|
#1
26.03.2012, 21:34
|
|||
|
|||
|
Гипотиреоз в сочетании с надпочечниковой недостаточностью?
Здраствуйте коллеги.Помогите молодому эндокринологу.
Обратилась пациентка: 51 год В 2009 г у нее был выявлен ХАИТ.Манифестный гипотиреоз ( ТТГ-31 , Т4св 6,5, АТ-ТПО 359).Был назначен эутирокс 50 мкг/сут....и началось... Со слов пациентки после начала ЗГТ ее состояние стало прогрессивно ухудшаться-появились: обморочные состояния, выраженная общая слабость и сонливость, головокружения, помутнение сознания, появились параорбитальные отеки.Все это продолжалось 2-3 месяца.В результате она сама себе отменила эутирокс,после чего состояние улучшалось и все указанные жалобы исчезали.В течение последующих 3 лет она неоднократно начинала и бросала прием эутирокса: по схеме:без эутирокса она якобы чувствовала себя нормально.Но периодически обращалась к эндокринологу,который вновь выявлял манифестный гипотиреоз,вновь назначал L-тироксин обычно 50 мкг/сут,она начинала прием,состояние ухудшалось-она терпела несколько месяцев и вновь прекращала лечение. 2010 г : ТТГ 24 Т4св 8,0 2011г.: ТТГ 30,4 Т4св 8,5 Все анализы проводились в период,когда она не получала ЗГТ.На фоне ЗГТ ни разу не был проведен контроль ТТГ,Т4св Гликемия всегда в норме. на УЗИ ЩЖ 2012 г.: общий объем ЩЖ 25,3 см3. Типичная картина ХАИТ:Эхогенность снижена,множество гипо- и гиперэхогенных включений и т.д. В декабре 2011г. снова начат прием эутирокса 100 мкг/сутки( она сама себе назначила т.к. "анализы были плохие").Принимала 2 месяца.Вновь состояние ухудшилось.В конце декабря была госпитализирована в невр.отделение в связи с появлением выраженной общей слабости,сонливости,головокружений,обмороков,наруш ения сознания, подъемов АД до 150/90, выраженные параорбитальные отеки, булимия. Выписки нет.Лечение без эффекта. (У невролога давно на учете с д-м: Вертербробазилярная недостаточность.Хр.ДЭП.Протрузии дисков С3-С7.Спондилоартрозом.Грыжи шейного отдела позвоночника.) С ее слов после очередной отмены эутирокса в начале марта состояние нормализовалось.Все симптомы исчезли. По поводу АД: с ее слов эпизоды повышения АД возникают только при приеме эутирокса,а без эутирокса АД стабильно 110/70 . В марте 2012 она впервые обратилась ко мне. Я долго ее распрашивала на предмет-не приписывает ли она эутироксу симптомы существующие независимо от приема ЗГТ., она категорически это отрицает.Эутирокс принимать она теперь боится и желает, чтобы кто-нибудь "разобрался с ситуацией" и назначил правильный диагноз и лечение. Активных жалоб сейчас нет. Объективный статус без особенностей. Рост 157 см Вес 65 кг.ИМТ 26,4 Подозрительна лишь гиперпигментация кожи. ЧСС 72 АД 120/70 Физиологич. отправления в норме. Вес стабильный. Почему на фоне приема L-тироксина ее состояние ухудшается? У меня только 2 версии 1. Гипотиреоз сочетается с латентной хронической надпочечниковой недостаточностью. АПС-2? 2. Пациентка психически нездорова-и имеет бредовые идеи в отношении ЗГТ, а потому приписывает симптомы своей вертербробазилярной недостаточности-эутироксу (из категории пациентов свято верящих в то,что "гормоны это очень вредно и плохо",и все их проблемы от гормонотерапии)  Отправила ее сдавать: свободный кортизол в суточной моче, в крови базальный АКТГ и кортизол(знаю,что малоинформативно,но тест с АКТГ 1-24 нет возможности сделать) ОАК, глюкозу, электролиты,АРП ТТГ , Т4св Жду результатов. Вопрос к коллегам: правильно ли подозревать ХНН в этом случае и нужны ли еще какие-то диагностические мероприятия ? 
|
|
#2
26.03.2012, 21:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#3
26.03.2012, 21:44
|
||||
|
||||
|
1/ термин ЗГТ НЕ используют (!!! ) для обозначения терапии тироксином , этот термин зарезервирован для обозначения терапии в пери- постменопаузе половыми гормонами
2/ направили сдавать и направили , сделают - не потеряют Есть такой великий с-м ОTAST - в русском вольном переводе хоть и на тироксине , а все хреново .. Обозначает он следующее: пропущена анемия пропущен диабет пропущена депрессия характер и пацинетки такой .. Но у Вашей даже этого нет -у неё никогда не было компенсации А что обследуете - хорошо , теперь бы еще найти к ней подход Варианты решения : изобразить очень умный вид и добавить крохи трийодтиронина к тироксину ( заодно обсудить все про мозг и найти умного психотерапевта ) Исключит все ранее перечисленное Играть в игру со сменой препарата Если уж суперВИП и денег некуда девать а мужа хочется аставить помучится - пусть купит армур ( свиная высушенная железа )где -нибудь за речкой И наберитсь терпения - таке пациенты как-то рассасываются потихоньку
|
|
#4
26.03.2012, 22:02
|
|||
|
|||
|
Цитата:
)
|
|
#5
26.03.2012, 22:04
|
||||
|
||||
|
Раз показалась неадекватной _ тем более правильно , что все сдали . И быть по сему .
|
|
#6
26.03.2012, 22:06
|
|||
|
|||
|
Про ЗГТ- постараюсь избавиться от привычки писать ЗГТ(просто честно говоря лень писать терапия L-тироксином
в карточках ,вот и пишу коротко и безграмотно)Думала сразу схитрить и предложить ей "замечательный" препарат L-тироксин вместо "плохого" эутирокса , но решила сначала дождаться анализов
|
|
#7
22.04.2012, 20:33
|
|||
|
|||
|
Пациентка явилась с анализами:
свободный кортизол в суточной моче, в крови базальный АКТГ и кортизол, ОАК, глюкозу, электролиты,АРП- все эти показатели в норме. ТТГ повышен, Т4св снижен. Это таки психиатрия .Назначила ей вместо эутирокса L-тироксин , буду надеяться ,что моя примитивная уловка сработает.От консультации психотерапевта она ожидаемо отказалась.
|
Линейный вид
