Анемия - железодефицитная, в12-дефицитная?

[annam2008]

Добрый день,

Я женщина 43 лет, рост 172 см, вес 89 кг.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, низкую работоспособность, сонливость, периодически - ощущение тошноты, "дурноты". Также беспокоит дискомфорт в области шеи и за грудиной - типа "кома в горле" (кажется что к задней стенке глотки что-то прилипло, и нужно прокашляться), сухость в горле, дисфагии нет. Есть выпадение волос (более заметное, чем обычно). Периодически - боли и тяжесть в правом и левом подреберье, не связанные с приемом пищи.

В конце октября 2015 г. перенесла пневмонию с экксудативным плевритом.

В возрасте 16-22 лет у меня была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с периодическими обострениями, потом после эрадикационной терапии жалоб до сих пор не возникало.

2 родов (2007, 2013). В 2012 г во время беременности была анемия (гемоглобин примерно 10,5-11 г/дл). Гинеколог ничего, кроме поливитаминов на пару месяцев, не назначала. Перед родами гемоглобин был выше этих цифр (документов нет, к сожалению).

Менструации есть, скорее, обильные. Летом 2016 г. было 2 эпизода меноррагии по 2-3 нед, последний закончился в начале сентября. Обследуюсь у гинеколога.

"Ком в горле" появился в марте 2016 г. после простудного заболевания. Была у ЛОРов неоднократно, патологии не выявляли. По совету терапевта принимала омепразол 40 мг в сутки в течение 1,5 мес (связала мои жалобы с неэрозивной формой ГЭРБ) без эффекта. Слабость и сонливость были уже с лета 2016 г., но в последние 2 недели стали заметными (как раз переболела легким простудным заболеванием).

Сделала общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости (застой желчи в желчном пузыре, диффузные изменения структуры поджелудочной железы), ЭГДС (рубцовая деформация луковицы двенадцитиперстной кишки) с биопсией на H. pylori.
КТ органов грудной клетки тоже сделала по собственной иницативе (после пневмонии у меня канцерофобия) - участки фиброза и плевропульмональные спайки.

Общий анализ крови был в марте 2016 г. - показатели в норме.

Общий анализ крови от 21.09.2016
СОЭ 10 мм/ч
Эритроциты 3,93 (4,1-5,1)
гематокрит 32,6% (35-47)
гемоглобин 11,00 (12,3-15,3)
MCV 82,9 (80-96)
MCH 28,00 (28-33)
RWD 12,4
MCHC 33,7 (33-36)
Лейкоциты 6,3 (4,4 - 11,3)
Нейтрофилы 64% (45-75)
Палочкоядерные 1% (1-5)
Сегментоядерные 63% (50-70)
Эозинофилы 0% (2-4)
Базофилы 1% (0-1)
Моноциты 8% (2-8)
Лимфоциты 27% (25-40)
Нейтрофилы абс. 4,0 (1,6-7,9)
Палочкоядерные абс. 0,1 (0-0,6)
Сегментоядерные абс. 4,0 (1,6 - 6,9)
Эозинофилы абс. 0 (0-0,6)
Базофилы абс. 0,1 (0- 0,2)
Моноциты абс. 0,5 (0,1-0,8)
Лимфоциты абс. 1,7 (1,2-3,9)
Тромбоциты 216 (149-409)

С - реактивный белок 3,4 мг/л (не более 5)

Железо 5,2 мкмоль/л (10,7-32,2)
фолаты 6,0 нмоль/л (6-39)
ферритин 5 нг/мл (5-148)
Цианкобаламин (витамин В12) менее 111 пмоль/л (142-725)

Назначено:
- цианкобаламин 500 мкг 2 раза в нед. в/м N5, затем по 500 мкг 1 раз в нед. еще N5
- тардиферон 80 мг 1 табл. внутрь натощак + 200 мг аскорбиновой кислоты
- фолиевая кислота 1 мг по 1 табл. в сутки
- контроль через 4-6 недель

Подскажите, пожалуйста:

1. Возможна ли ситуация одновременного дефицита В12 и фолиевой кислоты на фоне обычного, вполне разнообразного, рациона?
Особенно дефицит фолиевой кислоты удивил.

2. Если мои жалобы связаны с анемией/железодефицитом, когда можно ожидать улучшения самочувствия?

3. Достаточные ли дозы препаратов я принимаю? Нужно ли добавить препараты цинка (цинктерал 124 мг - 50 мг цинка)?

Спасибо.

[Dr.Vad]

фолиевая у вас в норме, дефицит в12 и железа скорее всего из-за атрофич. гастрита, улучшение ожидать не ранее чем через 1-1.5 мес, необходимо что-то делать с избыт. весом - на его фоне железо, приним. внутрь, плохо усваивается, цинк не обязателен

[annam2008]

Спасибо за ответ.
Про ожирение понимаю, буду работать над проблемой.

[Dr.Vad]

Если анемия не будет ликвидирована через 1.5 мес. и гемоглобин будет менее 125, то следует подумать о в/в введении железа (венофер)

[annam2008]

Добрый день,

Сдала контрольный анализ 05.11.16 До этого времени успела получить 8 инъекций цианкобаламина по 500 мкг (после анализа его отменили), принять 30 таблеток тардиферона с аскорбиновой кислотой 200 мг. Потом не смогла купить тардиферон, и начала принимать феррум лек 200 мг (на этой терапии сдан анализ), принимала 2 недели, потом купила тардиферон и продолжила его. Также принимаю норколут с 6 по 26 день цикла по назначению гинеколога (гиперплазия эндометрия).

СОЭ 5 мм/ч
Эритроциты 4,26 (4,1-5,1) анизоцитоз
гематокрит 35,6% (35-47)
гемоглобин 11,9 (12,3-15,3)
MCV 83,5 (80-96)
MCH 27,90 (28-33)
RWD 17,2
MCHC 33,5 (33-36)
Лейкоциты 5,9 (4,4 - 11,3)
Нейтрофилы 60% (45-75)
Палочкоядерные 2% (1-5)
Сегментоядерные 58% (50-70)
Эозинофилы 0% (2-4)
Базофилы 0% (0-1)
Моноциты 8% (2-8)
Лимфоциты 32% (25-40)
Нейтрофилы абс. 3,5 (1,6-7,9)
Палочкоядерные абс. 0,1 (0-0,6)
Сегментоядерные абс. 3,4 (1,6 - 6,9)
Эозинофилы абс. 0 (0-0,6)
Базофилы абс. 0 (0- 0,2)
Моноциты абс. 0,5 (0,1-0,8)
Лимфоциты абс. 1,9 (1,2-3,9)
Тромбоциты 255 (149-409)

Также было определено сывороточное железо (у меня нет копии анализа, но я помню) - около 6 мкмоль/л, цианкобаламин - более 1000 пмоль/л.

11.11.2016 я заболела простудным заболеванием, поднялась температура до 37,8 С, ломота в суставах, сухой мучительный кашель, особенно в вечернее время (кашляла примерно по часу-полтора, с 21 до 23 ч). В течение недели лечилась теплым питьем, дышала через небулайзер физиологическим раствором, на ночь принимала бутамират. 18.11.2016 сделала общий анализ крови (напечатаю ниже), рентген органов грудной клетки (без патологии - описали с экрана, снимок не распечатали), назначили кларитромицин по 1 г в сутки.

Общий анализ мочи - норма.

СОЭ 17 мм/ч
Эритроциты 4,19 (4,1-5,1)
гематокрит 36,2% (35-47)
гемоглобин 12,1 (12,3-15,3)
MCV 86,4 (80-96)
MCH 28,90 (28-33)
RWD 16,9
MCHC 33,5 (33-36)
Лейкоциты 9 (4,4 - 11,3)
Нейтрофилы 71% (45-75)
Палочкоядерные 1% (1-5)
Сегментоядерные 70% (50-70)
Эозинофилы 0% (2-4)
Базофилы 0% (0-1)
Моноциты 7% (2-8)
Лимфоциты 22% (25-40)
Нейтрофилы абс. 6,4 (1,6-7,9)
Палочкоядерные абс. 0,1 (0-0,6)
Сегментоядерные абс. 6,3 (1,6 - 6,9)
Эозинофилы абс. 0 (0-0,6)
Базофилы абс. 0 (0- 0,2)
Моноциты абс. 0,6 (0,1-0,8)
Лимфоциты абс. 2,0 (1,2-3,9)
Тромбоциты 212 (149-409)

С- реактивный белок 8,0 мг/л

К 21.11.16 у меня по-прежнему повышалась температура до 37,6 - 37,7С, был тот же сухой кашель, слабость, потливость, появились желтоватые выделения из глаз (типа конъюнктивита), появилась заложенность носа и боль в области верхнечелюстных пазух. Меня направили к ЛОРу (выявил двусторонний отит, двусторонний гайморит - снимок не делал, смотрел с помощью УЗИ) и инфекционисту (взяли кровь на антитела к хламидии и микоплазме). ЛОР отменил клацид, назначил флемоклав 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки.

Еще через 3 дня мне позвонил инфекционист, отменил флемоклав и назначил левофлоксацин на 10 дней, потому что в у меня обнаружили пограничный титр АТ к микоплазме.
Ig G 51,42 Оед/мл (до 16 - отрицательно, от 16-до менее 22 - неопределенный, более 22 положительный)
Ig M 0,919 Оед/мл (до 0,8 отрицательно, 0,8 до менее 1,1 неопределенно, более 1,1 положительный).

Исследование повторили через неделю, титры снизились, микоплазщменная инфекция не подтвердилась.
Ig G 48,21 Оед/мл (до 16 - отрицательно, от 16-до менее 22 - неопределенный, более 22 положительный)
Ig M 0,499 Оед/мл (до 0,8 отрицательно, 0,8 до менее 1,1 неопределенно, более 1,1 положительный)

Кашель в течение 3 недель прошел, но осталась субфебрильная температура до 37,4 С в подмышечной впадине (во рту до 37,5 -37,6, ректально до 37,8 - 38 С). Все эти измерения сделаны по рекомендации терапевта. Эти цифры - в дневное время, рано утром и перед сном они ниже, но в подмышечной впадине всегда не меньше 37 С. Самочувствие неплохое, сил даже побольше, чем в самом начале лечения ЖДА, но сам факт сохранения температуры сильно беспокоит (беспокоит, что есть какое-то недиагностированное онкогематологическое? заболевание, и я упускаю время). Терапевт назначил анализы (см. ниже).

14.12.2016
СОЭ 6 мм/ч
Эритроциты 4,45 (4,1-5,1) анизоцитоз
гематокрит 38,6% (35-47)
гемоглобин 12,6 (12,3-15,3)
MCV 86,7 (80-96)
MCH 28,40 (28-33)
RWD 17,0
MCHC 32,8 (33-36)
Лейкоциты 6,9 (4,4 - 11,3)
Нейтрофилы 62% (45-75)
Палочкоядерные 2% (1-5)
Сегментоядерные 60% (50-70)
Эозинофилы 0% (2-4)
Базофилы 0% (0-1)
Моноциты 9% (2-8)
Лимфоциты 29% (25-40)
Нейтрофилы абс. 4,3 (1,6-7,9)
Палочкоядерные абс. 0,1 (0-0,6)
Сегментоядерные абс. 4,1 (1,6 - 6,9)
Эозинофилы абс. 0 (0-0,6)
Базофилы абс. 0 (0- 0,2)
Моноциты абс. 0,6 (0,1-0,8)
Лимфоциты абс. 2,0 (1,2-3,9)
Тромбоциты 209 (149-409)

С- реактивный белок 1,6 мг/л

16.12.2016
АСТ, АЛТ, креатинин, ЦЩФ, ГГТ, ЛДГ в норме.
Общий белок 73 г/л (66-83), альбумин 58,95% (51,1%-63,14%), альфа 1 глобулин 4,64 (1,40% - 6,24%), альфа 2 глобулин 8,96 (5,41%-14,88%), бета-глобулин 12,71% (6,10-20,71), гамма-глобулин 14,74 (9,76%-21,27%), альбумин/глобулины 1,44 (1-1,9)

Терапевт назначил консультацию инфекциониста (не выявил патологии, объясняющей субфебрильную температуру), гинеколога (сделано УЗИ ОМТ в начале декабря, также нет патологии, объясняющей повышенную температуру), ЛОР (сделано КТ, киста верхнечелюстной пазухи слева, что также не объясняет температуру). Терапевт разводит руками.

Также жду консультацию фтизиатра.

Посоветуйте, пожалуйста:
1. Я правильно понимаю, что мне надо продолжать прием тардиферона еще в течение минимум 3 месяцев, затем сдать ОАК и ферритин (и/или какие-то еще показатели)?
2. Нужен ли цинк?
2. Возможно, есть обследования, которые целесообразно провести для выяснения причин повышенной температуры?

Извините, пожалуйста, что сообщение получилось длинным.
Спасибо за Ваше мнение.

[Dr.Vad]

если железо в крови остается низким, то оно плохо усваивается, поможет ли цинк - неизвестно, но в/в железо - точно поможет; при жд бывает нарушение терморегуляции

[annam2008]

Вадим Валерьевич, спасибо за ответ.
Я посмотрела по форуму - правильно ли я понимаю, что мне надо ввести венофер 100-200-200 мг, с интервалами в 2-3 суток.
Железо внутрь не пить, контролировать анализы через месяц после последнего введения?

[Dr.Vad]

при вашем весе и гемоглобине по онлайн калькулятору суммарная доза 800-900 мг, или же учитывая повышение гемоглобина, попробуйте сначала завершить курс лечения тардифероном, чтобы в сумме его прием был 3-4 мес.

[annam2008]

Гемоглобин увеличился, когда норколут подействовал наконец в плане уменьшения кровотечений, а я почти отказалась от чая (раньше могла выпить до 10 чашек в сутки, чтобы быть бодрее).
К сожалению, почему-то железо сыворотки не увеличилось при этом.
И температуры не было при более низком гемоглобине.

Тогда мне еще 2 месяца тардиферон принимать (чтобы до 4 мес.).
Спасибо, поняла.

[Dr.Vad]

есть описание клин. случая в литературе, когда ЖДА рецидивировала только из-за выпивания неск. литров чая в сутки, если Вы оставили эту привычку какое-то время назад, то и железо в кровь станет лучше усваиваться и в сыворотке крови его показатель может измениться.

[annam2008]

Уважаемый Вадим Валерьевич,

31.12.16 ОАК перед плановой гинекологической операцией
СОЭ 3 мм/ч
Эритроциты 4,66 (4,1-5,1)
гематокрит 40,40% (35-47)
гемоглобин 13,6 (12,3-15,3)
MCV 86,6 (80-96)
MCH 29,20 (28-33)
RWD 15,40
MCHC 33,7 (33-36)
Лейкоциты 4,7 (4,4 - 11,3)
Нейтрофилы 63% (45-75)
Палочкоядерные 1% (1-5)
Сегментоядерные 62% (50-70)
Эозинофилы 0% (2-4)
Базофилы 0% (0-1)
Моноциты 7% (2-8)
Лимфоциты 30% (25-40)
Нейтрофилы абс. 3,0 (1,6-7,9)
Палочкоядерные абс. 0,0 (0-0,6)
Сегментоядерные абс. 2,9 (1,6 - 6,9)
Эозинофилы абс. 0 (0-0,6)
Базофилы абс. 0 (0- 0,2)
Моноциты абс. 0,3 (0,1-0,8)
Лимфоциты абс. 1,4 (1,2-3,9)
Тромбоциты 218 (149-409)

9 января малая операция (РДВ, полипэктомия, ампутация ШМ).

В декабре 2016 и январе 2017 принимала тардиферон с аскорбиновой кислотой. Затем был перерыв на 2-3 недели.
Других препаратов в 2017 г не принимала.
Прием препарата железа возобновила в конце февраля 2017 г, принимаю хелатированное железо 29 мг + 30 мкг витамина В12 в одной таблетке - по 1 т. в сутки, натощак, с аскорбиновой кислотой.

Чувствую себя лучше, ощущение "кома в горле" прошло (!), сил прибавилось, волосы выпадают заметно меньше. Уменьшила количество потребляемых калорий, удалось снизить массу на 1-1,5 кг. Чаем не злоупотребляю.
Беспокоит только, что субфебрилитет сохраняется.

17.03.17 контрольный анализ крови
СОЭ 6 мм/ч
Эритроциты 4,47 (4,1-5,1)
гематокрит 41,10% (35-47)
гемоглобин 13,6 (12,3-15,3)
MCV 92,00 (80-96)
MCH 30,40 (28-33)
RWD 12,50
MCHC 33,0 (33-36)
Лейкоциты 6,6 (4,4 - 11,3)
Нейтрофилы 64,9% (45-75)
Эозинофилы 0,1% (2-4)
Базофилы 1,2% (0-1)
Моноциты 7% (2-8)
Лимфоциты 26,8% (25-40)
Нейтрофилы абс. 4,2 (1,6-7,9)
Эозинофилы абс. 0 (0-0,6)
Базофилы абс. 0,1 (0- 0,2)
Моноциты абс. 0,5 (0,1-0,8)
Лимфоциты абс. 1,8 (1,2-3,9)
Тромбоциты 227 (149-409)

СРБ 1,3 мг/л
трансферрин 3,15 г/л (2-3,6)
ферритин 34 нг/мл (5-148)

Правильно ли я понимаю, что есть смысл продолжить принимать препарат железа? Нужен ли цинк?
Как долго Вы бы посоветовали принимать его, и когда контролировать ферритин?

[Dr.Vad]

еше 1.5-2 мес., затем повторно ферритин, если станет более 50, то можно прекрашать, по приведенным результатам необходимости в цинке нет, какую температуру Вы называете субфебрилитетом?

[annam2008]

Спасибо, поняла.

Температура в течение дня до 37,4 С в подмышечной впадине (под языком до 37,5, ректально до 37,8 С). С утра температура нормальная (36,6 - 36,8 С), поздно вечером тоже снижается до 37 С.

Ранее (в 20-30+ лет) у меня бывали периоды, когда Т держалась в районе 37-37,2 С (в подмышечной впадине). Но сейчас она выше.

[Dr.Vad]

ето следствие нарушенной терморегуляции из-за дефицита железа плюс может быть стресса, по идее должно уйти после полной коррекции ЖД