Тетраплегия у больного с ТЭЛА и пневмонией

[DrDolgova]

А вот Thorn явно в нашей стране живет.

[cactus1972]

Сообщение от zubarew

... Я не видел ни разу и не читал о таких показаниях к операции, как тромбэктомия с байпасом у относительно стабильного и компенсированного пациента. Это ваша местная практика ? Кем-то доказано, что такие операции улучшают исход этих больных ?...

За украинскую практику (ТС из Украины) не скажу, но в российских рекомендациях по профилактике и лечению ТЭЛА вариант эмболэктомии рассматривается

...в крайне тяжелых случаях: при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности
и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия либо невозможна, либо оказалась неэффективной, либо когда не остается времени для проявления эффекта фибринолитика. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента, вмешательство может быть проведено в условиях любого хирургического стационара высококвалифицированными хирургами,
прошедшими соответствующую подготовку и имеющими опыт подобных вмешательств...

Если интересно, вот ссылка на источник
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][1].pdf

То Dr.Dolgova. Какое отношение аутоиммунные заболевания имеют к использованию кунжутного масла? Или это юмор, неподвластный моему пониманию ввиду 1 января?
Я живу в той же стране (и том же городе), что и Константин. И не имею опыта работы за рубежом. НО полагаю, что любой вменяемый хирург и анестезиологи ив России, и в любой другой стране, прежде чем брать пациента на подобную операцию, неоднократно взвесит соотношение "риск-польза" и в случае превалирования риска в доступной форме объяснит это пациенту. Мы, в конце концов, не в магазине, где "желание клиента-закон" (извините за резкость).

[thorn]

Сообщение от cactus1972

За украинскую практику (ТС из Украины) не скажу, но в российских рекомендациях по профилактике и лечению ТЭЛА вариант эмболэктомии рассматривается

Его прооперировали через месяц от острого эпизода. Т. е. для эмболэктомии как-то поздно и не было показаний, а для тромбэндартерэктомии при CTPH слишком рано и тоже без показаний. Это сложно объяснить логически, но не топикстартер принимал решение да и тема о другом...

Сообщение от cactus1972

...в крайне тяжелых случаях: при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности
и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия либо невозможна, либо оказалась неэффективной, либо когда не остается времени для проявления эффекта фибринолитика. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента, вмешательство может быть проведено в условиях любого хирургического стационара высококвалифицированными хирургами,
прошедшими соответствующую подготовку и имеющими опыт подобных вмешательств...

Да, я читал о таком, "когда тромболитическая терапия невозможна" .. "в крайне тяжелых случаях" .. в качестве жизнеспасаюшей меры. Честно говоря, ни разу не встречался с такой ситуацией. Могу себе представить, например, если венозная эмболия случилась у пациента во время обширного хирургического вмешательства, риск тромболизиса крайне велик, под рукой есть готовый байпас .. наверное можно рискнуть. Хотя решение в любом случае будет непростым.
Но у стабильного пациента, у которого с момента тромбоэмболии прошел месяц и он уже перешел к "расширенному палатному режиму" кариохирургическая активность выглядит неоправданным рукоблудием. Причем известно, что тромб, который вызвал эмболию в дальнешем подвергается постепенному лизису и соответственно регрессировала бы легочная гипертензия, которая "так беспокоила больного". Pour Quoi ?

[DrDolgova]

Украинские рекомендации не отличаются сильно от российских. Но это неправда, что в мире не оперируют пациентов с ТЭЛА, которые приходят своими ногами. Был пациент, спортсмен (не профессиональный, но убежденный), который пришел в частную клинику на КТ ОГК в связи с тем, что он в общем-то чувствует себя хорошо, но вот как играет в футбол - стал терять сознание на поле, причем на периоды минут до 10. По КТ - массивная ТЭЛА, с 2 сторон, ДЛА 50. Из анамнеза - процесс явно не свежий, но тромболизис сделали. Давление не снизилось. Это давление консервативно уже никогда не снизится. По приведенным рекомендациям его надо отпустить. У нас его прооперировали. Здоровый организм, нормальные технологии, отличный исход. Цифру, которую он сейчас имеет, точно не назову, но продолжительность качественной жизни у него будет больше. (Я не сторонник того, что АИК никому не вредит, неврологические повреждения, особенно у пожилых атеросклеротиков - это очень большое зло).
Или вот, более трагичная категория: когда приходит худая женщина 45 лет, синяя абсолютно, сатурация на воздухе 77%, на кислороде 82%, и рассказывает, что последний, например, год, так себя чувствует, но к врачам не давали обратиться 10 детей (огород, хозяйство и т.д.). ДЛА 100 при АД 100. По пульмонографии - живого места нет. Из таких в раннем послеоперационном периоде умрет треть примерно. Но ожидаемая продолжительность жизни без операции у них настолько мала, что тех, которые особенно хотят жить еще, у нас оперируют. Это очень печальная категория пациентов, по понятиям их точно надо прогонять. Но вот одна поморочила реанимации голову около месяца после операции, живет уже больше года, а имела суперсистемное ДЛА.

[DrDolgova]

Про постепенный лизис тромба и его степень Вам, доктор Зубарев, откуда известно, если не секрет? Вы же сами сказали, что от кардиохирургии довольно далеки, никто Вас за язык не тянул.

Сообщение от DrDolgova

Про постепенный лизис тромба и его степень Вам, доктор Зубарев, откуда известно, если не секрет? Вы же сами сказали, что от кардиохирургии довольно далеки, никто Вас за язык не тянул.

От кардиохиругрии я был далек некоторое время назад, а сейчас интенсивно наверстываю (практически ежедневно, уже несколько месяцев), но только не в России. Не надо быть специалистом в кардиохирургии, чтобы знать, что тромб, вызвавший эмболию с течением времени постепенно лизируется. Это написано в любом учебнике по специальности. Сам неоднократно наблюдал восстановление нормальной анатомии сосудов на повторных КТ-АГ снимках у больных, перенесших венозную эмболию.

Вот навскидку открыл тест-бук Ирвин анд Райп по интенсивной терапии ..

Course
VTE is associated with three main sequelae: nonfatal recurrent VTE, postthrombotic syndrome, and the most feared event, fatal PE. Death occurs in approximately 6% of DVT cases and 12% of PE cases within 1 month of diagnosis [23]. The overall crude 3-month mortality rate for patients in the ICOPER was 17.4% [11]. In the PIOPED study, the overall 3-month mortality rate was approximately 15%, but only 10% of deaths during the first year of follow-up were attributed to PE [13].
Most patients who survive an acute episode of VTE suffer no long-term sequelae. During the initial 3 months of therapeutic anticoagulation for patients with proximal DVT, approximately 4% will have a recurrent episode of VTE, and about 1 in 250 will develop fatal PE [150]. The incidence of severe postthrombotic syndrome is about 3% after 1 year and 9% after 5 years, even with the use of graduated compression stockings [151]. Only a very small percentage of patients will develop chronic thromboembolic pulmonary hypertension [152].

***
Pulmonary Embolectomy
Given its high morbidity and mortality, surgical embolectomy has traditionally been a treatment of last resort, often reserved for patients with documented central PE and refractory cardiogenic shock despite maximal therapy.

Сообщение от DrDolgova

Но это неправда, что в мире не оперируют пациентов с ТЭЛА, которые приходят своими ногами. Был пациент, спортсмен ...
***
Или вот, более трагичная категория: когда приходит худая женщина ...

Так они не по адресу приходят своими ногами. Если есть подозрение на рецидивируюшую венозную эмболию, в самый раз пойти к сосудистому хирургу, чтобы рассмотреть возможность установки кава-фильтра или хотя бы назначения долгосрочной терапии варфарином.

[DrDolgova]

Кава-фильтр - это первое, что у нас делают таким пациентам. Я не спорю, что у малого процента перенесших ТЭЛА разовьется ПТЛГ. Так этот малый процент и попадает к нам, составляя большую часть тех пациентов, которые у нас оперируются. Остальные - это массивные ТЭЛы в раннем послеоперационном периоде после обширных операций, с противопоказаниями к тромболизису, а также те, кому тромболизис сделали, но явно не помогло. Операция вскоре после тромболизиса - сомнительный вопрос, но протоколы не указывают, что нужно делать с теми, у кого и после тромболизиса ЧСС при малейшей нагрузке до 130, одышка в покое, явные признаки перегрузки правых отделов сердца по ЭХО и удалимые поражения по ангиопульмонографии. Ждать развития ПТЛГ? Вы все-таки не рассматриваете тех, у кого эмболия уже нарецидивировала так, что не рассосалась, и не рассосется никогда. Будто их так мало процентов, что и говорить о них не стоит. Никто не говорит, что их много. У нас за первые 2 года работы было 40 таких операций, это - со всего Киева, и даже из других городов немного приезжали/привозили. Про варфарин - это уж совсем рекомендация, никогда о таком не слышали Допплеры вен, кава-фильтры, антикоагуляция - это само собой, при поступлении.

Мне кажется, Вы путаете эмболэктомию, которая выполняется в остром периоде пульмонарной массивной эмболии (при невозможности или неэффективности тромболизиса) и пульмонарную эндартеректомию, которая выполняется уже после организации тромба у пациентов с нарушением нормального лизиса (resolving) тромба. Последняя выполняется уже после формирования и установления сhronic thromboembolic pulmonary arterial hypertension (CTEPH) - это, как пишут, минимум несколько месяцев адекватной антикоагулянтной терапии без признаков клинического улучшения. Показания обозначены здесь: http://chestjournal.chestpubs.org/co...63S.full#sec-3

Recommendations

Patients with suspected CTEPH should be referred to centers experienced in the procedure for consideration of PTE. Level of evidence: expert opinion; benefit: substantial; grade of recommendation: E/A.

In patients with operable CTEPH, PTE is the treatment of choice for improved hemodynamics, functional status, and survival. Level of evidence: low; benefit: substantial; grade of recommendation: B.

In patients with CTEPH deemed inoperable or with significant residual postoperative PH, balloon dilation, PAH medical therapy, or LT may be considered. Level of evidence: low; benefit: small/weak; grade of recommendation: C.

[Tasha_08_75]

Сообщение от zubarew

Простите за поздний ответ, но как-то не рассмотрел во время эту тему. Мне кажется, ответ, который вроде не был высказан учасниками дискуссии, вполне очевиден - поцеент во время байпаса и "тромбэктомии" имел эмболию в бассейн задне-мозговой артерии с развитием кондраия (stroke) в задней черепной ямке. Common things are common ! Наблюдается совершенно характерная клиника с нарастанием очаговой симтоматики, развитием тетрапареза, бульбарных нарушений, дыхательных расстройств. Повторное попадание пациента на ИВЛ как раз таки очень характерно для такой ситуации - дыхательные нарушения, связанные с очаговым поражением ствола + бульбарные нарушения, приведшие к аспирации и в последствии тяжелой двусторонней пневмонии.
Для поражения спинного мозга, бульбарные нарушения (которые тредстартер описывает и на момент последнего осмотра - выделено жирным в тексте), не очень то характерны. Что касается миопатии/полинейропатии критических состояний, вероятно есть вклад и ее в развитие дыхательной недостаточности, но она не объясняет бульбарных нарушений и попадания на ИВЛ пациента в первую попытку экстубации.

Но топикстартер нигде не упомянула о тетрапарезе, замеченном сразу же после поступления пациента в реанимацию. Или где-то эта важная информация существовала, а я проглядела? Наоборот, первые несколько дней (?) никаких особых очаговых неврологических нарушений не было отмечено, как я поняла. Так что, на мой взгляд, инсульт, связанный с проведением байпасса крайне невероятен. А причин для дыхательной недостаточности и необходимости реинтубации и ре-реинтубации у данного пациента было достаточно и без инсульта. А кстати, лёгочная гипертензия то разрешилась после операции или нет?

[Tasha_08_75]

Сообщение от DrDolgova

Про варфарин - это уж совсем рекомендация, никогда о таком не слышали Допплеры вен, кава-фильтры, антикоагуляция - это само собой, при поступлении.

А чем же тогда антикоагулируете (долгосрочно, орально)?

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

...Про варфарин - это уж совсем рекомендация, никогда о таком не слышали Допплеры вен, кава-фильтры, антикоагуляция - это само собой, при поступлении.

Необходимость длительной антикоагулянтной терапии после эпизода ТЭЛА не является предметом обсуждения. Дискутабельна лишь длительность курса лечения (3 versus 6 месяцев).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

If patients in the long-term therapy group remained receiving anticoagulation, the risk of recurrent VTE with long- vs short-term therapy was reduced (weighted incidence rate, 0.020 vs 0.126 events/person-year; rate difference, −0.106 [95% confidence interval {CI}, −0.145 to −0.067]; P<.001; pooled incidence rate ratio [IRR], 0.21 [95% CI, 0.14 to 0.31]; P<.001). If anticoagulation in the long-term therapy group was discontinued, the risk reduction was less pronounced (weighted incidence rate, 0.052 vs 0.072 events/person-year; rate difference, –0.020 [95% CI, −0.039 to −0.001]; P = .04; pooled IRR, 0.69 [95% CI, 0.53 to 0.91]; P = .009). The risk of major bleeding with long- vs short-term therapy was similar (weighted incidence rate, 0.011 vs 0.006 events/person-year; rate difference, 0.005 [95% CI, −0.002 to 0.011]; P = .14; pooled IRR, 1.80 [95% CI, 0.72 to 4.51]; P = .21).

Сообщение от Tasha_08_75

Но топикстартер нигде не упомянула о тетрапарезе, замеченном сразу же после поступления пациента в реанимацию. Или где-то эта важная информация существовала, а я проглядела? Наоборот, первые несколько дней (?) никаких особых очаговых неврологических нарушений не было отмечено, как я поняла. Так что, на мой взгляд, инсульт, связанный с проведением байпасса крайне невероятен. А причин для дыхательной недостаточности и необходимости реинтубации и ре-реинтубации у данного пациента было достаточно и без инсульта. А кстати, лёгочная гипертензия то разрешилась после операции или нет?

Да, я как-то не обратил внимание на етот момент. Ето, конечно, серьезный аргумент против моей версии. Но при развитии тетрапареза адекватная нейровизуализация - ето первое, что нужно выполнить в диагностическом поиске. При своевременном выявлении инсульта в задней черепной ямке или спинального инсульта, за етим могло последовать сушественное изменение тактики, а в некоторых случаях могут быть определены и показазния к нейрохирургическому вмешательству.
Сейчас ето уже менее принципиально, но может быть полезно для установления диагноза, определения прогноза и тактики реабилитации. Все таки, полинейропатия/миопатия критических состояний - ето диагнос исключения, о котором нужно задуматься, когда исключены в первую очередь серьезные нейрологические причины.

[tambofff]

Самый серьезный аргумент против Вашей версии - протокол ЭНМГ в 13-м сообщении.
Мне непонятно, почему это никто не обсуждает и почему DrDolgova не ответила на мой вопрос - что сказал невролог после получения результатов ЭНМГ.

[DrDolgova]

Простите, что не ответила на вопрос, Tambofff, просто хотела дословно прочитать в истории, а историю за єто время успели переоформить и данніе в архиве (извините за глюк клавиатурі - украинская раскладка вілезла и не хочет меняться на русскую). Один сказал что "нерві живіе", а другой назвал єто все-таки нейропатией критических состояний с оговоркой на рекомендацию сдать все вирусі, сделать МРТ (по стабилизации состояния), дать иммуноглобулин и повторить ЄНМГ в об"еме, которій уже рекомендовали на форуме. ЄНМГ - 4 января. Вирусі сдали: ко всем возможнім вирусам есть IgG и нет IgM.
Но ведь таки серьезній аргумент, Tambofff! А теперь вот и геми-очаговость нашлась, еще более интересно!