Разрыв ПКС, ЗКС, внутрисуставные переломы - необычная ситуация

[max_etf]

Доброго времени суток !
Ситуация следующая: 01.06.2012 дтп на мото.
сначала ошибочный диагноз - ушиб
потом ошибочный диагноз - перелом надколенника поперечный без смещения(по ему лечился месяц: гипс со всеми вытекающими - атрофия контрактура).
Диагноз после МРТ и КТ: закрытые внутрисуставные переломы: заднего края эпифиза левой б/б кости со смещением, отрывной перелом нижнего края надколенника со смещением, краевые переломы передне-латеральных отделов наружного мыщелка б/б кости со смещением слева. умеренный гемартроз. Разрыв обоих крестообразных связок левого коленного сустава, повреждение мениска.
КТ предоставить не могу - у лечащего врача. МРТ - ниже.
03.10.2012 будет операция, однако в клинике не делают пластику ЗКС (только ПКС + удалят обломки + возможно, резекция мениска), а врач сказал, что в моем случае, скорее всего и не надо, т.к. ЗКС припаялась. Меня терзают сомнения: а правильно ли она припаялась ,и насколько я пострадаю от такого положения вещей:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
функционально: хожу, плаваю, лестница вверх/вниз. резкие болевые ощущения - периодически. Ноющая боль - регулярно, но есть тенденция к затуханию. Угол разгибания = почти 180, не хватает буквально полградуса. Угол сгибания = 45 (работаю над этим).
Внешне: отек (по утрам спадает, временами почти полностью), колено горячее (опять же по утрам температура ниже, а временами соответствует здоровому).
МРТ - сделали четыре проекции, выкладываю ссылки ниже (явно картинки не выкладываю, дабы не засорять форум - но по первой же просьбе опубликую..)
МРТ1: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
МРТ2: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
МРТ3: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
МРТ4: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[max_etf]

Дополнительно:
1) 28 лет
2) Мужской
3) 183 см
4) 70 кг
5) инженер-энергетик, хобби - спорт (бассейн, тренажерный зал, сноуборд, мотоцикл)
6) Бросил год назад. До этого курил ок. 10 лет.
7) Заболеваний нет. Иммунитет еще не подводил.
8) Травмы и аварии: много и разные.. Колено тоже травмировал однажды (лет 9 назад) по диагнозу был перелом надколенника, но вот какую ногу (лев или прав) не помню, т.к. все зажило, и проблем не доставляло.
9) проблема возникла впервые.
10) см. выше.

Передний выдвижной ящик - 5-7 мм.
Задний ящик - 0 мм (правда, если усилить нажатие возникает острое болевое ощущение).
В повседневной жизни нестабильность чувствуется, но явного вылета колена не случалось. Хожу уже почти без хромоты.
Уважаемые врачи, прошу взглянуть все ж на снимки: были ли случаи такой припайки культи ЗКС ? И ваше мнение: стоит задуматься о пластике ЗКС и когда ?

[Maxim_A]

5-7 мм это совсем не много, главное чтобы в конце траектории подвывиха была жесткая точка упора - значит какие-то волокна ПКС сохранены, пусть даже и припаяны не к изначальному месту фиксации. Если такой конечной точки нет - это еще один аргумент задуматься об операции. Если задний ящик действительно 0 - это хорошо. А как мерили подвывихи? Именно такого как у Вас повреждения я не видел, но беспокоит не это, а объем сгибания 45 градусов. Когда вы начали разрабатывать ногу и как? Если это угол между выпрямленной голенью и максимально согнутой - это очень мало и этому должны быть объективные причины, если объем движений не увеличивается и есть жесткое сопротивление - это еще один довод планировать оперативное лечение: что-то в суставе может ущемляться и не позволять сгибание или его не позволяют спайки/инородные тела. У вас по МРТ есть горизонтальные повреждения менисков больше внутреннего, их дефекты, возможно, не контактируют значительно с полостью сустава, если есть клиника повреждения менисков - это тоже показание к операции.
При каких ситуациях у Вас резкие боли? Есть ли ощущения нестабильности при ходьбе, неуверенности в суставе? Боли при ходьбе и нестабильность при ходьбе вниз по лестнице больше характерны для ПКС, вверх по лестнице и по наклонной - ЗКС если что. Если у вас ситуация склонна к затуханию, подвывих, действительно, такой как вы пишите, а амплитуда движений постепенно увеличивается - возможно и не стоит торопиться с операцией, а спокойно живя в щадящем режиме и занимаясь ЛФК, дождаться стабильной клиники и уже тогда принимать решения? Но это имхо с поправкой на виртуальный режим. А МРТ в цифровом виде на диске нет? Рентгенограммы есть? У вас сложное комплексное повреждение, если уж будет принято решение об операции, лучше ее делать там где владеют полным объемом вмешательств на коленном суставе, т.к. могут потребоваться сложные манипуляции и надо чтобы доктор к ним был готов практически и инструментально.

[max_etf]

Большое спасибо за ваш ответ, отвечаю по порядку:

в конце траектории подвывиха была жесткая точка упора

Мнение лечащего врача по этому поводу не знаю. Сам сейчас двигал голень - озвученные 5-7 мм, и дальше ни-ни.

А как мерили подвывихи?

Честно говоря не совсем понимаю термин "подвывих". Если речь о выдвижении голени - то визуально.

Когда вы начали разрабатывать ногу и как?

Как только сняли гипс, 05.07.2012. Сначала аккуратные движения с поддержкой лежа на кровати + болтание ногой сидя на столе. Также назначили переменное магн. поле для снятия отека. Недели через две пошел в бассейн. Еще через две - в тренажерный зал, на велотренажер. На работе есть эллипс (имитирует ходьбу на лыжах) - тоже регулярно делаю. + различные упражнения с резиновой лентой по методике кинезитерапии С.Бубновского.

угол между выпрямленной голенью и максимально согнутой

В такой формулировке угол равен 135 градусов

При каких ситуациях у Вас резкие боли?

За последнюю неделю их не наблюдается (тьфу-тьфу-тьфу). А раньше - при спуске с лестницы были иногда.

Есть ли ощущения нестабильности при ходьбе, неуверенности в суставе?

Да, но незначительные. По мере того как квадрицепс набирает силу, нестабильность уходит. Но в первое время было грустно: даже довольно громко хрустело, при неудачной постановке ноги.

А МРТ в цифровом виде на диске нет?

- есть, сегодня вечером опубликую

Рентгенограммы есть?

На руках нет. Отдал лечащему врачу.

лучше ее делать там где владеют полным объемом вмешательств на коленном суставе

Госпиталь ветеранов войн, г.Екатеринбург. Оперирующий врач - главный травматолог области. Но он мне сразу сказал, что пластику ЗКС они не делают в принципе, а в моем случае, это может и не потребоваться.

[Maxim_A]

Сообщение от max_etf

Сам сейчас двигал голень - озвученные 5-7 мм, и дальше ни-ни.

Это не объективно. Жесткую конечную точку определить сможет только врач, вам самому будет мешать тонус мышц и отсутствие опыта.
Величину подвывиха в спорном случае определить лучше по рентгенограмме с нагрузкой, направленой на смещение голени относительно бедра вперед и назад.

[Maxim_A]

Сообщение от max_etf

Честно говоря не совсем понимаю термин "подвывих".

Вывих - это когда суставные поверхности смещаются полностью относительно друг друга, все что не полностью - подвывих.

[Maxim_A]

В такой формулировке угол равен 135 градусов

PHP код:

Это отличный результат 


По мере того как квадрицепс набирает силу, нестабильность уходит. Но в первое время было грустно: даже довольно громко хрустело, при неудачной постановке ноги.

PHP код:

Увеличение тонуса квадрицепса компенсирует нестабильность ЗКС и усиливает последствия нестабильности ПКС. Тут виртуально не разберешься. 


- есть, сегодня вечером опубликую

PHP код:

ОК 


Госпиталь ветеранов войн, г.Екатеринбург. Оперирующий врач - главный травматолог области.

PHP код:

О совершенстве техники говорит не наличие и разнообразие регалий, а количество довольных лечением пациентов. 


Но он мне сразу сказал, что пластику ЗКС они не делают в принципе, а в моем случае, это может и не потребоваться.

PHP код:

Значит у них есть инструментальные или практические ограничения, а в Вашем случае могут потребоваться нестандартные точки доступа в сустав и не самые простые технические процедуры, надо чтобы доктор был к ним готов 


[max_etf]

Доброго времени суток !
Извиняюсь, за долгое отсутствие на форуме.
По моему колену: "08.10.12 выполнена операция: артроскопия коленного сустава. Статическая стабилизация коленного сустава ST".
Собственно, стабилизировали только переднюю крестообразную связку, аутотранслантатом из полусухожильной и нежной мышцы.
На текущий момент ситуация такова: колено не болит, не подворачивается, хожу без ортезов и наколенников, лестницы, приседания - все ок (правда, запрещен бег и полный присед).
Тест Лахмана отрицательный, pivot shift тест отрицательный, и вроде бы все ничего но: если ставить здоровую ногу и оперированную рядом, под углом 90, то видно западание оперир.ноги внутрь (т.к. задняя-то порвана). задний ящик в таком положении совсем не значительный, но есть передний. т.е. без натяжения задней крест. связкой берцовая кость уходит назад и колено незначительно (визуально максимум 5 мм) подвижно. По мере укрепления 4гл.мышцы, колено стабилизируется более прочно, но в слегка запавшем внутрь состоянии.
Вопросы:
1) необходима ли операция на задний крест ?
2) если п.1. = да, то есть ли возможность прикрепить свою же связку к б/б кости биорассасывающ. винтами (подсмотрено [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ? или однозначно аутотрансплантат в засверленные каналы ?
ps ниже ссылка на МРТ, где видно, что не разрыв а отрыв заднего креста от места дистального прикрепления.
3) если п.1 = нет, то как это скажется на мениске, и в общем на суставе и моей подвижности ?
4) если п.1 = да, то какой оптимальный период для повторной артроскопии ? нижняя граница - не раньше чем через 6 мес. после первой операции, а лучше всего когда ?
5) ваше видение ситуации, пожелания и т.п.
Огромно спасибо за консультацию !

Диагностическая информация.
Каюсь, каюсь, что не опубликовал своевременно, но лучше поздно чем никогда:
Ссылка на МРТ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
рентген в первые дни травмы(06.06.2012):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
рентген по окончании лечения от "перелома надколенника" (скорее всего неправильный диагноз) - 05.07.2012:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
КТ (07.2012):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вся диагностическая информация сделана до операции. Повторно, буду делать, если возникнет необходимость, ну и периодически, для просмотра динамики возможных артрозов

[germmed]

Осмотр предоперационных обследований, чтобы дать заочные рекомендации после операции - дело бесполезное. В Вашем случае обычно ориентируются на клиническое обследование (осмотр, тестирование сустава). Заочно мы можем только оценить состояние по каким-либо инструментальным обследованиям (МРТ и т.п.).

[max_etf]

Большое спасибо за ответы. Понимаю, что действительно объективной информации недостаточно. Тогда спрошу немного теории. Допустим, мне будет показана вторая операция
1) можно ли будет сохранить свою ЗКС или однозначно аутотранслантат ? Напомню, травма произошла 01.06.2012, т.е. отрыв застарелый.
2) рекомендуемое время покоя для сустава после первой операции - 6 месяцев. Что выбрать а) сразу через 6 месяцев лезть в сустав б) подождать подольше ?

[max_etf]

Правил форума не нашёл.. если они есть, и запрещают "поднимать" темы - поправьте меня (я не со зла чесслово). Поднимаю тему исключительно с вопросами:
1) можно ли сохранить родную ЗКС в моём случае ?
2) когда оптимальный срок для операции ?
Ситуацию, и суть вопросов я подробно изложил выше. Просто, вдруг специалисты не заметили моей темы - поэтому повторюсь. Заранее всем спасибо !

[max_etf]

Доброго времени суток !

Прошел год (без месяца) с момента травмы, и 7 месяцев с момента операции. Хожу уверенно, временами все-же колено ноет, иногда похрустывает, но в общем и целом результат хороший. Правда, осталась пара проблем: голень слегка в запавшем состоянии, относительно здоровой ноги, задний выдвижной ящик положителен, ну и контрактура - не сгибается до конца. Получил несколько консультаций в клиниках Екатеринбурга - увы, оперировать ЗКС артроскопически у нас не получается. При необходимости, я готов прооперироваться платно, в Москве или Питере (Германию etc не потяну финансово). Вопрос именно в необходимости / бесполезности операции. Врачи говорят, что пластика ЗКС более рискованная операция (может поэтому мне не делают), и советуют мне оставить колено как есть. Я же очень хочу улучшить биомеханику колена, если это возможно - хочется снова бегать, кататься на лыжах и т.д. В домашних условиях я снял видеоролик, где видно состояние ног: как двигается голень руками, и просто сокращением икр. Также виден макс. угол сгибания. И видно, что бугристость бб кости оперированной ноги ниже чем у здоровой (т.н. фиксирование выдвижного ящика?) Вот ссылка на него:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Также прикладываю свежие рентгенограммы (26.03.2013):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Для удобства прочтения перезаливаю все снимки в удобном виде, т.е. хронология:
Рентген в первые дни после травмы(06.06.2012):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рентген через месяц, после гипса(05.07.2012):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
КТ (09.07.2012):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ссылка на МРТ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Фото МРТ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
все вышепредставленное - до операции (кроме самого первого рент.снимка).

Ну и теперь, собственно вопросы:
1) Ваши выводы по предоставленной информации ? Понимаю, что очный прием лучше, но я уже сходил ко всем специалистам Екатеринбурга, и их мнение - ЗКС не трогать.
2) Какие риски влечет операция по пластике ЗКС (примите во внимание, что это будет вторая операция на колене) ?
3) Может ли контрактура колена быть обусловлена культей ЗКС (см. МРТ - мне кажется, что культя попала в межмыщелковое пространство. Во время пластики ПКС, ЗКС не трогали (помню врач даже говорил ассистенту "аккуратнее, видишь как близко задний крест") ? Или все-таки можно пытаться разрабатывать ее ?

Очень прошу дайте советов: т.к. в относительно близком будущем мне придется решать жилищный вопрос с привлечением кредитов, и как вы понимаете, дорогостоящие операции, возможно, станут мне недоступны. А сейчас (+- полгода) у меня такая возможность есть.. Поэтому мне надо уже сейчас принимать правильное решение, и поэтому так нужны ваши советы

[germmed]

Есть смысл сделать МРТ

[max_etf]

Доброго времени суток !

Новое МРТ доступно по ссылке: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Бесплатный просмотрщик DICOM можно взять тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Расшифровка:
На МР томограммах взвешенных по Т2 и Т1ВИ определяется состояние после оперативного лечения - пластики передней крестообразной связки.
Суставная щель коленного сустава умеренно сужена в латеральных отделах, конгруэнтность суставных поверхностей не изменена, сигнал от суставного гиалинового хряща снижен.
В полости сустава небольшое количество выпота.
Собственная передняя крестообразная связка не определяется. Определяется трансплантат ПКС, проведенный в сформированном костном канале мыщелков большеберцовой кости к задней поверхности дистального метафиза бедренной кости. Трансплантат определяется на всем протяжении, равномерной ширины и целостность его не изменена, МР сигнал гомогенный, гипоинтенсивный по Т2 и Т1ВИ.
Определяется нарушение целостности костной ткани в задних отделах межмыщелкового возвышения, в виде краевого дефекта 2,5*1,1 см, края дефекта склерозированы, сигнал от костного мозга не изменен. Выше дефекта на 1.1 см определяется костный отломок 2,3*0,6 см.
В области мыщелков большеберцовой кости определяется сформированный костный канал, не расширен (до 1,0-1,1 см), стенки канале не изменены.
В задней крестообразной связке определяется патологический МР сигнал от полного разрыва ее в дистальной 1/3, культя связки разволокнена.
В заднем роге внутреннего мениска с переходом на тело определяется патологический МР сигнал от его дегенеративного повреждения без признаков распространения на суставные поверхности (II степени по Stoller).
Целостность наружного мениска, коллатеральных связок не изменена.
Подколенная ямка не изменена. Краевых костных разрастаний не определяется.
Заключение: МР картина состояния после оперативного лечения - пластики передней крестообразной связки. Целостность трансплантата ПКС сохранена. МР признаки застарелого краевого оскольчатого перелома задних отделов межмыщелкового возвышения, застарелого отрыва задней крестообразной связки.
Дегенеративное повреждение внутреннего мениска. Начальные признаки гонартроза.
вопросы все те же :
1) нужно ли делать задний крест ? Точнее так: нет ли каких либо противопоказаний для операции ЗКС ?
2) какие риски при пластике ЗКС ?
3) Неужели так быстро гонартроз ?

[Maxim_A]

1 По вашему видео задний ящик, конечно, значительный. Противопоказаний специфических нет.
2 Риски при пластике ЗКС отличаются от ПКС только тем что часть манипуляций протекает непосредственно рядом с крупными сосудами и немного сложнее техника операции...
3 Значимых повреждений хряща в глаза не бросилось, начальные стадии могут не прогрессировать.