Гемостазиограмма и прогестерон при беременности

[Александра Ш.]

Уважаемые врачи!

Большая просьба помочь мне сохранить пятую долгожданную беременность!

Мне 32 года, гиперпролактинемия (постоянно принимала бромкриптин).

Предыдущие беременности:
1991 год – выкидыш на 5 неделе, не выскабливали
2003 год – внематочная справа, лапараскопическая операция, удаление трубы
2005 год, май – замершая на сроке 7-8 недель, обнаружили на 11-ой. Два выскабливания (первое сделано неудачно). Хромосомный анализ – наследственной патологии, связанной с хромосомными аберрациями не обнаружено.
2005 год, сентябрь – выкидыш на сроке 7 недель, не выскабливали, все вышло само. Собственно и УЗИ в тот раз ничего не обнаружило – беременность определили по ХГЧ (ХГЧ было 1094 при двухнедельной задержке).

После этого обследовалась.
1. Цитогенетика: 46ХХ. На 100 клеток обнаружено 2%клеток с аберрациями хромосом, частота разрывов хроматид на клетку – 0,02.
2. Иммунология без серьезных отклонений
3. Гомоцистеин – 19,8 мкг/л (норма 8-10)
4. Гемостазиограмма – повышено активированное время рекальцификации – 89,1 сек (норма 50-70)
5. Аутоантитела в крови в норме
6. Д-димер 10 нг/мл (норма <248)
7. Антитела к фактору роста нервов 0,6 (норма 0,5-0,95)
8. Полиморфизм генов цитокинов – есть один противоспалительный аллель (повышение секреции IL1a) - Ген IL1B, цитокин IL1бета, позиция полиморфизма С+3953Т.
9. Анализ на волчаночный а/к в норме
10. Гормоны в норме. (пролактин – на фоне приема бромкриптина).

Сейчас я беременна снова, уже 7 недель, идет 8-я (последние месячные 16.07.2006). Беременность наступила спонтанно. С 11.08 в течение недели тянуло живот (как перед месячными). Коричневые выделения были 10-12.08. Домашние тесты положительные с 12.08. С 19.08 постоянно идут скудные коричневые выделения (врач связывает это с низким расположением хориона – см. ниже данные УЗИ). С 23.08 по 29.08 из-за этих выделений лежала в стационаре (1 укол дицинона и 2 укола но-шпы в сутки), но ничего не изменилось. После определения беременности прокапала четыре капельницы с иммуноглобулином.

Вот рост ХГЧ:
14.08 – 627
20.08 – 11 088
27.08 – 57 351
31.08 – 75 821
03.09 – 105 315 мМЕ/мл

Прогестерон:
14.08 – 52,13
28.08 – 35,02 (при приеме Утрожестана 2 раза в сутки по таблетке)
31.08 – 33,54
03.09 – 40,92 нг/мл (последний результат при приеме 6-ти таблеток Утрожестана в сутки)

Д-димер увеличился до 100 нг/мл

Тестостерон
28.08 – 56,74 нг/мл

ДГЭА-С
31.08 – 110,08 мкг/мл

17-ОН прогестерон
31.08 - 0,6 нг/мл

УЗИ 29.08:
Средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм
КТР 7мм, соответствует менстр. сроку беременности
ЧСС плода – 128 уд/мин
Желточный мешок визуализируется, диаметр – 3мм
Преимущественное расположение хориона по задней стенке матки, перекрывает область внутреннего зева. Структура хориона не изменена.
По передней стенке матки определяется локальное утолщение миометрия
Беременность 6-7 недель. Гипертонус матки.

Гемостазиограмма от 30.08: тромбоэластограммы И.Т.П. - 13 (норма 6-12 ус.ед)
Агрегация тромбоцитов АДФ10 – 80% (норма 50-75%), остальные показатели в норме, но диагноз Гиперфункция тромбоцитов.

Антитела к ХГЧ:
Иммуноглобулины
IgM отрицат.8,0 (норма до 30 ед./м)
IgG положит. 41 (норма до 25 ед./м).

Принимаю
Утрожестан (три раза в день по две капсулы)
Магне-Б6 (три раза в день по таблетке)
Пренатал Форте (по таблетке)
Фолиевую кислоту (2 таблетки по 0,001 г)
На ночь свечу с папаверином,
При потягивании живота – но-шпу (днем тянет редко, неприятные ощущения в основном ночью).

По результату гемостазиограммы и антител к ХГЧ врач дополнительно назначил Метипред (4 мг в день) и Курантил (3 таблетки в день).

Скажите, пожалуйста, действительно ли результаты гемостазиограммы настолько плохие для моего срока беременности, что нужно принимать Метипред и Курантил. Может быть можно обойтись более «мягкими» лекарствами?

Что я могу еще сделать, чтобы сохранить эту беременность? Что происходит с прогестероном? Почему он такой низкий при поддержке Утрожестаном?

Я очень волнуюсь, т.к. срок сейчас «критический», а врач говорит, что и эта беременность может оказаться неудачной, т.к. сердцебиение плода редкое, прогестерон низкий, идут выделения и гемостаз плохой.

Очень прошу помощи уважаемого сообщества!

[Dr.Vad]

На мой взгляд, имело бы смысл перепроверить гомоцистеин - не факт, что даже после 2мг фолиевой в сутки он обязательно придет к норме, если остается повышенным, то увеличить фолиевую до 5 мг и добавить витамины В6 и цианокобаламин. Повышенный гомоцистеин может быть одной из причин невынашивания. Не понятно, почему увеличено время рекальцификации - есть ли предположения медиков в этом плане или дообследования?, наиболее частой причиной его увеличения все же является волчаночный антикоагулянт в низком титре, кстати какими анализами исключали последний? Повышение агрегации тромбоцитов при беременности - нормальный физиологический процесс и не требует назначения дезагрегантов (курантила).

[Александра Ш.]

Сообщение от Dr. Vad

На мой взгляд, имело бы смысл перепроверить гомоцистеин - не факт, что даже после 2мг фолиевой в сутки он обязательно придет к норме, если остается повышенным, то увеличить фолиевую до 5 мг и добавить витамины В6 и цианокобаламин. Повышенный гомоцистеин может быть одной из причин невынашивания. Не понятно, почему увеличено время рекальцификации - есть ли предположения медиков в этом плане или дообследования?, наиболее частой причиной его увеличения все же является волчаночный антикоагулянт в низком титре, кстати какими анализами исключали последний? Повышение агрегации тромбоцитов при беременности - нормальный физиологический процесс и не требует назначения дезагрегантов (курантила).

Большое спасибо за ответ! Гомоцистеин обязательно пересдам. Сейчас принимаю 10 мг витамина В6 (в комплексе Пренатал). Это мало?

По поводу рекальцификации ничего дополнительно не предпринималось. Вот, только что обратила внимание, что анализ на волч. а/к тоже включает в себя этот параметр и здесь он нормальный (март 2006 - месяц спустя после гемостазиограммы, где он был повышен):

Вот анализ на волч. а/к:
dRvt - 27,3 (норма <30)
dRvt (контроль с нормальной плазмой) - 26,8
АЧТВ - 33,9 (норма 35-45)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 37,1
Активированное время рекальцификации - 51,8 (норма 50-70)
АВР (контроль с нормальной плазмой) 69,9
Протромбиновое время с разбавленным тромб - 48,5 (норма <60)
рПВ (контроль с нормальной плазмой) 49,4
Волчаночный ак - нет.

Если можно, напишите, пожалуйста, Ваше мнение по поводу приема Метипреда в моем случае.

Заранее спасибо!

[silver]

здравствуйте
1 влияние гипергомоцистеинемии на возникновение повторных выкидышей спорно
2помимо волчаночного антикоагулянта проверялись ли антикардиолипиновые антитела?
3 не думаю что дача метипреда являются оправданой

[Александра Ш.]

Сообщение от silver

здравствуйте
1 влияние гипергомоцистеинемии на возникновение повторных выкидышей спорно
2помимо волчаночного антикоагулянта проверялись ли антикардиолипиновые антитела?
3 не думаю что дача метипреда являются оправданой

Я проверяла следующие антитела:
Антикардиолипин IgM (mPL) - 4
Антикардиолипин IgG (gPL) - 6,9
Антитела к денатурированной ДНК (ss) - 1,7
Антитела к нативной ДНК (ds) - 0,1
Антитела к микросомальному тиреоидному антигену - 30,9
Антитела к тиреоглобулину - 9
Антитела к ФРН - 0,6

Про повышенные антитела к ХГЧ я писала выше.

Большое спасибо!

[Dr.Vad]

Сообщение от silver

здравствуйте
1 влияние гипергомоцистеинемии на возникновение повторных выкидышей спорно

Здравствуйте,

Вот данные, на которые опираюсь:

Pooled risk estimates of 2.7 (1.4 to 5.2) and 4.2 (2.0 to 8.8) were calculated for fasting and afterload plasma homocysteine concentrations, respectively. For the MTHFR T/T genotype a pooled risk estimate of 1.4 (1.0 to 2.0) was found. CONCLUSION(S): These data support hyperhomocysteinemia as a risk factor for recurrent early pregnancy loss. Further research should be focused on the pathophysiology of this relationship and on the clinical efficacy of B vitamin supplementation.

Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA, den Heijer M, Eskes TK.
Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis.
Fertil Steril. 2000 Dec;74(6):1196-9

Это о связи гипергомоцистеинемии и первичного невынашивания:

Pregnancy loss was independently associated with positive lupus anticoagulant (matched odds ratio [OR], 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.1-6.0), high levels of immunoglobulin M (IgM) antibodies against cardiolipin (OR for percentile 100 versus 0-80, 3.5; CI, 1.2-10.1) and against phosphatidylethanolamine (OR, 4.7; CI, 1.9-12.1), high levels of IgG antibodies against annexin V (OR, 3.2; CI, 1.1-9.1) and against tissue-type plasminogen activator (OR, 19.5; CI, 7.9-48.0), and high homocystinemia (OR, 4.1; CI, 1.3-12.5). A first early pregnancy loss is associated with increased levels of several autoantibodies and of homocysteine.

Gris JC, и соавт.
Antiphospholipid/antiprotein antibodies, hemostasis-related autoantibodies, and plasma homocysteine as risk factors for a first early pregnancy loss: a matched case-control study.
Blood. 2003 Nov 15;102(10):3504-13.

Это французский опыт пилотной витаминотерапии при гипергомоцистеинемии и невынашивании:

Twenty-five consecutive hyperhomocysteinemic patients, ages 20–37 years, who had no biological children were studied, each patient having 3–5 episodes between the eighth and sixteenth week of amenorrhea... showed a significant sex- and age-adjusted fasting total hyperhomocysteinemia (laboratory normal values for premenopausal women <12 μmol/L; [2]) in two consecutive blood samples. The 25 patients were homozygous for the 5,10 methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T allele.
We first tested the effect of a 1-month high-dose folic acid, 15 mg daily, and vitamin B6, 750 mg daily, treatment on homocysteine plasma concentrations. This work had been approved by our local Institutional Ethics Committee, and agreement was obtained from the institutional review board. Informed consent was obtained from all patients. A folic acid and vitamin B6 association was chosen because of a first successful pregnancy in our index patient [2] and because the vitamin B6 status of our patients was unknown. Preference was given to high doses in the absence of any consensus dose treatment. Most of the patients normalized their homocysteinemia, in this case, the same treatment was continued throughout the next pregnancy.
Twenty-two patients initiated a pregnancy during the 3-month period after the normalization of their homocysteinemia. Twenty patients were still pregnant after the sixteenth week of amenorrhea. No additional treatment was given. None of them developed gravidic hypertension, preeclampsia, elevated liver enzymes, low platelet syndrome, or abruptio placentae. All 20 pregnancies were successful with no evidence of any malformation. In the mothers, no abnormal bleeding was observed during delivery and they did not develop any clinically obvious thromboembolic complication. Premature birth occurred in four cases, with a nonsevere fetal growth retardation in two cases; postnatal evolution was good. Analysis of the placenta showed no evidence of abnormal vascular damage or tissue infarct.

Quere I, и соавт.
Vitamin supplementation and pregnancy outcome in women with recurrent early pregnancy loss and hyperhomocysteinemia. Fertil Steril. 2001 Apr;75(4):823-5.

[Dr.Vad]

Да, волчаночного антикоагулянта нет, а вот при низком титре антикардиолипиновых антител рекомендуется переповторить анализ еще раз, хотя непонятно в той лаборатории, где делали, какие значения MPL и GPL приняты как низкие (обычно 10-20), а какие как отрицательные (менее 10). Еще опцией может быть оценка антикардиолипинового IgA или же антитела к бета-2-гликопротеину-1, особенно если есть высокий клин. риск антофосфолипидного синдрома и отрицательные антикардиолип. и волчан. антитела.

[Александра Ш.]

Сообщение от Dr. Vad

Да, волчаночного антикоагулянта нет, а вот при низком титре антикардиолипиновых антител рекомендуется переповторить анализ еще раз, хотя непонятно в той лаборатории, где делали, какие значения MPL и GPL приняты как низкие (обычно 10-20), а какие как отрицательные (менее 10). Еще опцией может быть оценка антикардиолипинового IgA или же антитела к бета-2-гликопротеину-1, особенно если есть высокий клин. риск антофосфолипидного синдрома и отрицательные антикардиолип. и волчан. антитела.

Нормы лаборатории
Антикардиолипин IgM сл.пол. 10-23, пол. >23
Антикардиолипин IgG сл.пол. 10-20, пол. >20

Постараюсь найти, где в Москве делают антикардиолипин IgA и антитела к бета-2-гликопротеину-1.

Спасибо Вам за советы!

[Александра Ш.]

Сегодня я получила результаты анализов, сданных в 10.09.06.

Гомоцистеин - 3,84 (норма 5-10)

антитела к бета2гликопротеину1 IgG - 1,99
антитела к бета2гликопротеину 1 IgM - 1,07

Прогестерон - 42,51 (на 6-ти таблетках Утрожестана в сутки)

ХГЧ - 115 114,84

Уважаемые врачи! Не могли бы Вы ответить, если это возможно, на пару вопросов, которые возникли после получения результатов:

Поскольку превышения гомоцистеина сейчас нет, нужно ли мне продолжать прием фолиевой кислоты по 3 мг или достаточно дозы, содержащейся в комплексных витаминах?

С какой недели беременности ХГЧ перестает рости? Волнуюсь,т.к. за последнюю неделю (с 3.09) вырос только на 10 000 ед. Сейчас у меня 8 недель, идет 9-я.

Заранее благодарна за ответы.