|
#31
08.12.2005, 16:09
|
||||
|
||||
|
И все-таки... Каждый ли асимптоматический стеноз более 60% оперировать?
Цитата:
|
|
#32
08.12.2005, 16:42
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Борис!
На самом деле операций на сонных артериях у нас делают очень немного (стентирований тоже). Но для меня лично (для нашей клиники) стентирование доступней.
|
|
#33
08.12.2005, 19:52
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#34
08.12.2005, 20:04
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Термин "доступнее" как-то не вяжется здесь. Даже в "centers of excellence" частота инсультов после стентирования - около 7% против 1-2% после СЕ. Чтобы Вы сами себе выбрали? Хотя, конечно, если статистика закрыта и у больных нет этой информации, тогда понятно. Здесь я обязан предложить больным все варианты лечения и объяснить цифры, включая консервативное лечение. Какую статистику осложнений у вас дают врачам? Стеноз <50% - 50-79% - 80-99% ? C симптомами - без симптомов? Если вообще ничего не делать?
|
|
#35
08.12.2005, 23:56
|
||||
|
||||
|
Делать могли бы, но не делают. Статистики осложнений наши центры не дают никакой. Что касается лично меня, тоя бы выбрал стентирование, именно потому, что я знаю статистику осложнений у этих людей, ибо они больных после стентирования переводят к нам в кардиореанимацию. А других я не знаю. В тоже время мне как-то попалась статья с жесткой полемикой между любителями стентирования и апологетами СЕ.
|
|
#36
09.12.2005, 01:47
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#37
09.12.2005, 04:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Несколько лет назад юыло проведено достаточно крупное исследование в котором было показано отсутствие корреляции между шумом на шеи и наличием стеноза каротиды (очень часто имеют место проводные шумы!). К тому же шум на шее мы не услышим при окклюзии и субтотальном стенозе сонной артерии!!!
|
|
|
|
#38
09.12.2005, 04:45
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кстати, в России зачастую используют стенты без защиты, да и плавикс забывают назначить послеоперационном периоде.
|
|
#39
09.12.2005, 04:53
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Буквально на днях я защитил диссертацию "Асимптомные стенозы и окклюзии внутренних сонных артерий: ультразвуковые и гемодинамические аспекты". Так вот, основываясь на собственных данных и данных литературы я считаю, что при асимптомных стенозах именно процент стеноза не должен быть критерием отбора на операцию. Я бы выделил несколько критериев отбора больных с высоким риском инсульта, которым проведение активной первичной профилактики инсульта будет наиболее оправдано: «нестабильные» «мягкие» бляшки 1 и 2 типов окклюзия ВСА (или сочетание стеноза и окклюзии) нарушение церебральной гемодинамики наличие микроэмболических сигналов при ТКД-мониторинге изменения интракраниальных отделов ВСА и артерий основания мозга наличие «немых» инфарктов в головном мозге нарастание степени стеноза при проведении дуплекса в динамике
|
|
#40
09.12.2005, 04:59
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А что же ты про нас забыл упоминая о клиниках, где проводят стентирование... P.s. Кстати, тут зашел вопрос о цене стента с защитой, насколько мне известно, цена начинается от 80 тыс. рублей...
|
). Соответсвенно выявляются только большие стенозы, и то, если датчиком врач попадет в точку... 
|
#42
09.12.2005, 05:31
|
||||
|
||||
|
В настоящий момент стентирование не может быть рекомендовано в качестве интервенции выбора для пациентов с приемлемым периоперативным риском 1-3%.
Как правильно заметил уважаемый Surgeon, риск инсульта инфаркта и смерти примерно 8% в течение 30 дней и это в руках экспертов. В относительно недавнем (но еще не опубликованном) исследовании ARCHeR использовался девайс Guidant ACCULINK™ Carotid Stent System с, или без системы сбора тромбов ACCUNET™ Embolic Protection System. При этом результаты были сравнимы с результатами эндартеректомии. Что касается определения риска, то тут достаточно данных для весьма достоверной оценки. Грубо "rule of thumb" 1. инсульт и гемодинамически значимый стеноз - риск 30%, с эндартеректомией 10% 2. нет инсульта и гемодинамически значимый стеноз - риск 10% с операцией 5%. Оставшиеся серые зоны 1. инсульта нет, стеноз 50-69% 2. показания для операции есть, но высок кардиоваскулярный риск (например, пациент идет только 3 минуты на Брюсе). В обоих случаях я если и рекомендую операцию, то только в большом центральном госпитале (MGH, Mayo, CC, MMC). Что касается стентирования, то при наличии диабета я бы его не рекомендовал вообще, ни в сердце, ни в каротидах. Диабетики просто не очень хорошо идут на любых видах стентов (исходя из подгрупного анализа стентовых трайлов). "Магия статинов" не очень хорошо действует на инсульты. По результатам метанализа статиновых трайлов не более, чем на 10%.
|
|
#43
09.12.2005, 05:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Всё остальное, вполне приемлимо, но я не слышал ни об одном хирурге здесь, кто оперировал бы окклюзии ВСА. Это бессмысленно, т.к. организованный тромб распространяется как минимум до первой бифуркации ВСА (т.к. ВСА не имеет внечерепных ветвей, то это уже очень высоко), до глазничной артерии, а иногда и до средней мозговой. Туда забираться я бы уж точно не рекомендовал. (см. любой учебник по сосудистой хирургии). Но дело даже не в этом. Если при окклюзии нет симптомов, это говорит о коррегированном состоянии (снабжение из 3 остальных магистралей достаточно), то зачем, вообще, подвергать больного риску?
|
|
#44
09.12.2005, 05:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#45
09.12.2005, 08:10
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вы меня неправильно поняли. Я говорил лишь о том, что несмотря на преимущества СЕ перед стентированием, они реализуются только в случае, если операция выполняется хирургом, который знает как её делать. В противном случае, пусть уж лучше стентируют. Последние данные (2004): - Инсульты в течение 30 дней после операции (1) - 3.4%, после стентпрования (2) - 16% - Развитие рестеноза в зоне операции: (1) - 0%, (2) - 24% - Отсутствие инсультов 6 месяцев - 1 год - 2 года - 3 года: (1) 97% - 97% - 94% - 82% (2) 79% - 79% - 79% - 79% Думайте сами, решайте сами...
|
Линейный вид
