#1
|
||||
|
||||
Доза Тироксина
Женщина 64 года, рост 154 см, вес 77 кг
Добрый день ,уважаемые доктора. 24.03.2017 года проведена тиреоидэктомия. Диагноз инкапсулированный папиллярный рак, прорастающий через собственную капсулу и капсулу щитовидной железы в прилежащую жировую клетчатку (р T3N0M0). Прошла лечение радиоактивным йодом в г. Обнинск. Введено 2,2 Гбк 60 мКи I-131.В апреле 2019 года прошла РЙ-диагностику, при сцинтиграфии всего тела очагов патологической фиксации РФП не получено , при УЗИ шеи выявлено наличие узлов размерами 11х6 мм по ходу сосудов шеи с 2 сторон. В результате динамического контроля выявилось следующее: УЗИ от 31.10. 2019.При обследовании шейных лимфатических узлов: лоцируется три, расположение: с обеих сторон, вдоль m.sternocleidomastoideus по заднему краю,№1, №2 размеры 10*3мм; 8*4 мм форма овоидная, контуры ровные, чёткие с отчётливым ограничением от окружающих тканей, эхоструктура однородная, эхогенность низкая диффузно, васкуляризация: регистрируется только обводной кровоток. Заключение: эхографические признаки увеличения лимфатических узлов вдоль m.sternocleidomastoideus справа, в подчелюстной области слева. УЗИ от 19.03.2020 Лимфатические узлы: шейные не увеличены расположение с обеих сторон, в подчелюстной области (узел №3) вдоль m.sternocleidomastoideus (узлы№1,№2) размеры справа 10*3мм; 8*2 мм; слева 10*5 мм, (узел №3), форма овоидная , контуры ровные, чёткие с неотчётливым ограничением от окружающих тканей, смещается при компрессии датчиком, эхоструктура однородная, с сохранением дифференцировки слоев. эхогенность низкая в периферической области , васкуляризация: регистрируется васкуляризация сосудистой ножки. Заключение: увеличения лимфатических узлов не выявлено. УЗИ от 28.07.2020 Лимфатические узлы: шейные: лоцируется два, расположение с обеих сторон , в подчелюстной области, размеры справа 16*6 мм, слева 10*5 мм, форма овоидная , контуры ровные, чёткие с отчётливым ограничением от окружающих тканей, эхоструктура однородная, эхогенность низкая в периферической области, васкуляризация: регистрируется васкуляризация сосудистой ножки. После РЙ-диагностики с 19.04.2019 года по 30.09.2020 года принимала супрессивную дозу тироксина 125/150 мкг. С 01.10.2020 года принимаю тироксин в дозе 125 мкг. 25.11.2020 сдала кровь на гормоны щитовидной железы, кальций и фосфор и общий анализ крови. Результаты анализа следующие: Кальций общий -2,07 ммоль/л ( норма 2,2-2,55); Фосфор неорганический 1,53 Пмоль/л (норма 0,74-1,52); Т4свободный- 17,40 ( норма 9,00-19,05); ТТГ- 0,348мЕд/л (норма 0,4-4,0) Проблемы с кальцием начались на 3 день после операции (кальций был 1,67) . С 27.03.2017 по 13.05.2019 я принимала по 500 мкг кальция Никомед 2 раза в день и капли Дегидротахестерол 10 капель в день, после результатов анализа 13.05.2019 показатель кальция стал 2,46 ммоль/л, прием данного препарата я прекратила до 20.08.2020 ( так как результаты контроля за ним были следующие 07.08.2019 - 2,2; 16.11.2019- 2,13; 20.02.2020- 2,20; 15.05.2020 - 2,10; 20.08.2020 -1,98). С 21.08.2020 по 31.10.2020 по назначению эндокринолога принимала по 500мкг 2 раза в день Кальций Д3 компливит. По результатам сданных анализов опять оказался недостаток этого микроэлемента. В настоящее время беспокоит слабость, периодические покалывания в руках и нижних конечностях, икроножные судороги и мышечные боли, сухость кожи, периодически появляется зуд тела и ног, усталость, сонливость особенно в дневное время, ухудшение памяти, озноб сменяющийся жаром в ночное время , потливость, перепады давления ( диастолическое давление держится даже при нормальном либо низком систолическом более 90), тахикардия , чем ниже давление тем выше пульс . По ОАК гемоглобин -12,3 г/дл (норма 11,7-16); эритроциты -4,32 млн/мкл (норма 3,80-5,30); тромбоциты -230 тыс/мкл (норма150-400) ; лейкоциты 6,52 тыс/мкл (норма 4,50-11,0) СОЭ (по Вестергену) -35мм/ч ( норма менее 30). Меня очень беспокоит результат анализа СОЭ, так как предыдущий результат был : 20.02.2020 15 мм/ч, 19.08.2020-18 мм/ч. Уважаемые доктора , прошу Вас проконсультировать по вопросам: 1. Адекватна ли доза тироксина по результатам моих анализов? Если не адекватна, то в какой дозировке мне его принимать? 2. Прошу оказать помощь в подборе препаратов кальция. 3. Не являются ли подчелюстные лимфоузлы виновниками роста СОЭ?Есть ли необходимость их пунктирования, либо контроля УЗИ за ними ? |
#2
|
||||
|
||||
1.А какой Тиреоглобулин - то? На подавлении/ на отмене
2. Если есть гипопаратиреоз, то некому превращать D3 в активные формы, следовательно, усвоение кальция страдает, отсюда самое важное- активные фурмы витамина D- этальфа или альфаD3 тэва в дозе 0,5-1 мкг и побольше кальция в пище 3- тезис непонятен
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
||||
|
||||
Добрый вечер, Галина Афанасьевна. Спасибо за ответ.
1.Лабораторно уровень онкомаркеров на отмене: ТГ <0.2 нг/мл (норма 0,73-84); АТ к ТГ<20 (норма <40МЕ/мл); ТТГ -100 мкМЕ/мл (норма (0,4-4). 3.В результате ОАК показатель СОЭ выше референсного значения 35 мм/ч норма меньше 30 ( в течение последних 3 лет перед операцией по удалению щитовидной железы СОЭ было в таких же размерах), поэтому я волнуюсь нет ли в лимфоузлах метастаз? |
#4
|
||||
|
||||
1. то есть Вы по сути здоровы по основному заболеванию - нет биохимических признаков рецидива или продолженного роста
2. если нет накопления и нет ТГ - почему должен быть метастаз? Разве людям при рождении дают талон только на одну болезнь? Для ускоренья СОЭ много есть причин
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
||||
|
||||
Женщина 65, рост 154 см, вес 79 кг.
Добрый день, уважаемые доктора. В марте 2017 года прооперирована по по поводу папиллярного рака щитовидной железы (тиреоидэктомия , рТ3N0M0) в ноябре получила лечение радиоактивным йодом ( рТ3N0M0) 3 стадия 3 клиническая группа. . В 2019 году прошла РЙ-диагностику. В результате её очагов патологической фиксации РФП не выявлено . Наблюдаюсь у онколога и эндокринолога по месту жительства. В течение послеоперационного периода прохожу УЗИ шеи, рентген органов грудной клетки 1 раз в год, контролирую уровень онкомаркеров и гормонов щитовидной железы периода. Патологических изменений не выявлено, анализы на гормоны щитовидной железы и онкомаркеры в пределах нормы. В июле 2021 года появились сильные боли в грудном отделе позвоночника. Прошла магнитно-резонансную томографию с контрастом. По заключению выявлено : МР картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Секвестированная грыжа диска Th/L1. Лечащий врач назначил элетрофорез с карипазимом. В связи с этим у меня возник вопрос о возможности применения данной процедуры. |
#6
|
||||
|
||||
У меня бы возник вопрос, нет ли остеопороза и остеопоротических компрессионных переломов, рентгенография грудного и поясничного отдела позаоночника, денситометрия. Что с молочной железой? Прцедура не противопоказана , но вероятность диагностической неточности есть
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
||||
|
||||
Благодарю за ответ. Рентгенографию грудного и поясничного отдела позвоночника , денситометрию обязательно сделаю. С молочной железой все в порядке.
|
#8
|
||||
|
||||
Женщина 66 лет. Рост 154см. Вес 79кг.
Здравствуйте, уважаемые доктора. 24.03.2017 Тиреоидэктомия. Диагноз инкапсулированный папиллярный рак, прорастающий через собственную капсулу и капсулу щитовидной железы в прилежащую жировую клетчатку. Периневральная инвазия, инвазия в кровеносные сосуды T3N0M0. РЙТ в Обнинске. Накопление РФП: в проекции ложа щитовидной железы (больше справа ) и верхней/3 шеи - очаг накопления РФП общим счетом 15% от СВТ. Очагов патологической фиксации РФП не получено. 19/04-2019 радиойоддиагностика. При сцинтиграфии с I-131 на фоне физиологического распределения препарата очагов патологической фиксации РФП в проекции шеи, легких, костей скелета не получено. Ежегодно прохожу необходимую УЗИ-диагностику,анализы крови .Патологии не выявлено. В июле 2021 года появились сильные боли в грудном и поясничном отделе позвоночника. 16.08.2021 прошла МРТ с контрастированием препаратом «Магневист» , по заключению врача- рентгенолога: Секвестрированная грыжа Th12/L1 Секвестр 1,2х0,8х0,8 см смещен краниально вдоль правого латерального кармана до 2 см. Рекомендована консультация нейрохирурга. Из-за отсутствия нейрохирурга в штате, обратилась к неврологу, который назначил необходимое лечение ,но эффекта не не получилось. Из-за ковида к нейрохирургу обратилась в мае 2022 года. Получила следующий анамнез заболевания: МР признаки новообразования на уровне тела Тh12 (более соответствует невриноме правого Th12),трабекулярный отек в сегменте L1-L2,резкое снижение высоты диска в этом сегменте. Рекомендовано: хирургическое лечение, повторить МР исследование грудного отдела. 13.06.2022 прошла обследование с контрастным препаратом «Прохэнс».Результат следующий: Дорзальное пролабирование диска Th12/L1,размером 0,3 см, распространяющееся в обе стороны. Секвестра на данном уровне в сравнении с предыдущим МР не определяется. До сих пор сохранилась тупая боль в низу спины отдающая в таз, которая усиливается при движениях и физической нагрузке, тянущие боли в спине ниже лопаток, слабость в ногах, невыносимая усталость, проблемы с памятью, нестабильность артериального давления, без каких либо причин возникает тахикардия, потливость, дневная сонливость , выпадение волос, головные боли, сухость и бледность кожных покров. В августе 2022 после 3 недельной отмены л-тироксина сдала анализы в лаборатории Инвитро. Результаты следующие: Общий анализ крови 23.08.2022 Гематокрит 38,9% норма 35-47 Гемоглобин 12,7 г/дл норма 11,7 -16,1 Эритроциты 4,60 млн /мкл норма 3,8-5,2 Тромбоциты 253 тыс/мкл норма 150-400 Лейкоциты 4,80 млн/мкл норма 4,5-11 Нейтрофилы 41,5% норма 48-78 Лимфоциты 47,3% норма 19,37 СОЭ 35 норма <30 Биохимический анализ крови: Альбумин 47 г/л норма 35-52 глюкоза 5,6 ммоль норма 4,1-6,0 Общий белок 82г/л норма 62-81 фосфатаза щелочная 75 ед/л норма 40-150 Кальций общий 2,33 ммоль/л норма 2,20-2,55 железо 14,62мкмоль/л норма 9,0-30,4 Ферритин 17 мкг/л норма 10-120 ТТГ (на отмене) 49,03мЕд/л норма 0,4-4,0 АТ-ТГ <3 МЕ/мл норма <4,11 ТГ (на отмене Тироксина) <1нг/мл норма<55 В настоящее время принимаю следующие лекарственные препараты Л-тироксин -125 мкг. ежедневно. Альфа Д3 -1мкг, 30 капель Аквадетрим в неделю ( то есть 5дн по 4 капли+2 дня по 5 капель) Уважаемые доктора, прокомментируйте пожалуйста результаты анализов. -Прошло 5 лет после операции поэтому возникает вопрос: можно ли уменьшить принимаемую дозу тироксина? Какого целевого уровня ТТГ придерживаться? -Информативны ли результаты МР исследования позвоночника с указанными выше контрастными препаратами, читая форум Тиронет правильно ли я поняла ,что лучшее обследование в моем случае сцинтиграфия с РФП? -Витамин Д3 эндокринолог назначил в мае так как по результатам анализа от 19.05.2022 кальций общий был -2,06 ммоль/л (альбумин 48 , кальций в пересчете на альбумин 1,94).Так как в настоящее время уровень кальция в пересчете на альбумин составляет 2,19 ммоль/л нужно ли принимать Аквадетрим(принимала 4 месяца , если принимать то в какой дозе, как часто контролировать витамин Д3? |
#9
|
||||
|
||||
У Вас полная биохимическая ремиссия по раку щитовидной железы, и целевой уровень ТТГ в диапазоне 0,5-1,5
Нам мешает только не зна6ие ситуации с имиджевой ремиссией - разумеется, будь проведена сцинтиграфия на фоне отмены, было бы умнее Кстати, зачем такая куча ненужных анализов на отмене? Нужны ТТГ , ТГ и АТТГ - зачем остальное? Вместе с тем биохимическая ремиссия даёт надежду и на имиджевую ремиссию При чем здесь акваметрия и зачем контролироватьD3? Да и как Вы это физически сделаете? Денситометрия невозможна ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#10
|
||||
|
||||
Добрый день, Галина Афанасьевна. Огромное спасибо за быстрый ответ. О сцинтиграфии на фоне отмены тироксина мне пришло в голову только после последней томографии. Так как проживаю в отдаленном районном центре Костромской области получить профессиональную консультацию большая проблема, вот поэтому и проходила МРТ-обследование. Галина Афанасьевна, мне очень важно знать Ваше мнение есть ли необходимость в прохождении сцинтиграфии в ближайшее время , или это пока на определенный период времени можно отложить?
Подскажите ,пожалуйста в какой дозе я сейчас должна принимать Тироксин, либо как ее рассчитать самостоятельно. А кучу анализов я сдала по рекомендации эндокринолога( альбумин, кальций и глюкозу) как она написала в рекомендациях- для самоконтроля. Денситометрию я обязательно пройду, я помню ,что Вы прошлый год о ней писали .Все дело в том, что для того ее пройти нужно ехать в Кострому ,а это 400км. |
#11
|
||||
|
||||
Исследования « самоеонтроля» ну никак и не малейшего отношения к тесту с отменой не имеют. Если исходить из Впшего ТГ и думать о ремиссии- целевой ТТГ 0,5-1,0 , то есть надо уменьшить на 50 мкг в неделю тироксин
__________________
Г.А. Мельниченко |