дозы тиопентала

[DmitryTro]

Вопрос был поставлен прямо - максимальная суточная доза. Не когда, не до какого эффекта, а именно сколько.
Думаю в этом случае на первый план выходит судебная сторона проблемы, учитывая истерический период страны по выведению "врачей-убийц" (никто не вспомнит, что пациентов родственники не навещали).
Слишком часто российский интернет выдает суточную дозу 1 (до 30мг/кг) грамм.
Не вступая в дискуссию об личном опыте, барбитуровых комах и т.д., считаю, что не нужно делать подарок прокуратуре в виде превышения указанной дозы, и не хотел бы в суде оспаривать несостоятельности указанной дозы. Что будет смотреть прокурор - правильно, Машковского. Кстати, в противопоказаниях еще и органические заболеваниях печени (!), почек, диабет, сильное истощение, шок, коллапс, бронхиальная астма, воспалительные заболевания носоглотки (а это интересно откуда - потом проблемы с интубацией?), лихорадочные состояния (!), при резко выраженных нарушениях кровообращения и т.д.
Откуда произрастает тиопентал всем хорошо известно. Еще в 80-х годах оценивали крутость реанимационной мед.сестры по способности самостоятельно зарядить ампулу тиопентала на 200 глюкозы и на глаз выставить капельницу пациенту с психо-моторным возбуждением на сам.дыхании без мониторов (с молчаливого согласия врачей). Дешево, доступно, не надо списывать. Я все прекрасно понимаю, 0,5 сестры на 3 больных (без интенсивности - это не зарплата), мониторы недоступны и т.д. Уж если что-то всасывается - дайте фенобарбитал per os (0,5\сутки)
Но, пожалуйста, не подставляйтесь! Оставьте тиопентал (гексенал) на индукцию в соответствии с регистрацией препарата.

Сообщение от Paspartu

вывести из запоя

.. с помощью 4 г / сутки тиопентала и ИВЛ .. Кстати, в курсе, что героин в свое время (достаточно успешно) использовали для лечения алкоголизма ? //не воспринимайте как рекомендацию//

Сообщение от Paspartu

Антибиотики?..Когда есть трубки в пациенте с угрозой ВБИ? Всегда!

Порочная практика. Не очевидно снижает риск ВБИ, в то же время, способствует селективному росту полирезистентной микрофлоры. Потом поищу ссылки на русском.
С неменьшим уважением.

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

.. с помощью 4 г / сутки тиопентала и ИВЛ .. Кстати, в курсе, что героин в свое время (достаточно успешно) использовали для лечения алкоголизма ? //не воспринимайте как рекомендацию//
Порочная практика. Не очевидно снижает риск ВБИ, в то же время, способствует селективному росту полирезистентной микрофлоры. Потом поищу ссылки на русском.
С неменьшим уважением.

Кстати, о ВБИ. В отделении параллельно с "клиентами" всегда лежат "сепсисы" различной этиологии.А наличие труб-входные ворота. Нет? Практика-то порочная(хочется, чтобы больной был успокоен и при этом хорошо глотал, не поперхивался? А зонд - это тоже шажок к аспирации).Мне тоже хочется пропофолу..Бензодиазепины,нейролептики-беготня вокруг мычащего монстра, желание пройти "между струйками"(аспирировал?,как дышит?).К сожалению,благообразного, мирноспящего "алика" при бензодиазепиново-нейролептических схемах не видел.Всегда похрипывают, поплёвывают, давятся. С уважением..

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

Да ?? .. или все ж таки оно становиться критическим на фоне глубокой седации. Выход, на мой взгляд, очевиден - используйте меньше седативных препаратов.
Когда Вы будете принимать решение о том или ином вмешательстве задумайтесь, что для больного более опасно в данной ситуации - осуществить какую-либо манипуляцию или отказаться от нее.
Какова по вашему летальность при собственно алкогольном делирии (я здесь не имею в виду панкреонекроз и другие критические состояния) ? а на другой чаше весов - летальность при развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая не такое уж и редкое явление при проведении продленной ИВЛ и другие возможные осложнения, связанные с инвазивными манипуляциями.
Я знаю, больной в делирии - это головная боль персонала. Неизбежно возникает желание заинтубировать "чтобы помолчал". Гоните эту мысль как порочную. Нежнее надо .. нежнее.

Нет, прекрасно! Тогда-старая ,добрая, обитая матрацами комнатка,наглухо закрытая и дверь с глазком..(Пардон-с уважением!..)А ещё-система ЛТП(кстати - жаль!).Я писал,что у нас "чистых" делириев почти нет- все с пневмониями, полинейропатиями,панкреатитами, ожогами и т.п.Поэтому интенсивная терапия строится,исходя из принципа адекватной оксигенации-транспорта О2(в т.ч.вентиляции).Да,риск от манипуляций есть!Поэтому проводим их "нежнее"..С уважением..

[Paspartu]

Сообщение от Gordeev

Измерить ликворное давление - гипертензия - тиопентал.
гипертензии нет - галоперидол.
Далек от рекомендаций, алкогольный делирий видел последний раз в ординатуре.
Про дозы барбитуратов в кардиохирургии - если интересно в другой ветке

Спасибо! "Интересный поворот".Не могли бы уточнить, где именно "в другой ветке"?

[Paspartu]

[quote=reopoliglucin]под руку попались известные рекомендации, может кому будет интересно (хотя, кажется уже это было на форуме):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/QUOT Спасибо! "Конкретные" рекомендации.А есть устные,чисто практические?Ваши?

[Paspartu]

Сообщение от DmitryTro

Вопрос был поставлен прямо - максимальная суточная доза. Не когда, не до какого эффекта, а именно сколько.
Думаю в этом случае на первый план выходит судебная сторона проблемы, учитывая истерический период страны по выведению "врачей-убийц" (никто не вспомнит, что пациентов родственники не навещали).
Слишком часто российский интернет выдает суточную дозу 1 (до 30мг/кг) грамм.
Не вступая в дискуссию об личном опыте, барбитуровых комах и т.д., считаю, что не нужно делать подарок прокуратуре в виде превышения указанной дозы, и не хотел бы в суде оспаривать несостоятельности указанной дозы. Что будет смотреть прокурор - правильно, Машковского. Кстати, в противопоказаниях еще и органические заболеваниях печени (!), почек, диабет, сильное истощение, шок, коллапс, бронхиальная астма, воспалительные заболевания носоглотки (а это интересно откуда - потом проблемы с интубацией?), лихорадочные состояния (!), при резко выраженных нарушениях кровообращения и т.д.
Откуда произрастает тиопентал всем хорошо известно. Еще в 80-х годах оценивали крутость реанимационной мед.сестры по способности самостоятельно зарядить ампулу тиопентала на 200 глюкозы и на глаз выставить капельницу пациенту с психо-моторным возбуждением на сам.дыхании без мониторов (с молчаливого согласия врачей). Дешево, доступно, не надо списывать. Я все прекрасно понимаю, 0,5 сестры на 3 больных (без интенсивности - это не зарплата), мониторы недоступны и т.д. Уж если что-то всасывается - дайте фенобарбитал per os (0,5\сутки)
Но, пожалуйста, не подставляйтесь! Оставьте тиопентал (гексенал) на индукцию в соответствии с регистрацией препарата.

Все рекомендации по суточным максимальным дозам тиопентала,гексенала пройдены ещё на первичке.Прокуратура..А максимальные суточные дозы реланиума?Галоперидола? Я имею ввиду фармакологические руководства(Машковский и т.п.)и стандарты,на которые прокуратура и будет указывать.А кто конкретизировал макс.сут.дозу пропофола? В таком случае, если дело только в Прокуратуре, документация должна оформляться КАК НАДО.Но что говорит Ваш личный опыт("сын ошибок трудных")? С уважением..

[Bomgard]

Уважаемый,Paspartu! Ваше сообщение:

Сообщение от Paspartu

Все рекомендации по суточным максимальным дозам тиопентала,гексенала пройдены ещё на первичке.Прокуратура..А максимальные суточные дозы реланиума?Галоперидола? Я имею ввиду фармакологические руководства(Машковский и т.п.)и стандарты,на которые прокуратура и будет указывать.А кто конкретизировал макс.сут.дозу пропофола? В таком случае, если дело только в Прокуратуре, документация должна оформляться КАК НАДО.Но что говорит Ваш личный опыт("сын ошибок трудных")? С уважением..

...и еще одно сообщение:

Сообщение от Paspartu

Спасибо за информацию! Но я уточню: списывать заставляют(не про наркотики речь) реланиум, дормикум, оксибутират, тиопентал. Т.е., помимо нашей карты заполняем ещё и лист назначений, вклеенный в историю, да за 2-мя подписями с расшифровкой. А порой те же реланиум и оксибутират идут через 2-3часа(возможно и чаще). Видно недостаточно записей в карте интенсивной терапии. По поводу согласия..Понятно, что нужно фиксировать, но может есть варианты единого, что-ли бланка, включающего все манипуляции? Иначе - кипа бумаг на каждый чих?

наводят на определенные мысли.

Вы случайно в органах не работаете? Нет цели вас обидеть, но порой на конкретные ответы коллег, которые призывают к бдительности, вы просите "кромольные" факты. Дискуссия перевалила за несколько страниц и если б кто-то и "раскололся", то это произошло бы раньше, вам не кажется?

[Paspartu]

Сообщение от Bomgard

Уважаемый,Paspartu! Ваше сообщение:...и еще одно сообщение:
наводят на определенные мысли.

Вы случайно в органах не работаете? Нет цели вас обидеть, но порой на конкретные ответы коллег, которые призывают к бдительности, вы просите "кромольные" факты. Дискуссия перевалила за несколько страниц и если б кто-то и "раскололся", то это произошло бы раньше, вам не кажется?

Да полноте вам,коллега!..Дохтур я , дохтур.Колоть, как вы выразились, смысла нет-мы же все почти инкогнито! Просто надеюсь на "живую" информацию-неужели все вопросы заканчиваются при ознакомлении с указанными в Машковском дозами того же тиопентала? Я также не сторонник "джигитовки" в интенсивке. Если считаете провокацией-ну не знаю... С уважением..

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

...мы же все почти инкогнито!

Как раз наоборот, нас не только легко идентифицировать по контексту, но, более того - каждый с IP адресом (безразлично статический или динамический).

Сообщение от Paspartu

Но что говорит Ваш личный опыт...

Хотите личного опыта - тогда не упоминайте всуе EBM, а то скоро этот термин в России постигнет судьба философского камня "эндогенной интоксикации".
Большая часть моей медицинской деятельности (с 88 года) прошла в муниципальных реанимациях, и я мог рассчитывать только на муниципальные условия и снабжение. Кроме РГВ-пациентов чистых алкогольных делириев не было - по частоте встречаемости: внебольничная пневмония, хирургические проблемы брюшной полости (в т.ч. панкреонекрозы), вторичные менингоэнцефалиты (отогенные, риногенные), пневмококковые сепсисы с менингоэнцефалитом, травмы, сепсис, другие инфекционные заболевания. Описываемого психиатрами абортивного течения, как и протаргированного не встречалось. Приблизительно половина пациентов требовала ИВЛ. Клинически разделить "инфекционно-токсический" от алкогольного делирия мне не удавалось.
Следует исходить из того, что пациенты с психомотоным возбуждением были и будут в ОРИТ достаточно часто и приходится к ним быть готовым.
Понятно отношение к алкоголикам, но всегда есть настороженность (через силу), чтобы личная брезгливость не привела к гиподиагностике и неадекватной терапии основного/сопутствующего заболевания.
Всегда в истории оставляется запись о вызове консультанта-психиатра (много общался с психиатрами-наркологами, улучшить подходы к терапии так и не удалось).
Всегда не хватало фирменных вязок (широкие кожаные ремни с нашитым войлоком и застежками), обязательно необходимо организовать пошив самодельных широких, длинных вязок из списанных простыней (пригодился опыт студенческой работы в психиатрии), как и валиков для смены положений тела.
То, что обычно недооценивается в ОРИТ - обязателен охранительный режим - при первой же возможности - в затемненную тихую палату (но с монитором и включенными алармами- это тяжелые пациенты с высокой летальностью)- это резко снизит потребность в препаратах.
Достаточного количества пропофола-мидозолама для управляемой седатации/пробуждения не было никогда (кроме РГВ).
Ожидаемый период яркой продуктивной симтоматики около 3 суток, поэтому важно сразу расписать плановую терапию.
Прежде всего убеждаемся в отсутствии гиповолемии. Смотрим, что есть в наличии.
Если возможен энтеральный прием: плановый прием в рекомендованных дозах - фенобарбитал, димедрол, анаприлин, клофелин/клонидин, диазепам, тизерцин/галоперидол, аминазин (по принципу преимущества комбинированной над моноанестезией). Понятно, что в плановую терапию войдут и B1, и магнезия и т.д.
По моим представлениям, плановое в/м введение делиризозным пациентам - единственное применение в/м пути введения в ОРИТ.
На заре деятельности был доступен хлоралгидрат в клизму - значимого эффекта не отмечалось, хотя ректальное введение очень удобно у таких пациентов.
А вот уже на этом фоне плановой седатации, по необходимости добавляем диазепам (а насколько лучше седуксен!), или, что там есть в ампулах. Если пациент долит - гипотония проблем не создает.
Если пациент на ИВЛ - очень удобно болюс и последующая инфузия магнезии (дешево, доступно, надежно).
Было несколько случаев быстрого (4-6 часов) купирования психо-моторного возбуждения на фоне CVVHDF (разумеется проводившейся по-поводу ОПН).
Основной проблемой является организационная - как функционирует отделение, готово ли оно морально, структурно и технически к работе с такими пациентами (а они будут всегда), удастся ли убедить консультантов-хирургов/ЛОРов/нейрохирургов и т.д. не махнуть на пациента в делирии рукой, нет ли в составе ОРИТ ночных сторожей (если есть - то выход только один - тиопентал в глюкозу и до утра, а потом его спишем на кого-нибудь).

[thorn]

Сообщение от DmitryTro

То, что обычно недооценивается в ОРИТ - обязателен охранительный режим - при первой же возможности - в затемненную тихую палату

Я наоборот стараюсь достаточное освещение создать. IMHO, в темноте их глючит больше.
Несколько вопросов ко всем: как решаете организационно (и юридически) вопрос фиксации? Ведь до того момента, когда "кадр" лежит фиксированный "мягкими" ремнями и в состоянии "легкой сомноленции", его надо еще уложить... У нас с этим бывали серьезные проблемы. Сестры разбегаются в разные стороны - никто от них геройства не требует, да и самому как-то не очень хочется в репу получить. У нас охранников нет вообще, в городе охранник к такому больному близко не подойдет - это не его забота. Бывало, когда работа отделения была просто парализована из-за "белочки". Насколько мне известно, в специализированных психиатрических отделениях есть ставки охранников, которые этим и занимаются (как раньше знаменитые санитары). Ждать псих.бригаду для фиксации очень долго. Кто у нас должен этим заниматься? Если сотрудник получит травму или пострадает пациент (другой) - кто отвечает? Короче говоря, обязаны мы проявлять героизм или нет?
И второй вопрос: насколько законна в наших условиях фиксация ремнями? Можем ли мы без психиатра принимать такое решение?

[thorn]

Интересный опыт "оттуда"... Полного текста, увы, нет.

Gold JA, Rimal B, Nolan A, Nelson LS. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens* Crit Care Med. 2007 Jan 23; [Epub ahead of print]

Assistant Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Oregon Health and Sciences University, Portland, OR (JAG); Fellow (BR), Assistant Professor of Medicine (AN), Division of Pulmonary Critical Care, New York University School of Medicine, New York, NY; Associate Professor of Emergency Medicine, New York University School of Medicine, Director, Fellowship in Medical Toxicology, New York City Poison Control Center, New York, NY (LSN).

OBJECTIVE: Patients with severe alcohol withdrawal and delirium tremens are frequently resistant to standard doses of benzodiazepines. Case reports suggest that these patients have a high incidence of requiring intensive care and many require mechanical ventilation. However, few data exist on treatment strategies and outcomes for these subjects in the medical intensive care unit (ICU). Our goal was a) to describe the outcomes of patients admitted to the medical ICU solely for treatment of severe alcohol withdrawal and b) to determine whether a strategy of escalating doses of benzodiazepines in combination with phenobarbital would improve outcomes. DESIGN:: Retrospective cohort study. SETTING: Inner-city municipal hospital. PATIENTS: Subjects admitted to the medical ICU solely for the treatment of severe alcohol withdrawal. INTERVENTIONS: Institution of guidelines emphasizing escalating doses of diazepam in combination with phenobarbital. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Preguideline (n = 54) all subjects were treated with intermittent boluses of diazepam with an average total and maximal individual dose of 248 mg and 32 mg, respectively; 17% were treated with phenobarbital. Forty-seven percent required intubation due to inability to achieve adequate sedation and need for constant infusion of sedative-hypnotics. Intubated subjects had longer length of stay (5.6 vs. 3.4 days; p = .09) and higher incidence of nosocomial pneumonia (42 vs. 21% p = .08). Postguideline (n = 41) there were increases in maximum individual dose of diazepam (32 vs. 86 mg; p = .001), total amount of diazepam (248 vs. 562 mg; p = .001), and phenobarbital use (17 vs. 58%; p = .01). This was associated with a reduction in the need for mechanical ventilation (47 vs. 22%; p = .008), with trends toward reductions in ICU length of stay and nosocomial pneumonia. CONCLUSIONS: Patients admitted to a medical ICU solely for treatment of severe alcohol withdrawal have a high incidence of requiring mechanical ventilation. Guidelines emphasizing escalating bolus doses of diazepam, and barbiturates if necessary, significantly reduced the need for mechanical ventilation and showed trends toward reductions in ICU length of stay and nosocomial infections.

[DmitryTro]

Сообщение от thorn

Я наоборот стараюсь достаточное освещение создать. IMHO, в темноте их глючит больше.

.
Безусловно, манипуляции, кормление, поворачивание - все это при ярком свете, чтобы ничто не помстилось. Но после седатации - тишина и полумрак, для них характерны не истинные галлюцинации.

Сообщение от thorn

... как решаете организационно (и юридически) вопрос фиксации?

Про обязательную запись в истории, что вызван консультант-психиатр (острое психотическое расстройство и т.д., а уж когда он придет...) уже упоминали, если есть ответственный дежурный администратор - позвоните ему (хотя бы поставьте в известность, на моей практике - еще никогда не приходил). Позвонить в охрану - вещь пользительная - резко возрастет реноме отделения (конечно никто не придет - охрана не может оставить пост на воротах/дверях, могут вызвать старшего - на его приход уйдет более часа, хотя зарплата охранников раза в два выше сестринской).
Приемы иммобилизации обычны - подойти с матрацем и завалить на кровать (без мужика в смене тяжело...). Затем, в зависимости от квалификации сестер - кубитальная канюля, канюля в наружную яремную вену либо микроклизма с диазепамом. Героизмом никто давно не страдает, но некоторый азарт бывает.
Хотите поиграть в принципиальность - вызывайте администратора и теряйте часов пять, либо берите инициативу на себя и через минут 10 все будет готово (см.мой ранний пассаж о готовности отделения к таким пациентам).
Новый зав.ОРИТ, где я раньше работал, захотел стать поборником прав человека и запретил фиксировать пациентов. Хватило его не надолго - просто позвали раза три подержать пациента и раз пять переставить выдранные трубки. Единственная известная мне травма персонала так же связана с упомянутой персоной - положил свою родственницу в глубокой деменции и категорично запретил фиксировать - многие сестры получили глубокие царапины и синяки, как он с сестрами расплачивался - мне неизвестно (видимо интенсивностью).
Особенно остро стоит правильность оформления истории болезни. Там должно присутствовать описание социальной опасности пациента для окружающих и собственной личности, аргументирующее временную фиксацию пациента для обеспечения терапии по жизненным показаниям, вызов психиатра для подтверждения необходимости фиксации и дальнейшей терапии (а главное, когда и куда переводить впоследствии). Оформить это желательно совместным осмотром за несколькими подписями. Пока не слышал, что при таком подходе были какие-либо юридические казусы.

[DmitryTro]

Причем, в Боткинской есть целый психо-соматический корпус, но ни разу не удалось экстренно пригласить персонал оттуда (расстояние метров 50) для помощи. А вот наоборот, оттуда сплавить захужевшего пациента - ежемесячно, но поступают они оттуда уже качественно фиксированными.

Разные бывают ситуации, но почему больной, пусть в делирии должен видеть в своем лечащем враче врага (и наоборот) ? Разговаривайте с больным спокойно внимайте к остаткам рассудка. "Террором вы ничего не добьетсь - это я утверждал, отверждаю и буду утверждать" (с) М. Булгаков. Мне тоже приходилось и от плевков уворачиваться и выслушивать в свой адрес очень много "добрых" слов и ловить больного в другом отделении, вооруженного стойкой для системы (как алебардой). Но в ответ всегда стараюсь сдерживаться, уговаривать, успокаивать. Как правило, система такая - один уговаривает/ отвлекает внимание / держит, двое вяжут. Вот кстати, кожаные ремни - это наверное полезная вещь, потому что из обычных тряпичных вязок больные достаточно легко высвобождаются или наоборот сестры часто слишком туго их перетягивают.
И все ж таки ..
- Алкогольный делирий не показание для ИВЛ. ИВЛ может быть показано больным с церебральной недостаточностью (балл по GCS < 9), но не оправдание если такое глубокое нарушение сознание вызвано медикаментозной "седацией".
- Оставляя больного на ночь под капельницей с тиопенталом на спонтанном дыхании (даже под бдительным контролем медсестры), рискуете утром обнаружить его синим и холодным