|
#1
16.10.2009, 18:17
|
|||
|
|||
|
Посттромбофлебитический синдром? Рожа? или другое?
Доброго времени, коллеги!
Решил обратиться к вам по поводу неполностью терапевтического/кардиологического случая. Мужчина 42 года. Страдает: - ожирение 2-3 - гипертоническая болезнь с максимумом до 190/110 - постоянная мерцательная аритмия несколько месяцев Планово не лечился. С 8 по 10 октября появился кашель, примерно через день мокрота, 10-го числа была температура около 38,5. Неуверенно рассказывает, что лежа дышать было вроде тяжелее, чем сидя. В понедельник был доставлен в стационар в кардиореанимацию, где исключали кардиопатию. Со слов больного с понедельника-вторника начала отекать правая голень и появились кожные изменения, которые допрогрессировали и пока вроде как остановились на том уровне, что вы можете видеть на фото. Проведенные обследования: - ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС=80-85, ЭОС вертикальная, Si-QIII, неполная блокада правой ножки, систолическая перегрузка левого желудочка (анамнестических пленок нет). - ЭХО-КГ: какие-либо принципиальные моменты в пределах нормы и легочной гипертензии тоже не выявлено. - УЗДГ сосудов нижних конечностей: всё проходимо в пределах нормы. - Rg легких: левосторонняя нижнедолевая пневмония. Всё это время получал цефотаксим, энап, дигоксин, нифекард, диуретики и что-то ещё... Переведен 16 октября в кардиологию. С ногой то что на фото, нога не болит даже при пальпации. Температуры нет. Над всеми отделами можно услышать единичные свистящие хрипы; в нижней доле левого легкого мелкопузырчатые. АД 150/100. ЧСС = 80 в минуту. Мнение в первую очередь нашего заведующего: был венозный тромбоз правой ноги, который разрешился, подарив заодно ТЭЛА с инфарктной пневмонией (может и мерцательная аритмия своё дело сделала), а изменения кожи связаны с посттромбофлебитическим синдромом. Но с данным предположении мы не уверены. Кто как думает - что с ногой? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Примечание: больной сам не точно описывает начало симптомов - не очень внимателен к своему здоровью, поэтому даты того или иного события могут быть указаны несколько неверно. 
|
|
#2
16.10.2009, 22:29
|
||||
|
||||
|
Здравствуйте!
Что с ногой судить не берусь, но то, что версия с ТЭЛА должна рассматриваться в первую очередь, мне кажется, сомнений не вызывает. Сразу оговорюсь, что отрицательные данные ультразвукового исследования (кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов) ни в коем случае не исключают ТЭЛА. Если Вам интересно, предлагаю познакомится с презентацией по диагностике ТЭЛА на основании рекомендаций ESC от 2008 г. (русск.): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или с таким материалом: алгоритмы диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений от NCCN (National Comprehensive Cancer Network) - раздел из клинических рекомендаций по онкологии от 2009г. Очень удобные, в ввиде схем (англ.). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] По фото в этом случае диагноз не поставишь, слишком мало данных. Может пациент пьяный пролежал на улице полночи и заработал синдром позиционного сдавления и пневмонию? А может рожа? А может ТЭЛА? Вызывает вопросы: - проводилась ли антикоагулянтная терапия? - была ли возможность провести КТ или сцинтиграфию? - определяли ли Д-димер?
|
|
#5
17.10.2009, 08:36
|
|||
|
|||
|
С первого раза не заметил сообщение.
Цитата:
Д-димера в силу обстоятельств нет. Ни КТ, ни сцинтиграфия легких не помогут выяснить что происходит с ногой, а именно в этом мой основной и по большому счёту единственный вопрос. Цитата:
|
|
#6
17.10.2009, 09:30
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Iluhin!
Я ещё хотел выяснить для себя принципиальный вопрос, так как похоже у меня проблемы с терминологией. УЗДГ - это только допплер? Без УЗИ самих сосудов (тот самый B-режим), при котором можно увидеть непосредственно сам тромб?
|
|
#7
17.10.2009, 14:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Правда, иногда делают дуплекс, а пишут (по незнанию) УЗДГ.
|
|
|
|
#10
17.10.2009, 17:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Получал ли пациент антикоагуляционную терапию (например, варфарин) по поводу мерцательной аритмии до госпитализации? Что касается ноги: маловероятно, что кожные изменения, связанные с посттромботическим синдромом, разовьются так быстро. По фотографии сложно судить. 1. Рожа? Тогда вопрос, увеличена ли температура кожи? 2. Гематома на фоне антикоагуляционной терапии? 3. Септические изменения? (это к вопросу о посевах крови)
|
|
#11
17.10.2009, 18:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Хотя под дуплексным сканирование можно понимать сочетание В-режима с "звуковым" допплером, а можно - с режимом цветового картирования потока (основанном на том же принципе), на практике у нас дуплексным сканированием все же, обычно, называют последний вариант. Он практичнее, нагляднее, а амплитудные характеристики "звукового" допплера все равно не регламентированы. В остальном добавить нечего - по фото дифдиагностику не проведешь. Цитата:
|
|
#13
18.10.2009, 01:10
|
|||
|
|||
|
Цитата:
На современных приборах есть все: и УЗИ, и Pulsed Doppler, и Continous Wave Doppler. При большинстве исследований сосудов используется сочетание методов. Цитата:
Все, что дистальнее, там да, там достаточно УЗИ.
|
Линейный вид
