Шунтирование??? ИБС, протяженный стеноз 85%, СД1 и образцовый образ жизни

[Chitatelnizza]

Здравствуйте уважаемые доктора!

Супругу 49 лет, и последние 20 из них (свидетельствую) он вел исключительно образцовый образ жизни: мы ограничиваем употребление насыщенных жиров, следим за грамотным питанием (рыба, свежие овощи, гречневая каша...), ведем умеренно активный образ жизни (подтягивания, отжимания, бассейн, велосипед, пешие прогулки), в семье никто не курит, из спиртных напитков предпочитаем красное сухое вино (раз в 2 недели)...
Важный нюанс: сахарный диабет 1 типа с 17 лет, в настоящее время в значительной степени компенсированный.
Работа связана со стрессами, и вообще вся родительская семья невротизирована.

Семейный анамнез, без сомнения, отягощен, у свекрови порок сердца с детства, было 2 инфаркта в возрасте 65 лет; у свекра недавно был обнаружен большой тромб в вене нижней конечности и удалена вена, однако мы живем раздельно.

Предыстория
Четыре года назад я решила, что пора мужу проверить состояние сердца и сосудов, сделав липидный спектр, он отправился на обследование в частную кардиоклинику, где провел 3-4 часа: кардиограмма, стресс-эхо и еще не помню что почти на 10 т.р. и диагноз: здоров.

Однако недавно (около 1-1,5 мес) стал жаловаться на боли за грудиной, особенно при быстрой ходьбе. Я направила его в ту же клинику, врач сделал кардиограмму, сказал сдать липидный спектр и прицепил кардиомонитор (диагноз: нестабильная стенокардия, ИБС), когда врач стал расшифровывать его, сразу же стал названивать с требованием как можно быстрее приехать.
И вот муж в клинике и уже согласился на коронарографию.

Объективные показатели следующие.

Коронарография
Доступ трансфеморальный справа. Интрадьюсер 6F.
Тип коронарного кровоснабжения : левый.

Левая коронарная артерия:
Главный ствол: без гемодинамически значимого поражения.
Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА): протяженный стеноз проксимальной и средней третей до 85% (тип 1.1.1. по Medina),
Диагональная ветвь: стеноз устья и проксимальной трети до 80%,
Огибающая ветвь: без гемодинамически значимого поражения.
Ветвь тупого края: стноз устья и проксимальной трети до 50%
Правая коронарная артерия: короткая, без гемодинамически значимого поражения.

Липидный спектр и др. анализы
Триглицериды 0,81 ммоль/л (реф. зн. 0,65-3,70)
Холестерин 4,07 / реф. зн. 4,09-7,15
Холестерин-ЛПВП 1,71 / реф. зн. 0,78-1,66
Холестерин ЛПНП
(по Фридвальду) 1,99 / реф. зн. 2,51-5,23
Коэф. атерогенности 1,4 / реф. зн. 2,0 - 3,0

Протромбин (по Квику) 88 % / реф. зн. 78-142
МНО 1,08
Фибриноген 2,3 г/л / реф. зн. 2,0-4,0

Гликированный
гемоглобин 6,1 %

Выводы докторов, производивших исследования: шунтирование. Стентирование либо невозможно, либо крайне проблематично и надолговечно, т. к. в одной из проблемных коронарных артерий им видится протяженная бляшка, в устье просвет артерии 1,15-1,2 мм, если стент, то бифуркационный, а нужного (?) еще не изобрели, и вообще - диабет, говорят они с понимающим видом, - риск дестентирования.

У меня два вопроса:
1. Если шунтирование, то как (с ИК или на работающем сердце / минишунтирование сбоку или с вскрытием гудной клетки / биоазлагаемыми шунтами Abbott или ауто- , т.е. грудинными артериями / здесь, или одноначно в Германии etc.?

2. Может ли быть так, что суженные сосуды - врожденная особенность? Я недаром писала про исследование четырехлетней давности, не думаю, что такие показатели могли бы быть достигнуты за столь короткое время... Что делают с врожденными суженными коронарными сосудами в принципе и есть ли способы диагностически уточнить это? Смущает также заявление кардиолога о том, что в ПМЖА протяженная бляшка... с чего? Взгляните, ЛПНП и ЛПВП говорят о том, что не с чего ей формироваться!

3. Почему это вообще возникло, учитывая образцовый образ жизни / питания / нагрузок. Рост 182, вес 76 кг?

Только не пишите, пожалуйста, про диабет. Инсулины хорошие, а гипогликемии нейтрализуются только декстрозой! Обидно, что рекомендации про здоровый образ жизни - болтовня безответственная!

Благодарю всех откликнувшихся! Любое профессиональное мнение и человеческое отношение бесценно!

[Susanin]

Сообщение от Chitatelnizza

1. Если шунтирование, то как (с ИК или на работающем сердце / минишунтирование сбоку или с вскрытием гудной клетки / биоазлагаемыми шунтами Abbott или ауто- , т.е. грудинными артериями / здесь, или одноначно в Германии etc.?

2. Почему это вообще возникло, учитывая образцовый образ жизни / питания / нагрузок. Рост 182, вес 76 кг?

Только не пишите, пожалуйста, про диабет. Инсулины хорошие, а гипогликемии нейтрализуются только декстрозой? Обидно, что рекомендации про здоровый образ жизни - ложь!

1. Для того, чтобы ответить на этот вопрос нужно увидеть снимки коронарографии. Если у вас есть диск, то можете выложить его на файлообменник, наверняка несколько консультантов найдут время посмотреть диск и высказать своё мнение. И под биоразлагаемыми вы, скорее всего, имеете ввиду таки стенты, а не шунты.
2. Поймите, пожалуйста, правильно, мы почти никогда не можем дать 100% гарантию, мы почти всегда работаем с вероятностями. Факторы риска повышают вероятность, а профилактические мероприятия (в случае Вашего мужа это и контроль сахаров, и спорт, и диета, и все остальное) - понижают, но никогда не сводят на ноль. Врядли это Вас или его утешит, но без здорового образа жизни он бы с высокой вероятностью довёл своё сердце до такого или ещё худшего состояния гораздо раньше.


Вы потом немного отредактировали и добавили вопрос про врожденное сужение сосуда - нет.

[ALMISz]

Сообщение от Chitatelnizza

2. Может ли быть так, что суженные сосуды - врожденная особенность? Я недаром писала про исследование четырехлетней давности, не думаю, что такие показатели могли бы быть достигнуты за столь короткое время... Что делают с врожденными суженными коронарными сосудами в принципе и есть ли способы диагностически уточнить это? Смущает также заявление кардиолога о том, что в ПМЖА протяженная бляшка... с чего? Взгляните, ЛПНП и ЛПВП говорят о том, что не с чего ей формироваться!

При исходно интактных коронарных сосудах, вполне могут далее сформироваться значимые, в т.ч. требующие стентирования, бляшки через 6-8 месяцев (это я про пациентов, у которых было несколько коронарографий, т.е. динамика роста доказана).
Получал ли пациент ранее статины?
И что такое "диабет, в значительной степени компенсированный" ??
Вид врожденной аномалии сосудов от вида бляшки отличается при КАГ.
Уровень липидов в крови не вполне коррелирует с местным атеросклерозом. По крайней мере - целевой уровень липидов еще не гарантия от формирования бляшек, тогда как нецелевой - сильно повышает риск их возникновения.
Вы пытаетесь агрессивно спорить с... природой что ли?
Дескать "не с чего, значит и нет".

Это непродуктивная тактика.

Здесь требуется реваскуляризация - какая - обсуждаемо.
После того как выложите картинки КАГ.
Задача выбрать правильный объем вмешательства и правильный объем пожизненной медикаментозной терапии.

[Chitatelnizza]

Здравствуйте! И прежде всего спасибо за ответ!
Уточните, пожалуйста, как здесь выкладываются файлы, я бы отправила коронарографию.
Анна

[Chitatelnizza]

Здравствуйте, Алексей Михайлович!
Пациент не только статины не получал, но и не получал никакого лечения, т. к. для этого не было никаких оснований (я писала про исследование 4-летней давности, которое он прошел просто так, потому что у всех ровесников что-то было, а его подозрительно ничего не беспокоило).
Насчет диабета ответ такой: я не представляю диабетика, который делает уколы по часам и ходит с сахаром 5,0, в реальной жизни диапазон сахаров колеблется от 3,5 до 8,5 (см гликированный гемоглобин), если вдруг больше - короткий инсулин, если меньше 3 - декстроза. Это все делается очень оперативно, что и позволяет работать, зарабатывать и вообще жить полноценной жизнью.
Разумеется, без диабета было бы веселее, но сейчас вопрос в другом: не страшно принимать лекарства пожизненно, страшно детям потерять папу, и все равно - от диабета, инфаркта, на операционном столе или вследствие осложнений восстановительного периода... На многие вопросы, я бы сказала - вызовы - мы уже ответили: можно жить полной жизнью и с диабетом, можно при этом сделать приличную карьеру и реально работать с 8.00 до 20.00, хотя это и сложнее, чем абсолютно здоровому человеку, но какой выбор сделать на это этапе? Что наверняка создаст больше проблем в будущем?

[ALMISz]

Выкладывается образ диска с коронарографией на любой файлообменник, сюда ссылку на него.

[Chitatelnizza]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chitatelnizza]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Стентирование не самое простое, но вполне выполнимое.

[Chitatelnizza]

Сергей Александрович!
Дело в том, что основное заболевание - сахарный диабет 1 типа, и врач (кардиохирург) с которым мы консультировались, уверяет, что чрезвычайно велик риск дестентирования, и если, считает он, в среднем (по Европейским данным) стент беспроблемно справляется со своей задачей в течение 10 лет, то у диабетиков этот срок уменьшается до 3-4 лет, он пытается склонить однозначно к шунтированию, вопрос, к какому? Действительно, повторные стентирования с шагом раз в 4 года, учитывая нынешний возраст 49 лет - решение, вызывающее сомнения. Может, и вправду решиться? Однако тот же диабет, как бы восстановительный период не перечеркнул все плюсы (если таковые есть)

[Abugov]

Действительно, есть данные о более высокой вероятности рестенозирования у больных с СД, по сравнению с больными без оного. Тем не менее, взвешивая многочисленные факторы входящие в формулу риск/польза, стентирование представляется разумной альтернативой КШ. Этот тот случай, когда финальное решение принимает больной.

[Chitatelnizza]

Здравствуйте!

Моему супругу 49 лет, сахарный диабет 1 типа с 17 лет, компенсированный, не курит, физическая активность умеренная, рост 182 вес 76 кг, работа связана со стрессами.

Ранее у кардиолога не наблюдался.

В выписке написано о гипертонической болезни, однако это неправда, повышенное давление не беспокоит, скорее бывали эпизоды тахикардии, но с тех пор как нам подарили электрический прибор для измерения давления (7-8 лет назад) - не припомню случаев повышения давления.

Семейный анамнез: у матери врожденный порок сердца, инфаркты в возрасте 60-65, у отца - тромбоз нижних конечностей.

Выписки из кардиоклиники здесь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Коронарография:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

или

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Анализы здесь.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если надо, можем сосканировать Холтер.

Вопросы:

1. Шунтирование - без вариантов?

2. На работающем сердце или с ИК?

3. С вскрытием грудной клетки или из бокового доступа?

4. С использованием собственных артерий, вен или биодеградируемыми шунтами Abbott, например?

5. Сколько шунтов, на Ваш взгляд, требуется?

6. Возможна ли операция по прочистке (снятию внутреннего слоя) коронарных артерий? За и против.

7. Поможет ли оттянуть время шунтирования балонная терапия?

8. Если операция будет проводиться с использованием собственных артерий грудины, то возможна ли ангиопластика в месте удаления грудинных артерий? (Чтобы избежать остеомиелита, учитывая диабет)

9. Соединение грудины металлическими скобками, или есть варианты (не хотелось бы ходить следующую часть жизни с металлом в груди)?

10. Каков прогноз, учитывая известные Вам данные о пациенте?

11. Какие условия послеоперационной реабилитации Вы считаете наилучшими для возвращения к полноценной жизни?

12. Если бы у Вас был бы миллион долларов, куда и к кому Вы отправили бы любимого родственника???

Очень ждем Вашего ответа.

С уважением, Анна

[Abugov]

У меня есть смутное подозрение, что мы уже обсуждали этот вопрос. Ответы:
1. Ответ представлен в параллельной ветке
2. Если вести речь о КШ, то на выбор хирурга
3. Выбор хирурга
4. Насчёт биодеградируемых каркасов, то это стенты. Артерии имеют преимущество перед венами.
5. Решение хирурга
6. Неясно о чём идёт речь
7. Не совсем ясно, о чём идёт речь
8. Совсем непонятно
9. Варианты есть, но металл совсем неплох
10. Прогноз вполне благоприятный, однако хуже, чем у более пожилого больного без диабета
11. Специфической реабилитации не требуется
12. В России огромное количество клиник, где такие операции могут провести. В Питере, к примеру, это центр им. Алмазова, где очень компетентны и "открытая" и эндоваскулярная бригады. Впрочем, и в Питере есть ещё много компетентных специалистов. Смысла ехать за границу я не вижу. Я понимаю, что для Вас это шок и беда, но ситуация вполне заурядная и курабельная.
В целом, дам совет, который Вы не просили. Не пытайтесь самостоятельно разобраться в проблеме. Я вижу, что Вы уже "начитались" и в голове у Вас настоящий хаос. Не пытайтесь определить оптимальную тактику хирургического лечения. Это очень узкоспециализированное направление, которое требует довольно серьёзной подготовки. Ваша задача - решить стентирование или хирургия и определиться с клиникой, в которой проблему будут решать. Нюансы хирургической техники оставьте тому специалисту, которому Вы доверитесь. Мой совет Вы уже получили. Ещё раз подчеркну, что ничего эксклюзивного в болезни Вашего мужа нет.