Нужна консультация доктора М. Вайсмана

[IrinaSSS]

Пыталась разместить свои вопросы на дружественном сервере, но почему-то не получается зарегистрироваться, спрошу здесь..

Постараюсь на все вопросы ответить как можно более подробно, если что-то упущу – спрашивайте, отвечу:

1. Точная информация по диагнозу:

Из выписки – «Больная Р.Л.Я. находилась на лечении в отделении гинекологии ГКБ №50 с 23.01.2009 по 11.02.2009. Диагноз при поступлении: Опухоль брюшной полости. Диагноз при выписке: Рак яичника Т3NxMx. ИБС. Гипертоническая болезнь. Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота, больше слева, увеличение живота. Считает себя больной в течение 1,5 месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы.»

В начале декабря 2008 бабушка упала дома, было подозрение на перелом шейки бедра, который не подтвердился. В тот момент ее осматривал врач скорой, в том числе делал пальпацию живота и ничего подозрительного им обнаружено не было. Бабушка была госпитализирована, при поступлении в больницу при осмотре также ничего подозрительного обнаружено не было - в выписном эпикризе: «живот при пальпации мягкий, безболезненный, умеренно вздут». После выписки из больницы был вызван участковый терапевт (жалоб не было), вызывали для контроля давления, коррекции лекарств, т.к. бабушка жаловалась на рвоту после приема кавинтона, эналаприла. В тот момент она обратила внимание врача на образование в животе (до этого жалоб на боли не было и по ее словам образование появилось после падения). В середине января 2009 опухоль прощупывалась от лобка не доставая до уровня пупка, примерно 2 сантиметра. Т.к. накануне бабушка жаловалась на продолжительный запор, возникло подозрение на непроходимость кишечника, с этим диагнозом она и была госпитализирована. Диагноз, поставленный в больнице – выше. На данный момент (март 2009) – опухоль прощупывается от лобка и выше пупка примерно сантиметров на 10 (по словам врача скорой – «опухоль на 7-8 месяцев беременности»).

2. Все последние методы исследования (анализы, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ):
04.02.2009 – Кульдоцентез. Получена светлая жидкость (на цитологическое исследование). Аспират из брюшной полости: на фоне пролиферативного дегенеративного мезотелия встречаются комплексы подозрительные в отношении железистого рака.
09.02.2009 – Эр. 3,7 - Гем. 125 - Лейкоциты 6,1 - П 10 - С 7 1 – Л 1 2 – М 7 – СОЭ 38 мм\час (единицы изм не указаны)
09.02.2009 – анализ мочи – реакция кислая – у\в 1005 – белок нет – сахар отр – лейк 6-8 в п\з – эритр нет (единицы изм не указаны).
Биохим. анализ крови – О. белок – 87, мочевина – 7,5, билирубин – 18, глюкоза – 4,7, АлАт – 62, АсАт – 96, щелочная фосфатаза – 360, а-амилиза – 41 (единицы изм не указаны).
Прочие лабораторные исследования: мазок из влагалища – лейкоциты – 35-45 в п\зр, микрофлора умеренная, палочковая, дисплазия 2-3 степени.
Кровь на РПГА, ВИЧ – отриц., от 05.02.2009.
Лучевая диагностика – Rg-скопия органов грудной клетки – Легкие без убедительных очаговых и инфильтрационных изменений. Корни структурны. Легочный рисунок обогащен по типу склероза. Синусы свободны. Тень сердца незначительно расширена влево. Аорта уплотнена.
23.01.2009 – Rg-скопия органов брюшной полости – свободного газа и уровней жидкости не выявлено.
ЭДГС от 24.01.2009 – хронический гастрит.
ЭКГ: синусовый ритм, чсс – 80 в мин, ЭОС расположена вертикально. Признаки изменения внутрижелудочковой проводимости.
УЗИ брюшной полости: поджелудочная железа – не увеличена, печень – 13,8 см, однородная. Холедох – 5 мм. Желчный пузырь – 5,0#2,0 см, без включений, стенки 2 мм. Селезенка не увеличена, паренхима однородная.
УЗИ малого таза: в нижних отделах брюшной полости и в малом тазу определяется большое солидное образование с мелкими железистыми компонентами 230#250 мм, матка отдельно четко не визуализируется.
Консультации: терапевт – ИБС, артериальная гипертензия. НК1а.

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс:
Возраст – 83 года
Вес – около 50 кг
Сознание – спутанное, бывают галлюцинации, не всегда понимает где находится, не всегда узнает родных (до 16 марта сознание было ясным, даже не смотря на преклонный возраст, а 16 марта, без видимых причин, сознание просто отключилось, т.е. ложилась спасть абсолютно нормальной, проснулась не понимая где находится, видя галлюцинации и т.д.).
Физическая активность – до 16 марта себя обслуживала самостоятельно (туалет, гигиена, разогреть еду, поесть, вымыть посуду и т.п.), на сегодня не встает, сидеть может максимум 5 минут, дальше начинает жаловаться на боль в спине.
Сопутствующие заболевания – см. пункт 2.
Аллергические реакции – не было.
Давление, пульс – 150\90, чсс - 80 (измерение 17.03.2009 – 170\100, пульс 110 -после того как она 2-ое суток не спала вообще). Измерение от 31.03.2009 – 120\80, ЧСС – не знаю.

4. Где болит, куда отдает? Характер боли:
Болит живот и поясница. Характер боли выяснить не возможно, т.к. в настоящий момент находится в неадекватном состоянии, заметна боль по тому, как она от нее морщится и трет больные места. Раньше жаловалась на ноющую боль и чувство распирания.

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
Основные жалобы :
- трудно дышать, периодически одышка даже в положении лежа (Из-за асцита? Из-за роста опухоли?).
- болевой синдром (проблема в том, что из-за неадекватного состояния оценить его очень трудно – на вопрос «Что болит?», как правило, следует ответ: «Все болит» (причем она такой человек, что никогда не жалуется, т.е. если вообще сказала, что боль есть, значит болит уже нестерпимо). По наблюдению – если сидит, минут через 5 начинает тереть поясницу – появляется боль? В положении лежа почти постоянно гладит живот – тоже боль?).
- бессонница (может не спать по паре суток вообще) – по совету врача «Скорой помощи» даем на ночь Донормил (2 табл. – максим. доза согласно инструкции) одновременно с Валокордином (примерно треть флакона, т.е. гораздо больше дозы, рекомендованной инструкцией, по той же по рекомендации «Скорой»), по отдельности и в меньших дозах они не действуют вообще. Но ведь Валокордин в таких дозах постоянно давать нельзя? Да и Донормил, согласно инструкции, нельзя принимать дольше 5 дней.
- отеки – отекает периодически лицо (редко, но очень сильно, примерно 1-2 раза в месяц) и ноги (ступни, голени не отекают) - примерно 1-2 раза в неделю отмечаю отеки.

6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Даем Кеторол и Пенталгин Н, на сколько снимает боль сказать не могу из-за неадекватного состояния бабушки, по ее словам либо «Все хорошо», либо «Болит все». Если давать одновременно по таблетке Пенталгина и Кеторола – через полчаса после приема засыпает и может проспать весь день и ночь (т.е. так хорошо снимают боль, что они дают поспать?).

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Кеторол, Пенталгин Н, Донормил, Валокордин, Дюфалак (симптоматически) – эффект и дозировку описала выше.

Помогите, пожалуйста, с ответами на мои вопросы.

[vmark]

Здравствуйте Ирина!
Честно говоря, я так и не увидел ваших вопросов.
Если вопрос относится к причине одышки, то по данным исследования асцита я не вижу. Из-за опухоли одышка может быть, но может быть и центрального характера (поражение головного мозга).
Смысла в Валокордине я не вижу.
При бессоннице применяют снотворные препараты (ивадал или имован), но причину бессонницы тоже необходимо понять.
Пенталгин и кеторол нельзя применять более недели. Я бы назначил, для начала, кетонал по 50мг по часам 7-15-23 и посмотрел эффект.
Про запоры Вы ничего не пишите, а Дюфалак принимает Как часто бывает стул, приносящий облегчение?
Если живете в Москве, то позвоните мне (телефоны отправляю в личном сообщении).

[IrinaSSS]

Здравствуйте, Доктор Марк!
Спасибо большое за внимание к моей проблеме. С того момента, как я писала сообщение, мы обратились за помощью в хоспис, чтобы они подобрали обезболивание. Часть вопросов они сняли, но и новые постепенно появляются. Вопрос с одышкой и асцитом они сняли - до этого я думала, что такое большое и быстрое увеличение живота и одышка связаны именно с асцитом, но по словам врача хосписа асцита нет, это так быстро растет опухоль. Вопросы возникли по схеме обезболивания и снотворным, т.к. сейчас выходные, лечащего врача нет, спросить некого.
Рекомендации:
- дексаметозон - 8 мг в\м 8-14 по часам (сразу не узнала, а сейчас врача нет, спросить не могу - 8 мг - это на один укол или это суточная доза?);
- кетонал 100 мг в\м 8-20 по часам
- кордиамин по 15 кап. 3 раза в сутки
- фенозепам - 0.001 1 таб. на ночь (его пока не даем, т.к. он только по рецепту, а рецепт сможем получить только в понедельник. А также вопрос - в хосписе его давали, но она была после него в таком состоянии, что ни кого не узнавала, глаза практически не открывались, ну в общем "растение". Но на вопрос - "Что-нибудь болит" - могла прохрипеть "Ничего". А за 2-ое суток дома, когда его не даем, начала узнавать родственников, с большим трудом, но говорит, на вопросы, если может ответить, отвечает адекватно. Но периодически жалуется на боль, несмотря на уколы Кетонала. Вот я вся в сомнениях - стоит ли его давать? С одной стороны "растение", но без болей, а с другой - более или менее адекватное состояние, но с периодическими болями. И я так понимаю, что его давали еще и в качестве снотворного и если мы решим его не давать и заменить, по Вашей рекомендации ивадалом или имованом, то сможет ли участковый врач выписать на них рецепт (т.к. она выписывает только то, что есть в выписках от онкологов, ссылаясь на то, что онкологическим больным она не может самостоятельно выписывать никакие лекарства). И еще вопрос - как понять причины бессонницы?
Теперь ответы на Ваши вопросы:
- валокордин давали только в сочетании в донормилом, т.к. даже в максимальной дозе один он не действовал, а если давали одновременно с валокордином, то она практически сразу засыпала. Но теперь попробуем решить вопрос с нормальными снотворными.
- запоры возникали периодически, начитавшись форума, следила, что если стула не было больше 3-ех дней, тогда давали дюфалак, помогал всегда. Теперь проблема другая - очень жидкий стул и его недержание, т.е. подтекает постоянно. За 2 дня образовались язвочки вокруг ануса - при каждой смене памперса мажем бепантеном. Стоит что-то давать типа иммодиума?
Сообщение получила, в понедельник позвоню. Еще раз спасибо за помощь!

[IrinaSSS]

Бабушка сегодня умерла в 10.20.
Доктор Марк, еще раз спасибо большое за внимание к моей проблеме и помощь. Здоровья Вам и Вашим близким.

[vmark]

Соболезную...