Тетраплегия у больного с ТЭЛА и пневмонией

Сообщение от thorn

Инфаркт в бассейне задней мозговой артерии проявляется гемианопсией и вполне виден на КТ (затылочные доли). Мозжечок тоже вполне виден и клиники соответствующей не было. Плохо виден ствол, но сложно представить пациента со стволовым инсультом и симметричной тетраплегией без нарушения сознания, "глазных" симптомов... Дисфагия у пациента с трахеостомической трубкой вполне возможна. При стволовом инсульте вряд ли он смог бы хоть что-то съесть через рот плюс должна быть слабость лицевых мышц и грубая дизартия, да и прогностически у таких больных сложно ожидать улучшения... ИМХО не похоже на инсульт в ВББ. По моему типичная CIP/CIM.

Да, сорри, я опечатался (новый год, наверное). Имелся в виду, конечно, вертебро-базилярный бассейн, а не задняя мозговая артерия. Относительно "прогностически трудно ожидать улучшения" - не соглашусь. Допустим инфаркт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. Много раз видел таких больных у себя в нейрохирургии. В первые несколько суток идет нарастание клиники за счет отека окружаюших тканей, может проиходить компрессия ствола, дыхательные нарушения, герниация. Нередко такие больные требовали срочной нейрохирургической декомпрессии в задней черепной ямке. В дальнейшем клиника как правило значительно регрессирует. На КТ стволовые структуры плохо видно, это факт. Могли просто не рассмотреть.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Имелся в виду, конечно, вертебро-базилярный бассейн, а не задняя мозговая артерия. Относительно "прогностически трудно ожидать улучшения" - не соглашусь. Допустим инфаркт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. Много раз видел таких больных у себя в нейрохирургии. В первые несколько суток идет нарастание клиники за счет отека окружаюших тканей, может проиходить компрессия ствола, дыхательные нарушения, герниация. Нередко такие больные требовали срочной нейрохирургической декомпрессии в задней черепной ямке. В дальнейшем клиника как правило значительно регрессирует. На КТ стволовые структуры плохо видно, это факт. Могли просто не рассмотреть.

Задняя мозговая в принципе тоже из ВББ. Изолированный мозжечковый инфаркт - это отдельная песня. При своевременной декомпрессии прогноз у них действительно хороший. Но мозжечок неплохо виден на КТ и клинически тетраплегия для него нехарактерна (если это уже не финал). Проблема в том, что на КТ не видно сопутствующий (если он есть) стволовой инсульт, который и определяет прогноз.
Если же говорить о чисто "стволовом" инсульте с окклюзией базилярис, то еще раз повторюсь - сложно представить при такой катастрофе изолированную симметричную тетраплегию у разговаривающего пациента, самостоятельно поднимающего голову, без диплопии, глазодвигательных расстройств, дизартрии, слабости лицевых мышц.

Константин, Вы немного путаете больных с ишемическим инсультом в следствие окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой и инсульт, который развивается при воздушной эмболии после байпаса, когда множество маленьких пузырьков или атеросклеротические фрагменты с корня аорты летят в церебральные сосуды и вызывают множественные лакунарные инсульты. Ничего там может быть не видно на КТ, особенно в задней черепной ямке. У нас в нейрохирургии такие больные были пару раз например, когда делали операцию в положении сидя и у больных было не выявленное открытое овальное окно.

[FRSM]

Сложно, конечно. Особенно без МРТ.


Но... Как раз для инфаркта базы моста с сохранением тегмента характерны тетраплегия, сохранение уровня сознания, вертикальных движений глаз и моргания....по типу Locked-in (???)

[DrDolgova]

Восхищаюсь мощности научной мысли коллег 1 января наступившего года! С праздником и позвольте влезть.

1) Нет у него бульбарной симптоматики; ну действительно, при стоянии трахеостомы туда нередко ведь попадает?
2) Вчера осмотрен нейрохирургом (он у нас из разбирающихся и читающих современную неврологическую литературу самый доступный и легкий на подъем). Пациент в полностью ясном сознании, осознает свое состояние и обеспокоен им, проводит время за просмотром телевизора. Может дышать самостоятельно через трахеостому (может и без нее, но в связи с чрезмерными грануляциями фиссура быстро затягивается, поэтому трубку надолго не вынимаем) с ингаляцией кислорода в положении почти сидя (с высоко поднятым головным концом) продолжительностью до часа одновременно, так 4-5 раз в сутки, больше - утомляется, подключаем на pressure support 5+10 мм вод.ст. Двигает плечами, дышит с безусловным участием межреберных мышц, чуть шевелит левым локтем (нейрохирург по движениям и рефлексам видит четкую геми-симптоматику, то есть справа парез глубже, чем слева, в чем и сам пациент признается при расспросе, на ногах ассиметрия рефлексов такая же, ногами практически не двигает, чуть дернуть левым бедром может.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Константин, Вы немного путаете больных с ишемическим инсультом в следствие окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой и инсульт, который развивается при воздушной эмболии после байпаса, когда множество маленьких пузырьков или атеросклеротические фрагменты с корня аорты летят в церебральные сосуды и вызывают множественные лакунарные инсульты. Ничего там может быть не видно на КТ, особенно в задней черепной ямке.

не...не путаю. Пузырек должен быть очень не маленьким, чтобы кортикоспинальный тракт вылетел с двух сторон симметрично.

[FRSM]

Я потому и поставил три вопросительных знака - без МРТ и, особенно, фМРТ разобраться в географии и метаболизме, ИМХО, невозможно. А спектр неврологических вариаций, Вы знаете, широк...

[DrDolgova]

3) Все анализы стабильны и практически нормальны, за исключением креатинина 170-180. Рентген ОГК остается плохим: сохраняется инфильтрация слева практически тотальная, справа - нижней доли. Есть экссудат в плеврах, мл по 300-400, планировали попытаться отпунктировать. Продолжает получать а/б терапию по чувствительности синегнойки.
4) На первый рабочий день нового года запланирована повторная ЭНМГ.
5) Наш ученый склоняется к мысли о том, что это - все-таки нейропатия критического состояния, с какой-то разбросанной симптоматикой (то есть что-то и от левого полушария тут есть, и от периферических нервных окончаний). По уму не сформулировано, как это называется. Рекомендованы витамины и продолжение "раздыхивания", миостимуляция.
6) МРТ уже узнали где и за какие деньги сделать, все реально, но, исходя из описанного, где и что искать будем?
7) Насчет нафига оперировали, это, наверное, отдельная тема, слишком обширная для обсуждения в рамках начатой.

Наша анестезиологическая фантазия рисует нам картины позднего дебюта каких-нибудь наследственных миопатий или аутоиммунное поражение. Кто знает, такие болезни бывают?

Сообщение от thorn

не...не путаю. Пузырек должен быть очень не маленьким, чтобы кортикоспинальный тракт вылетел с двух сторон симметрично.

Констатин, позвольте глупый вопрос, как часто приходится иметь дело с больными после байпаса ? Посмотрите в литературе, что такое Type II neurologic injury (neurologic complication) после байпса. Пузырек и атеросклеротические фрагменты с аорты летят не в единственном экземпляре, к сожалению, и часто вызывают множественные эмболии в близлежаших или удаленных областях мозга.

[DrDolgova]

А КТ у нас качественное, настоящее СКТ, ну правда!

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

1) Нет у него бульбарной симптоматики; ну действительно, при стоянии трахеостомы туда нередко ведь попадает?
...

Вы имеете в виду попадание пищи в дыхательные пути? Наличие трахеопищеводного свища исключено?

[FRSM]

"А КТ у нас качественное, настоящее СКТ, ну правда!"


А картинки прикрепить слабо?



P.S. "6) МРТ уже узнали где и за какие деньги сделать, все реально, но, исходя из описанного, где и что искать будем?"

На будушее..

Сообщение от DrDolgova

Наша анестезиологическая фантазия рисует нам картины позднего дебюта каких-нибудь наследственных миопатий или аутоиммунное поражение. Кто знает, такие болезни бывают?

Ну-ну, так это была она .. миопатия дюшенна !

[DrDolgova]

Картинки прикрепить.. Это если Вы расскажете как это сделать, если исследование существует в записанном виде в компьютере КТ, и они могут записать его в программе филипса (файл запуска mlv. называется, если это я то говорю).

Трахео-пищеводного свища нет, оно над трахеостомой "вылазит", если его в не-сидячем положении кормить, а сидеть все время он отказывается, да и подтягивать все время тяжело, а сестры кормить часами его не будут, вот и получается, что пока пневмонию не вылечим, пусть с зондом лучше живет.

Ув. FRSM, а что на будущее? Мы можем сейчас, а надо?

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

Картинки прикрепить.. Это если Вы расскажете как это сделать...

Здесь подробно написано, как выложить КТ.

... оно над трахеостомой "вылазит", если его в не-сидячем положении кормить, а сидеть все время он отказывается, да и подтягивать все время тяжело, а сестры кормить часами его не будут...

А придать приподнятое положение головному концу кровати не получается?

Трахео-пищеводного свища нет...

Бронхоскопия подтвердила?