беременностью или в начальные сроки - т.е. если по тем/иным причинам женщина подходит к беременности с вальпроатом, то менять препарат уже нельзя.