Не велика ли доза прогестерона (ЭКО, поддержка)

[Uniqque]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Мне 33г., на данный момент только что завершился длинный протокол ЭКО-ИКСИ (пункция – 21.02.13, ПЭ – 26.02.13).

Назначена поддержка:
Дивигель 2 раза в сут по 0,5мг

Утрожестан перорально по 200 мг 3 раза в день (в 6.00, 12.00, 18.00) (либо дюфастон 4 таблетки (по 2 таблетки в 8.00 и 14.00))
Плюс крайнон 1 свеча на ночь

(а также фолацин 5 мг/сут, курантил 1т./3 раза в день, 4 укола прегнила 1500 - в день пункции, через один и через три дня после пункции, через день после ПЭ).

Вопрос в следующем: не является ли данное количество прогестерона избыточным?
Очень волнуюсь, т.к. прочитала, что суточная норма прогестерона составляет 600 мг и бОльшие дозы могут оказывать тератогенное воздействие.
(источник этой информации – статья на сайте казанской клиники ВРТ «Клиника Нуриевых», написанная репродуктологом Нуриевым Н.Р.)

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Uniqque

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Мне 33г., на данный момент только что завершился длинный протокол ЭКО-ИКСИ (пункция – 21.02.13, ПЭ – 26.02.13).

Назначена поддержка:
Дивигель 2 раза в сут по 0,5мг

Утрожестан перорально по 200 мг 3 раза в день (в 6.00, 12.00, 18.00) (либо дюфастон 4 таблетки (по 2 таблетки в 8.00 и 14.00))
Плюс крайнон 1 свеча на ночь

(а также фолацин 5 мг/сут, курантил 1т./3 раза в день, 4 укола прегнила 1500 - в день пункции, через один и через три дня после пункции, через день после ПЭ).

Вопрос в следующем: не является ли данное количество прогестерона избыточным?
Очень волнуюсь, т.к. прочитала, что суточная норма прогестерона составляет 600 мг и бОльшие дозы могут оказывать тератогенное воздействие.
(источник этой информации – статья на сайте казанской клиники ВРТ «Клиника Нуриевых», написанная репродуктологом Нуриевым Н.Р.)

По поводу тератогенности все вопросы сняты еще лет десять назад FDA (это американская организация по контролю за фармпрепаратами), а вот целесообразность двойного увеличения рекомендуемых доз гестагенов весьма сомнительна.

[Uniqque]

Спасибо за скорый ответ!

Могу я убрать утрожестан и оставить только крайнон? Или этот препарат нельзя резко бросать (на данный момент уже 5 дней применяю и то, и другое)?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Uniqque

Спасибо за скорый ответ!

Могу я убрать утрожестан и оставить только крайнон? Или этот препарат нельзя резко бросать (на данный момент уже 5 дней применяю и то, и другое)?

Конкретные назначения, коррекцию лечения вы можете обсуждать только со своим лечащим врачем очно.

[Uniqque]

Спасибо за ответ!
К сожалению, я уже пыталась это делать и не встретила понимания со стороны врача, поэтому обратилась на этот форум.

[Uniqque]

Сегодня еще раз попыталась обсудить с врачом назначение, показав ему распечатку с форума.
Ответом было: такие дозы прогестерона обоснованы при эндометриозе (у меня при лапароскопии выявлен поверхностный эндометриоз яичников, брюшины; протокол был длинный), т.к. страдает лютеиновая фаза, поэтому дозы не избыточны...

[Uniqque]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Мне 33г., рост 173, вес – 65.
Мой первый протокол Эко-Икси закончился неудачей – ХГЧ на 14 ДПП < 1,2.

Протокол был длинный – диферелин с 21 дня пред. цикла и до 10го дня стимуляции в след. цикле;
стимуляция – с 5го по 14й дни м.ц. по след. схеме: 1д. – гонал – 300ед., 2д. – гонал – 300ед., 3д. – гонал 225ед., 4д. – гонал – 225ед., 5д. – гонал – 150, менопур – 1 амп. по 75, 6д. - гонал – 150, менопур – 1 амп. по 75, 7д. - гонал – 150, менопур – 1 амп.по 75, 8д. – менопур 3 амп. по 75, 9д. - менопур 3 амп. по 75, 10д. - менопур 3 амп. по 75.

На 15 д.ц. был укол овитреля, на 17 д.ц. – пункция.

Было взято 4 клетки. Все они оплодотворились. ПЭ – два эмбриона на 5й день развития на стадии бластоцист (21 день м.ц.). Поддержка – по схеме, описанной в первом сообщении. 2 эмбриона подвергли криозаморозке.

Ранее проведенные обследования:
2009г.: лапароскопия на 5 день м.ц. результаты - при ревизии органов брюшной полости: в малом тазу незначительное количество геморрагического выпота, матка правильной формы, размерами 4х4х5см, незначительно отклонена кзади, правый яичник размерами 2х2,5см с морщинистой структурой с наличием очага поверхностного эндометриоза коричневого цвета 0,1 см, доминантного фолликула нет, труба не расширена, длиной не менее 8см, фимбрии визуализируются, свободные, пышные,
левый яичник 3х2,5см с очагами поверхностного эндометриоза 0,1-0,2см коричневого цвета, труба не расширена, длиной не менее 8 см, фимбрии свободные, пышные. Брюшина малого таза гладкая блестящая, два очага эндометриоидных коричневого цвета в области маточно-пузырной складки. ХСС - трубы проходимы.
Выполнена коагуляция очагов эндометриоза.

Заключение: эндометриоз яичников, брюшины.

Результаты гистероскопии, проведенной одновременно с лапароскопией: патологии полости матки не выявлено.

Гормональные исследования на 2 день м.ц. (перед вступлением в протокол, конец 2012г.):
ФСГ – 9,28 (норма 3.03 – 8,08)
ЛГ – 8,07 (норма 2,40 – 12,60)
Эстрадиол – 196,5 (норма 90-716).

Кроме этого, в 2011г. сдавала АМГ – на 3 д.ц. – 0,64.

Также, с 2009г. установлены диагнозы - гипотиреоз, на момент вступления в протокол принимала L-тироксин в дозе 75 мкг, и гиперпролактинемия (показатели пролактина в последнее время «скачут», бывают и нормальные показатели или слегка повышенные). В протоколе принимала достинекс до пункции.

Буду признательна получить ответы на следующие вопросы:

1) Следующий планируемый шаг – криопротокол. Какой протокол предпочтительнее исходя из моей ситуации – в естественном цикле, на ЗГТ, на ЗГТ с блокадой? Сколько циклов необходимо пропустить, прежде чем его начинать?
2) Необходимы ли какие-то доп. обследования (кариотипирование, гистероскопия, что-то еще?)
3) Мы ни разу не делали пробу Курцрока-Миллера (ни один врач не направлял). Есть ли в этом исследовании смысл в нашем случае?
4) Не могли бы вы прокомментировать качество полученных эмбрионов по приложенному эмбриолог. листу? К сожалению, эмбриолог не дал никакой оценки, эмбриологический лист на руки тоже не выдают, но разрешили мне его сфотографировать ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
Эмбрионы, которые остались для криопротокола – 3й и 4й.

Заранее спасибо за ответ!!!

[Борис Каменецкий]

1. При планировании криопротокола можно не пропускать циклы. Протокол проведения не столь принципиален.
2.Нет.
3.Нет.
4.Из приведенных данных мжно лишь предположить, что были перенесены 2 бластоцисты. К сожалению никаких пометок об их качестве нет.
PS Кстати сказать на основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ст. 22 п.5

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

поэтому Вы имеете все законные права получить в письменном виде ВСЕ копии истории проведения процедуры.

[Uniqque]

Снова здравствуйте, уважаемые доктора!

Проведенный криопротокол закончился неудачей.

На данный момент мне 34 года
Последние гормональные исследования на 4 д.ц. (июнь 2013г.):
ФСГ - 14,66 (норма 3,03-8,08)
ЛГ - 8,72 (норма 2,40-12,60)
Эстрадиол - 187,70 (норма 46-607)
Пролактин - 482,5 (норма 102-496)
АМГ - 0,28 (норма - 1-10)

На данный момент принимаю L-тироксин в дозе 100 мкг, достинекс - 1/4 табл. в неделю.
Планирую очередную попытку ЭКО.

Врачи предлагают два варианта протокола (первый - в клинике, где проводили первую попытку ЭКО+криопротокол, второй - в другой, где я была на консультации):

1) врач ставит во главу угла имеющийся наружный эндометриоз, поэтому однозначно рассматривает только длинный протокол. При этом протокол предлагается "низкодозированный" (если я правильно понимаю, то имеются в виду сниженные по сравнению со стандартным протоколом дозы стимулирующих препаратов);
2) врач не считает эндометриоз "корнем зла" и предлагает короткий протокол, но на максимально возможных дозах стимулирующих препаратов в связи со сниженным овариальным резервом.


Какой протокол на ваш взгляд более адекватен в моем случае?
Я правильно понимаю, что для пациентов с низким овариальным резервом нет какого-то единого стандарта? Почему иногда назначают минимальные дозы стимулирующих препаратов, а иногда, наоборот, максимально возможные?

Спасибо большое за ответы!

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Uniqque

1) врач ставит во главу угла имеющийся наружный эндометриоз, поэтому однозначно рассматривает только длинный протокол. При этом протокол предлагается "низкодозированный" (если я правильно понимаю, то имеются в виду сниженные по сравнению со стандартным протоколом дозы стимулирующих препаратов);
2) врач не считает эндометриоз "корнем зла" и предлагает короткий протокол, но на максимально возможных дозах стимулирующих препаратов в связи со сниженным овариальным резервом.

Медицина, несмотря на попытки следовать критериям доказательности имеет весьма размытые контуры. Я бы в подобной ситуации рассматривал бы т.н. длинный протокол с максимальными стартовыми дозами.

[Uniqque]

Уважаемый Борис Александрович!
Очень тяжелая ситуация сложилась у меня и мне нужен Ваш совет, как никогда.

Мой второй стимулированный протокол ЭКО (короткий) закончился беременностью.
Протокол был непростой – на 2 д.ц. было всего два антральных фолликула, но врач все равно принял решение начать стимуляцию. Меня стимулировали менопуром, начиная с 300 ед. в день. Клетки быстро пошли в рост, поэтому на 5 день стимуляции дозу снизили до 225 (5-6 дни), добавили цетротид, на 7й день дозу менопура снизили до 75 ед. (плюс цетротид). Созрели две клетки.
В итоге пункция была проведена на 11 д.ц.
Клетки оплодотворялись методом ИКСИ (эмбриолог сказал, что это не из-за качества спермы, а из-за количества полученных клеток).
На 5 день мне перенесли 2 бластоцисты отличного качества – 3АА и 2 АА.

На первом УЗИ (20 день после переноса эмбрионов) была подтверждена беременность двойней. Я не очень была настроена на это и хотела, чтобы был перенесен 1 эмбрион, но врач, видимо, опасался, что из-за низкого овариального резерва и высоких доз стимул. препаратов качество эмбрионов будет не очень и настоял на переносе двух.

28.10.2013 я была на очередном узи, где мне сообщили, что одно плодное яйцо содержит 2 эмбриона, второе – один эмбрион. То есть один эмбрион разделился уже после переноса(??). Таким образом, сейчас я беременна тройней.

На беременность тройней я не готова ни морально, ни физически (есть хронич. болячки).

Как бы ни было тяжело, думаю о редукции. Только совершенно не представляю, как это может быть проведено в моем случае? Возможно ли редуцировать один из двух эмбрионов, находящихся в одном плодном яйце??

Очень жду Вашего ответа.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Uniqque

Уважаемый Борис Александрович!
Очень тяжелая ситуация сложилась у меня и мне нужен Ваш совет, как никогда.

Мой второй стимулированный протокол ЭКО (короткий) закончился беременностью.
Протокол был непростой – на 2 д.ц. было всего два антральных фолликула, но врач все равно принял решение начать стимуляцию. Меня стимулировали менопуром, начиная с 300 ед. в день. Клетки быстро пошли в рост, поэтому на 5 день стимуляции дозу снизили до 225 (5-6 дни), добавили цетротид, на 7й день дозу менопура снизили до 75 ед. (плюс цетротид). Созрели две клетки.
В итоге пункция была проведена на 11 д.ц.
Клетки оплодотворялись методом ИКСИ (эмбриолог сказал, что это не из-за качества спермы, а из-за количества полученных клеток).
На 5 день мне перенесли 2 бластоцисты отличного качества – 3АА и 2 АА.

На первом УЗИ (20 день после переноса эмбрионов) была подтверждена беременность двойней. Я не очень была настроена на это и хотела, чтобы был перенесен 1 эмбрион, но врач, видимо, опасался, что из-за низкого овариального резерва и высоких доз стимул. препаратов качество эмбрионов будет не очень и настоял на переносе двух.

28.10.2013 я была на очередном узи, где мне сообщили, что одно плодное яйцо содержит 2 эмбриона, второе – один эмбрион. То есть один эмбрион разделился уже после переноса(??). Таким образом, сейчас я беременна тройней.

На беременность тройней я не готова ни морально, ни физически (есть хронич. болячки).

Как бы ни было тяжело, думаю о редукции. Только совершенно не представляю, как это может быть проведено в моем случае? Возможно ли редуцировать один из двух эмбрионов, находящихся в одном плодном яйце??

Очень жду Вашего ответа.

Редукция возможна только одного из двух имеющихся плодных яиц.