Рак полости рта. Помогите с обезболиванием.

[Nika10]

Здравствуйте. Уважаемые специалисты, очень нужна Ваша помощь, чтобы снять боль. Пока нам это плохо удается. Особенно надеюсь на мнение Марка Азриельевича.
Нам удалось купить дюрогезик, но пока он нам не помогает (видимо, не та дозировка). На терапевта рассчитывать не приходится, т.к. она даже не слышала о таком препарате. Как нам сказали в аптеке, он вообще впервые поступил в наш город.

1. Информация по диагнозу.

Привожу текст выписки из истории болезни от 27.11.09:
Впервые обратился к онкологу 30.01.09. При осмотре: на слизистой дна полости рта в подъязычной области опухоль-язва 1,5см., региональные лимфоузлы не увеличины. Цитологическое исследование мазка с опухоли – плоскоклеточный рак.
С 3.03.09 по 13.03.09 проведен курс ДГТ на первичный очаг и лимфоузлы шеи с двух встречных полей 12х14см, РИП 65 по 2,5 Грея. Перерыв вследствии выраженного синдрома на дозе 20 Грей (На самом деле, в тот же день, как Леша получил дозу в 20 Грей, вечером он был госпитализирован и срочно прооперирован по поводу прободной язвы. После полостной операции провел неделю в больнице, две с половиной недели подлечился дома и продолжил облучение). Продолжение лучевой терапии с 6.04.09г. 29.04.09 закончен курс ДГТ на СОД 55 Грей.
С 22.05.09 по 2.06.09 проведен курс ПХТ: циспластин 150мг внутривенно, 5 фторурацил 750 внутривенно капельно с 1 по 5 день.
Аналогичные курсы лечения с 22.06.09 по 30.06.09, с 31.08.09 по 4.09.09, с 6.10.09 по 14.10.09. Лечение проведено на фоне выраженного болевого синдрома.
При осмотре 25.11.09: подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон до 1,5 см, подвижность ограничена. На слизистой дна полости рта в подъязычной области язва-опухоль до 3х4 см, инфильтрация мышц дна полости, инфильтрация мышц языка, ограничение подвижности языка. Выраженное слюнотечение, болевой синдром, нарушение питания.
Заключительный диагноз: Рак слизистой дна полости рта Т2Т1М0 Ш стадия, состояние после лучевой терапии и 4-х курсов полихимиотерапии: Продолженный рост опухоли дна полости рта. Клиническая группа 2.

2. Последние методы исследования

УЗИ щитовидной железы и региональных лимфоузлов.
Дата исследования 1.12.09.
ПРАВАЯ ДОЛЯ толщина 19мм, ширина 17мм, длина 42мм. Объем 7,4 мм3
Структура паренхимы повышенной эхоплотности, в середине имеется гипоэхогенное огеререлое(не могу прочитать) образование с четкими ровными контур-ми – 3х4х3мм. При ЦДК аваскулярно.

ЛЕВАЯ ДОЛЯ толщина 17мм, ширина 12мм, длина 41мм, объем 4,6 мм3
Структура паренхимы (не читается) повышенной эхолотности
Очаговые узлы – не определяются.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ В подчелюстной области слева единичный гипоэхогенный л/узел с четкими, ровн.меит-ми(не могу прочитать) – 8х5х7мм. Шейные, подключичные, надключичные с –х сторон – не увеличены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЗи ре…..и(не разборчиво) микроузлового образования ….правой доли щитовидной железы, ……ния(не разборчиво) подчелюстного лимфоузла слева.

Анализы крови Последний общий анализ крови делался в конце ноября. Все показатели были в пределах нормы, только СОЕ немного повышена – 25.
Гемоглобин-141г/л
Эритроциты 4,2
Лейкоциты-10

Базофил –
Эозинофилы- 1
Миелоциты –
Юные-
Палочковидные-4
Сегментовидные- 66
Лимфоциты-23
Моноциты-6
Тромбоциты-250
Биохимический анализ крови показал по всем показателям норму , за исключением креатинина-125

Проведенное в ноябре УЗИ внутренних органов – печень, почки – патологий не выявило.

3. Возраст, вес и т.д.
52 года, рост -172см, вес – 47кг., Все время в сознании. Старается лежать, поднимается только в туалет, при этом боль значательно увеличивается, становится острой. Язвенная болезнь желудка, аллергии – нет, давление -110/65, пульс 75 ударов в минуту. Температуры нет.

4. Где болит, куда отдает, характер боли.
Полость рта – дно полости рта черное, все отекшее, рот практически не может открыть .Боль отдает в ухо и голову. Характер боли острый. Боль усиливается, когда он двигается. Зубы шатаются, десны опухшие. Язык сильно увеличен. Очень больно говорить. А то, что говорит понять очень сложно.

5. Что кроме боли беспокоит?
Запоры. Уже 1,5 недели не было стула. Ничего не ест. Уже давно. Иногда утром немного манной каши (грамм триста). Говорил, что и это для него практически подвиг. Слишком больно. Перед едой спрыскивал рот спреем Лидокаин-асепт. Уменьшало боль на несколько минут. Два дня вообще не ест.
При передвижении стали подкашиваться ноги, возникали головокружения. Видимо, сказывается истощение. Глотает с большим трудом. С одной стороны жалобы на полное отсутствие слюны, но жалуется, что выходит очень густая слюна очень болезненно и очень кислая, разъедает полось рта. Стали кровоточить десны и шататься зубы (кажется вот-вот выпадут). Жалуется, что когда двигается, боль усиливается. Изо рта жуткий запах, полоскать не может даже водой – сильная боль. Жалуется, что деревянеет язык. Язык опух и стал красным. Сегодня на запястье возникло красное пятно.

6. Название обезболивающих препаратов,
Обезболивали трамадолом. Сначала таблетки. 600-800 мг. в день. Когда попросили выписать более сильный препарат, нам выписали уколы трамадола. Сейчас колим по 100мг. четыре раза в день. В 8-00 утра, в 13-00, в 18-00, в 24-00 .Парарельно пьет еще таблетки трамала После укола трамадола боль снимается на 5 часов на 60-70%.
В пятницу добились назначения дюрогезика 25. В пятницу же вечером его наклеили, прошли сутки, но пока эффекта никакого. Наверное, дозировка не достаточная. Будем добавлять второй пластырь.

7.Кроме трамала и дюрогезика принимает пенталгин, сегидрин – 3 р. в день.

Из сильных обезболивающих препаратов можно, наверное, получить рецепты на промедол в ампулах и таблетках, может быть морфин в ампулах. Впрочем, с морфином не уверена. Его у нас выписывют онкобольным очень неохотно. Дюрогезик в аптеке есть 25 и 50. Но если дозировка 50 помогать не будет, то не знаю, что и делать. Дело в том, что дюрогезик у нас в городе в аптеке можно только купить, бесплатно его не выписывают. А он очень дорогой. По два пластыря клеить сразу просто финансово для нас невозможно, а больших дозировок, чем 50 в аптеке нет, и, видимо, не будет. Дай бог, чтобы 25 и 50 оставались.


Марк Азриельевич, извините, что получилось много информации, и вероятно, сумбурно, но очень рассчитываю на Вашу подсказку, что еще можно сделать, чтобы уменьшить боль или чем-то помочь?

[Nika10]

Минувшей ночью было кровотечение. Потеря крови около 300-500 гр. Вызывать скорую Леша категорически запретил. Никакие уговоры, что в больницу его никто против его воли не заберет, что просто помогут справиться с кровотечением, на него не действуют. Упрямый. К 4-00 потеря крови прекратилась. Произошло отторжение части черной ткани из полости рта. Сказал, что теперь ему стало легче. Сейчас дремлет.
Подскажите, как действовать в подобных ситуациях? В предыдущие два дня сильно кровили десна. Нашла в интернете, что при неостанавливающихся кровотечениях из носа применяют: аминокапроновую кислоту (2 столовых ложки 30% раствора 2 раза в день), аскорбиновую кислоту (таблетку 0,5 г 2 раза в день), дицинон (этамзилат) по 0,5 г через каждые 4-6 час., также нашла информацию по препарату амбен. Можно ли что-то нам использовать, учитывая язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (вчера я не точно написала, про язву желудка) ? Скажите, можно ли нам принимать какие-нибудь витамины, аминокислоты, возможно, мы могли бы что-то прокапать, для поддержания сил внутривенно? Когда неделю назад я спросила у нашего онколога, можно ли Леше витамины, например витамин С, витамины группы В, врач сказала, что нельзя, т.к. от этого будет расти опухоль. И советовала заставлять его кушать. Но он ведь не ест ни из вредности, а потому, что не может. Леша уже больше года нормально не питается. Одно время выпивал иногда по стакану нутровита, но уже месяц как категорички от него отказывается. Все очень больно, все жжет. За год похудел более, чем на 30 кг. Сейчас иногда съедает грамм 300 манной каши. И то ни каждый день. Должна сказать, что таблетки глатает с трудом, но пока глотает.

[vmark]

1. По поводу боли. Попробуйте не спрей лидокаина, а лидокаин 2% в ампулах 4мл полоскать в течении 5 минут за 15 минут до еды. Дюрогезик 50 мкг/ч, но изменять его дозировку можно только через 72 часа, после наклеивания. До этого необходимо вводить трамал по 100мг при появлении боли (но желательно не более 400мг в сутки).
Амитриптилин в таблетках по 12,5 мг 3 раза по часам 7-15-23, финлепсин по 100мг 10-22.
2. Аминокапроновой кислотой полоскать можно при кровотечениях.
3. Стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня. Пробуйте слабительные (например бисакодил в свечах).
4. Я бы поставил вопрос о наложении гастростомы (трубка в желудок для питания).
5. В каком городе живёте?

[Nika10]

1.Мы не знали, как правильно ставить дюрогезик. Т.к. 25 мг не помогало, то вчера вечером (через сутки)наклеили второй пластырь. В 2-00 сделали укол трамала. Сейчас
у него появилась сильнейшая боль. Сбить не смогли. Ждем скорую.
5. Ростов-на-Дону

[Nika10]

Была скорая. Сделали укол этамзилата 2 мг и фенозепама. Стало легче. Впрочем, Леше стало чуть лучше еще до приезда скорой (до вызова скорой мы сделали ему укол трамала). Болевой приступ был серьезный. Раньше у нас до скорой не доходило. Леша всегда категорически против скорых. Даже, когда прошлой весной у него открылась прободная язва, он не позволял вызывать скорую. Тогда скорую вызвали несмотря на его сопротивление. А вот сегодня он даже уже не противился вызову скорой. Видимо, боль была очень сильной. Сейчас посмотрим, что из рекомендованного Вами, Марк Азриельевич, есть в аптеке. Скажите, какие могут быть последствия, что второй пластырь дюрогезика мы наклеили вчера вечером (через сутки после наклеивания первого)?
Марк Азриельевич, спасибо за Ваш быстрый ответ.

[vmark]

1. От такого применения эффекта не будет, т.к. первый пластырь уже закончил своё действие, а второй набрал силу первого. Через 72 часа после наклеивания первого, снимайте оба и наклеивайте дозировку 50 мкг/ч.
Кстати, инструкцию по применению Дюрогезика прочитали?
2. Забыл написать по поводу запаха. Трихопол по 1 таб. 3 раза в сутки.

[Nika10]

Спасибо за помощь, Марк Азриельевич. Сейчас Леше лучше. С обеда поспал, говорит, что сейчас болит чуть-чуть. Кажется, завтра у нас может появиться возможность выписать что-то из сильнодействующих обезбаливающих. Как вы думаете, что просить? Морфин или промедол? Мне кажется, что в нашей ситуации, надо иметь что-то на пожарный случай.

[vmark]

Промедол не применяется для терапии хронической боли. Т.е. его можно применять не более 2-х недель, потом развиваются осложнения. Поэтому предпочтителен морфин (по 1 мл 4-6 раз в сутки по часам 6-12-18-24 или 6-10-14-18-22-2).
Странно, что в Ростове на Дону Дюрогезик отпускается только за деньги. Уточните этот момент.

[Nika10]

Здравствуйте, Марк Азриельевич!
По поводу морфина или промедола в качестве «добавки» к Дюрогезику – это мы размечтались. Или Дюрогезик или морфин. Вариант их совместного использования в нашей поликлинике рассматривается как страшное преступление. Пока держимся Дюрогезика. Что касается бесплатного Дюрогезика. В Ростове-н/Д и платный-то Дюрогезик появился лишь недавно. О том, что Дюрогезик есть в Ростове, не знал даже наш онколог, пока мы не сказали ему об этом. Теоретически, Дюрогезик можно получить бесплатно. Мы попытались. В результате потеряли массу времени и нервов, и чуть не остались на сутки вообще без обезболивания.
Сейчас используем Дюрогезик 50 мкг и , по необходимости, колем трамал. Дюрогезик меняем вечером. Первые сутки после замены пластыря Леша все время спит и даже отказывается от уколов трамала, во 2-е, 3-е сутки докалываем трамал 2-3 раза в сутки.
Я писала, что Леша очень слаб. Практически ничего не ест. Иногда съедает немного разогретого мороженного. В последние дни это единственное, что он соглашается съесть. Вчера вечером поел опять немного мороженного, а преред этим четверо суток вообще ничего не ел и два дня не пил даже воду. Глотать ему трудно. Язык сильно разбух. Примерно неделю назад он выпил чашку молока – на это у него ушел целый час. От гастростомы отказывается категорически. Леша уже две недели не встает. Появились какие-то сильные подергивания. На дрожание ног он обращал внимание и раньше, когда еще ходил, но сейчас эти подергивания стали сильнее. Он спит, а руками все время делает какие-то непроизвольные движения, словно хочет что-то схватить, все время дергает и перебирает ногами.
У нас появилось несколько проблем.
1. Леша может лежать только на левом боку. На правом боку или на спине – больно. Отказывается переворачиваться на них даже для уколов. Похоже, и лежание на левом боку уже начинает вызывать проблемы. Может, нам пора ставить вопрос о повышении дозировки обезболивания? На Дюрогезике 50 мкг Леша уже 3 недели.
2. Мы ставим Дюрогезик на верхнюю часть руки. По краю закрепляем тонким бесцветным лейкопластырем и прибинтовываем, т.к. на исхудавшей руке со сморщенной кожей Дюрогезик держится очень плохо. Сильно отекает (увеличивается почти в два раза) кисть руки, на которой стоит Дюрогезик. При замене пластыря мы ставим Дюрогезик на другую руку. Тогда отек в течение одного- двух часов спадает, но, затем, появляется на другой руке. Мы что-то перекрываем, когда прибинтовываем пластырь или это реакция на обезболивающее средство? На грудь ставить не решаемся, т.к. Леша шевелится и мы боимся, что пластырь может отпасть. Можно ли попробовать ставить пластырь на верхнюю часть ноги? Если придется увеличивать дозировку Дюрогезика и ставить два пластыря, то даже не представляю, куда мы будем ставить второй пластырь ( рука стала очень тонкой).
3. Сильно беспокоит постоянная кровоточивость десен. Стал намного меньше спать, т.к. приходится все время сплевывать сукровицу. Обычно после смены пластыря Леша почти сутки спал, но последний раз даже после смены пластыря он всю ночь не спал - кровоточили десны. Несколько дней колем этамзилат, но пока десны все равно кровоточат. Скажите, можно ли в воду, которую Леша пьет и которой полоскает рот добавлять немного витамина С? Если его добавлять из ампул для инъекций ( в ампулах минеральная форма витамина С – аскорбат), то вкус воды вообще не меняется. Наши мнения о добавлении в воду для Леши витамина С разошлись. Дело в том, что наш онколог считает, что витамины онкобольным нельзя – они способствуют росту опухоли. Но ведь Леша уже давно, ни то что не дополучает витамин С, он его вообще не получает и уже очень-очень давно. Впрочем, как и другие витамины.
Разве можно остановить капиллярную кровоточивость, если организм вообще не получает витамин С?

[Nika10]

Небольшое уточнение. По поводу отекшей кисти руки. Отекла кисть правой руки.Вчера вечером поменяли пластырь — поставили на левую руку. Но отек так и сохранился на првой руке. На левой руке отека нет. Вчера вечером, чтобы сделать Леше укол этамзилата, пришлось заставить его повернуться с левого бока. Видно, что поворот доставлял ему сильную боль. Он дал понять, что при попытке сменить положение (лечь на другой бок, на спину, на живот) ему очень больно. Показал, что болит голова). Говорить он уже не может совсем. При повороте для укола, обнаружили на левой ноге крупное красное пятно. Пролежень? Сейчас поищу в нете, чем их обрабатывают. Если не затруднит подсказать, что делают с пролежнями — буду признательна. Со вчерашнего дня стал постоянно подхекивать. Тихо так — кхе-кхе. От чего — пока не поняли. Вчера вечером обратили внимание на то, что пульс у него очень частый — примерно 120 ударов в минуту. Почему он стал таким частым?
Как я уже писала, вчера вечером Леша съел 100 грамм мороженного. Это вся его еда за пять дней. Вчера попросил минералку. Потихоньку пьет. Вчера думали, что может ставить уколы в мышцы ног, но, честно говоря, мышцу уже и не нашли — только косточки обтянутые кожей.
Это просто уточнение к предыдущему посту. А вопросы у нас прежние:
1.Надо ли увеличить обезболивание (учитывая, что из-за боли может лежать лишь на левом боку? При чем, Леша показывает, что боль отдает в голову.
2. Можно ли пластырь ставить куда-то помимо верхней части рук (например, на верхнюю часть ноги)? Мы не уверены, что сможем надежно закрепить Дюрогезик на туловище. На руке мы пластырь прибинтовываем для подстраховки.
3. Можно ли добавлять в воду для питья аскорбат?
4. Пролежни. Чем лучше обработать?
5. Что могло повлиять на учащение пульса? Что можно с этим сделать?
6. Сильный отек кисти руки. С чем это может быть связано?
Что мы еще могли бы сделать для Леши?
Сейчас прочитала про пролежни. Кажется, это может стать серьезной проблемой. Главное, как я поняла, нужно убрать давление с места пролежня. А что же можно сделать, если Леша может лежать только на левом боку? Если попытка сменить положение тела вызывает сильную боль? Впрочем, и положение на левом боку уже тоже становится болезненным.
PS Марк Азриельевич, в одной из Ваших рекомендаций на Онкофоруме вы посоветовали дать терминальному онкобольному свтлое пиво. Леша очень любит пиво. Месяца два назад, не смотря на запреты, даже пытался натихоря выпить его немного. Правда, последствия были не очень хорошие, т.к. тогда он принимал трихопол и сегидрин (а они не совместимы с алкоголем). Может, если сейчас предложить ему немного пива, это поднимет ему настроение?

[Nika10]

Леши больше нет. Марк Азриельевич, спасибо, что старались помочь.

[vmark]

Искренне соболезную...