Анестезиология и интенсивная терапия – это одна специальность или две?

[Gilarov]

Уважаемый Валерий!
А хорошо зафиксированный пациент в анестезии и вовсе не нуждается. Тиопентала вполне достаточно, но он не самый хороший, диприван лучше, но дорогой, гад. А вот на вспомогательную ИВЛ такую бабушку уж точно не надо переводить. Это, кстати, показывает разницу в подходах - чуть что - на ИВЛ - это анестезиологи. У наших больных -ИВЛ это крайняя мера. И с Евгением Ивановичем я абсолютно согласен, интубируем мы относительно редко. Кроме того, экстренная интубация через спинку кровати сильно отличается от плановой на операционном столе.

[Valeriy]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Валерий!
А хорошо зафиксированный пациент в анестезии и вовсе не нуждается. Тиопентала вполне достаточно, но он не самый хороший, диприван лучше, но дорогой, гад. А вот на вспомогательную ИВЛ такую бабушку уж точно не надо переводить. Это, кстати, показывает разницу в подходах - чуть что - на ИВЛ - это анестезиологи. У наших больных -ИВЛ это крайняя мера. И с Евгением Ивановичем я абсолютно согласен, интубируем мы относительно редко. Кроме того, экстренная интубация через спинку кровати сильно отличается от плановой на операционном столе.

Уважаемый Михаил Юрьевич! Всегда с удовольствием читаю Ваши сообщения. Рекламирую нашему молодому кардиореаниматологу. Он уже приобрел компьютер, буду давить дальше, пусть подключается к сети и общается с умными людьми.
Пропофола у нас в районе вообще нет - дорого. Кстати, дыхание угнетает круче тиопентала.
Тиопентала, согласен, достаточно, и хватило бы 75 - 200 мг - до засыпания плюс еще мг 25.
Насчет вспомогательной ИВЛ. Не то чтобы с самого начала анестезии, но, если я ввожу в наркоз пожилого пациента, да еще с серьезными проблемами со здоровьем, да еще тиопенталом, у меня все под рукой для нескольких вдохов маской, желательно с кислородом. (Если не апноэ, то гиповентиляция будет - 100%. Я ж не интубировать ее предлагаю.) Не крайняя мера, а обычное дело. А если молодой здоровый пациент, но тиопентал с фентанилом, рядом обязательно находится как минимум мешок Амбу.
А спинки кроватей у Вас в отделении не снимаются, уважаемый Михаил Юрьевич? Мы у тяжелых больных заранее снимаем, чтобы в суете не заклинило.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Gilarov

Я не согласен. Да, у меня сертификат анестезиолога - "левый", но это потому, что он мне не нужен. Из всей анестезиологии мне нужна интубация, пункция центральных вен и владение моей аппаратурой. А вот кардиология мне нужна. То что анестезиолог должен знать и то, что он реально знает - это две большие разницы. Наши анестезиологи в ЭКГ -то не все понимают и стимулятор сами поставить не могут, зовут нас. И в этом ничего особо ужасного. Отделения интенсивной кардиологии созданы не зря и работать в них должны кардиологи, а не анестезиологи.

Позвольте и мне с Вами не согласиться, уважаемый доктор Гиляров! Не в сертификате дело, Ваш сертификат - это плюс Вам, подчеркивает Ваше стремление к самообразованию! И в этом я только "за" (я тоже хочу постигнуть трансэзофагеальную ЭхоКГ)! А что касается остального, то как показывает практика: интубация, пункция и аппаратура - это еще не все... Да и этим кардиологи владеют плохо (примеров тому из повседневной практики масса), к тому же аппаратура не кардиологическая, а анестезиологическая... Каждый должен заниматься своим делом! И как раз за месяц усовершенствования анестезиолог сможет разобраться в тонкостях ЭКГ, трансэзофагеальной ЭхоКГ и т.д.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Straus

У нас бытует мнение, что из терапевтов получаются «плохие» анестезиологи, а из хирургов «хорошие».

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Valeriy

Кстати, 5 минут назад по ссылке с Солвея([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) обнаружил:
Synchronised external direct current cardioversion is a safe procedure with success rates of 70-90%.22 It is used acutely in patients who are haemodynamically compromised or electively as an alternative to pharmacological cardioversion. Electrical cardioversion for atrial fibrillation is usually done under general anaesthesia but has more recently been done under conscious sedation. The current recommendation is to start at 200 J, increasing to 360 J if necessary.7 If this is unsuccessful, adjunctive antiarrhythmic treatment with class III agents such as dofetilide, sotalol, and amiodarone can help to restore sinus rhythm.
Спасибо уважаемому Вадиму Валерьевичу.
Глубокая анестезия не нужна. Она опасней самой процедуры.

Информативно и если позволите небольшой комментарий. Прежде всего, необходимо определиться гемодинамически значимое мерцание или нет. Затем посмотреть уровень калия (очень часто мерцание происходит на фоне гипокалемии), отсюда и напрашиваются первые мероприятия. Затем, кардиоверсия: по данным литературы электрическая более эффективна, но можно и медикаментозно (предпочтительно класс III: амиодарон, соталол) в дозах превышающих рекомендованные (900-1200 мг по данным исследователей из Инсбрукской Университетской клиники). Кстати, инфузия антиаритмиков III класса показана после успешной электрической кардиоверсии для "удержания" ритма. Плюс седация и обезболевание обязательны (потому что больно, а ноцицептивная реакция ни больному, ни нам не нужна), плюс все необходимое для проведения СЛР. И конечно, абсолютно согласен с Валерием - инсуфляция кислорода - процедура далеко не лишняя... (попытка увеличить доставку кислорода).

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Straus

Кстати есть вопрос ко всем: используете ли Вы ларингеальные маски и какое впечатление?

Это кстати - интересная тема, поэтому прошу Вас создайте отдельную тему! Нам небезынтересно Ваше мнение.

[Alexei]

А я вот помню, что пароксизмы купируются самостоятельно чуть ли не 70% случаев. Т.е. не понятно нужно ли его лечить и от чего он прошел... Кстати, помнится, что кордарод нужно вводить достаточно быстро для купирования. Уж простите, что отвлекся..

[Valeriy]

А я вот помню, что пароксизмы купируются самостоятельно чуть ли не 70% случаев. Т.е. не понятно нужно ли его лечить и от чего он прошел... Кстати, помнится, что кордарон нужно вводить достаточно быстро для купирования. Уж простите, что отвлекся..

Раз уж отвлеклись на побочную тему. В моем посте речь шла о гемодинамически нестабильном пациенте, чье угрожающее состояние было связано именно с пароксизмом фибрилляции предсердий на фоне инфаркта, и об особенностях анестезии в такой ситуации.
Что касается вообще кардиоверсии, то, поддежуривая в кардиоБИТе, я, в отличие от тамошних специалистов, свежую (менее суток) мерцалку не трогал (по крайней мере, до наступления темноты ): уредить ЧСС, глядишь, сама "конвертируется".
А старую или с неизвестной продолжительностью - тем более.
Кордарон в/в - личных наблюдений немного, купировалось или в конце медленной инфузии 300 - 450 мг, или в течение 2-х часов после. (Это я лет 10 назад был любитель антиаритмической терапии )
В том обзоре из BMJ все сказано, кратко и емко.

[Valeriy]

Насчет ларингеальной маски. Мне в анестезиологии очень хотелось бы ее использовать, но нет возможности, как в старой комедии. А Вам, уважаемый Евгений Иванович, приходилось применять? В неотложной кардиологии? Вот уж не думал.

[Straus]

Сообщение от Dr. Makhotin

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

Слухаю, товарищ лейтенант!!!

Что касается, мерцания, то очень много было в дискуссиях на Сольвее, что ни скажи, будет дубль. Поэтому коротко: мерцание само по себе весьма редко является самостоятельной причиной обвала гемодинамики. Скорее всего один из двух вариантов:
1. тяжелое основное заболевание, МА - лишь одно из его проявлений. Устранение мало что меняет.
2. "Полечили", т.е. результат антиаритмичской вакханалии.

[reopoliglucin]

Сообщение от Dr. Makhotin

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

Т.е. получившемся из херургов и терапевтов - спрятаца и молчать (а лучще съесть сертификаты)???

[Alon]

Сообщение от Dr. Makhotin

Должен напомнить - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и тем более РЕАНИМАТОЛОГИЯ (как МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ) - СОВЕРШЕННО САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ!!! МЫ не получаемся ни из хирургов, ни из терапевтов! Это отдельное призвание в медицинской жизни!
И прошу Вас этот вопрос больше не поднимать!

Несколько личных впечатлений.
В своей прошлой жизни я работал и анестезиологом и реаниматологом, и довольно долго.
Вспоминая этот важный период моей жизни, должен заметить, что примерно половина моих коллег ( а работал я в клинике с примерно 200 хирургическими койкам, 18 реанимационными койками и санитарной авиацией) изначально были хирургами, но ,так сказать, "хирургами со стетоскопом". Эта не свойственная большинству хирургов особенность и привела их в головную часть операционного стола и в отделение реанимации.
В те времена отделения реанимации были практически закрытыми и творилось там внутри, мягко говоря, разное, а анестезиолог и тогда работал на виду. Поэтому начинали обычно анестезиологи-реаниматологи с отделения реанимации и только потом выпускались "на публику". Анестезиологическое пособие требует меньшей эрудированности и,вероятно, является частным случаем интенсивной терапии, но ошибаться анестезиологу нельзя.
Здесь ситуации другая - ошибаться никому нельзя, поэтому путь в реанимацию зачастую лежит через анестезиологию, хотя это и не обязательно.
И еще одна важная особенность. В Союзе это все были уважаемые люди, умные ребята (по крайней мере на общем фоне).Говорили они и тогда коротко, командным голосом. И вопросы так же просили больше не поднимать. А здесь много умных ребят. При этом умные ребята, как правило, хотят сами зарабатывать деньги в своих клиниках, а не помогать другим врачам. Анестезиолог нанимется хирургом, как операционная сестра и пр., он - помощник хирурга, ну и т.д. Плюс проф. вредность. Отсюда большой спрос на иностранных рабочих в этой специальности. Хотя зарабатывают они в целом, скажем в Штатах, хорошо. Но для этого надо долго учиться и успешно сдать разные экзамены, потому что опять же - важен общий фон.
А день анестезиолога я и сейчас иногда праздную, если есть с кем - разбросало нас сильно.

[alex_md]

Коллеги, вот решил тоже поделиться своими соображениями на предложенную тему. Мне качется, что освоить кардиологию анестезиологу очень сложно. Это как минимум 2-3 года обучения, не включая инвазивные процедуры, которые в кардиореанимации сплошь и рядом (балоны, перикардиоцентезы под эхо, пейсмейкеры, катетеризация сердца, ангиография). Научиться за один месяц читать ЭХО наверное можно, но только на уровне доктора приемного покоя (сердце бьется, жидкости в перикарде нет). Для нормальной интерпретации эхо нужно как минимум пройти формальный курс и посмотреть по разным оценкам 2000-5000 исследований под контролем кардиолога (30-50 в день 3-6 мес). Интенсивная терапия далеко не ограничивается умением воткнуть вену, поставить трубу и повесить мешки с водой. Главное - предвидеть и предупреждать возможные осложнения, что подразумевает владение оргомным объемом медицинской информации, требующей ежедневного обновления. Даже такой частый синдром как гипонатриемия вызывает у многих анестезиологов и тем более хирургов большие затруднения при лечении (по результатам консультирования в хирургическом ICU, в котором ротируются анестезиологи). МОе личное мнение - каждый должен заниматься своим делом. Врач лечить, хирург оперировать, а анестезиолог давать наркоз, хотя безусловно есть и исключения. Некоторые анестезиологи за 3 года резидентуры не успевают полностью забыть медицину, которой их пытались научить на интернатуре (хотя некоторые из них делают хирургическую интернатуру).

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Valeriy

...уредить ЧСС, глядишь, сама "конвертируется".
А старую или с неизвестной продолжительностью - тем более.

А урежали ЧСС каким препаратом? Бета-блокаторами?

А давность пароксизма находится в прямой корреляции с эффективностью восстановления синусового ритма.

А насчет самостоятельного восстановления синусового ритма - часто это зависит от уровня калия (действительно поднимаешь уровень калия восстанавливается синусовый ритм).

[Dr. Makhotin]

Сообщение от reopoliglucin

Т.е. получившемся из херургов и терапевтов - спрятаца и молчать (а лучще съесть сертификаты)???

Реплика, даже не лично reopoliglucinу, а всем кого ненароком обидел...
Анестезиология-реаниматология - молодая, но самостоятельная специальность. Профессиональная подготовка в этой области ведется отдельно сразу после ВУЗа, и нет нужды переквалифицироваться из хирургов, терапевтов, неврологов - как это было принято раньше. Поверьте мне объем знаний в анестезиологии-реаниматологии ничуть не меньше, чем в какой-либо другой специальности. И потому, если Вы считаете, что кардиология требует дополнительных 2-3 лет обучения, то и освоение анестезиологии потребует столько же времени.
Ну а если Вы хирург, терапевт, невролог, кардиолог, которому наша специальность стала ближе, то добро пожаловать в цех анестезиологов-реаниматологов, несколько лет упорного труда сделают из Вас высококлассных специалистов в этой области.