Резистентность к гипотензивной терапии

[Somnology]

Здравствуйте. Моему папе 50 лет. Рост 180 см, вес 110 кг. Полтора года назад весил 97 кг. Диету соблюдать не получается, двигается тоже немного. Отмечал повышение артериального давления с 17 лет до 140/90 мм рт.ст. Лекарственные препараты не принимал. С возрастом гипертония усугубилась. Примерно с 45 лет принимает гипотензивные препараты. Терапия корректировалась много раз, целевое АД так и не было достигнуто (АД держится в пределах 170-190/110-130 мм рт.ст.). На данный момент принимает следующую гипотензивную терапию:
1. Олмесартан 20 мг по 1т. х 2 раза в день
2. Лерканедипин 10 мг по 1 т. х 2 раза в день
3. Фозиноприл 10 мг х 2 раза в день
4. Локрен 20 мг по ¼ т. х 2 раза в день
5. Спиронолактон 50 мг по 1 т. Утром
6. Индапамид ретард 1,5 мг утром
7. Моксонидин по 0,2 х 2 раза в день
В 45 лет был диагностирован и сахарный диабет. Принимает метформин 2500 мг в сутки, галвус 100 мг в сутки. Гликемия натощак в пределах 5,0-6,5. Тогда же по УЗИ щитовидной железы выявлен солитарный узел 28х18 мм (узи прилагаю), в 2014г. была проведена ТАБ, к сожалению, результаты биопсии затерялись, но по результатам было что-то доброкачественное. Аденома это или что – не знаю.
Обращался к эндокринологу в частную клинику. Из последних исследований:
от 24.09.16: белок в ОАМ (0,301 г/л), креатинин 121 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л;
от 01.10.16: белок в ОАМ (0,307 г/л);
от 23.12.16: белок в ОАМ (0,426 г/л), мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 109 мкмоль/л.
от 05.01.17: адреналин 31.00 пг/мл (<100), норадреналин 390.67 пг/мл (<600), дофамин 33.3 пг/мл (<100), ренин 0,10 нг/мл/ч (в положении лежа 0,32-1,84; в положении стоя 0,6-4,18), ангиотензин 0,44 нг/мл, альдостерон 113,0 пг/мл (25,0 – 315,0), D-Dimer 0,44 мкг/мл (0,00 - 0,50), Nt-proBNP 102,40 пг/мл (0 – 200 пг/мл), креатинин 102,38 мкмоль/л (63,60 – 110,50), натрий 145.00 ммоль/л (135 – 148), калий 4,54 ммоль/л (3,50 – 5,30).
Доплерографическое исследование сосудов почек от 22.01.17: заключение: ультразвуковых признаков почечной гипертензии не выявлено.
УЗИ надпочечников от 22.01.17: область надпочечников не изменена. Патологических образований в структуре надпочечников не выявлено.
Далее было рекомендовано обратиться в ЭНЦ. В ЭНЦе были даны рекомендации:
• анализ суточной мочи на протеинурию,
• анализ суточной мочи на метанефрин и норметанефрин (в памятке: за два дня до сбора и в день сбора отменить лекарственные препараты: гипотензивные и мочегонные),
• после всех исследований – ночной подавляющий тест с дексаметазоном – в 22.00 выпить 2 таб (1 мг) дексаметазона, утром следующего дня – сдать анализ крови на свободный кортизол.
• КТ надпочечников,
• Повторная консультация с результатами обследования.

После данных рекомендаций осталось несколько вопросов, поскольку врач из ЭНЦа подробно не рассказал о следующих моментах, а мой папа и не уточнил:
1) Какие препараты из гипотензивных и мочегонных можно отменить для сдачи суточной мочи на метанефрин и норметанефрин? Ведь если отменить препараты, то давление дойдет до 200 и выше (уже так было после самостоятельной отмены нескольких препаратов).
2) КТ надпочечников делать с контрастированием или без? Визуализация ведь конечно лучше с контрастом. Но я правильно понимаю, что в этом случае накануне необходимо сдать анализ крови на мочевину и креатинин, что за два дня до исследования необходимо отменить метформин (что тогда принимать, можно ли только галвус? Не декомпенсируется ли при этом сахарный диабет?). И еще важный вопрос: не будет ли образование в щитовидной железе являться противопоказанием к введению контраста? Результаты биопсии, к сожалению, сейчас утеряны, если только где-то в клинике сохранились, но сейчас нет возможности туда попасть.

Очень бы хотелось услышать ваше мнение по этому вопросу. И в нужном ли направлении двигаемся в плане обследования?

[Dr.Vad]

Моменты, изложенные в подразделе номер 4 можно обсудить с очным леч. врачом:

4 - Treatment of resistant hypertension

HOW TO TREAT HYPERTENSION IN THE OBESE

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

КТ надпочечников нужно только тогда, когда есть для этого основания в результатах гормональных обследований. При нормальном уровне метанефринов и достаточном подавлении кортизола КТ надпочечников делать не нужно.

Метанефрины и норметанефрины в такой ситуации можно определять на фоне приема гипотензивных препаратов, ИМХО.

[Somnology]

Сообщение от Dr.Vad

Моменты, изложенные в подразделе номер 4 можно обсудить с очным леч. врачом:

4 - Treatment of resistant hypertension

HOW TO TREAT HYPERTENSION IN THE OBESE

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо, полезная статья. Только это я так понимаю в случае исключения вторичной АГ? А в данном случае она у нас под вопросом.

[Somnology]

Сообщение от Anna_Shvedova

КТ надпочечников нужно только тогда, когда есть для этого основания в результатах гормональных обследований. При нормальном уровне метанефринов и достаточном подавлении кортизола КТ надпочечников делать не нужно.

Метанефрины и норметанефрины в такой ситуации можно определять на фоне приема гипотензивных препаратов, ИМХО.

Спасибо за информацию! А ночной подавляющий тест с дексаметазоном можно делать амбулаторно? Никаких серьезных противопоказаний нет?

[Dr.Vad]

Сомневаюсь, что при ГБ стажем более 30 лет Вам с отцом вдруг удастся найти какую-то призрачную причину, излечить ее и вуаля - АД стало в норме.

вот турецкий врач говорит, что следует исключать в первую очередь псевдорезистентность, а далее всего 3 основные вторичные причины:
Approach to cases with resistant hypertension
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

110 кг вносят вполне весомный вклад в гипертензию

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Somnology

Спасибо за информацию! А ночной подавляющий тест с дексаметазоном можно делать амбулаторно? Никаких серьезных противопоказаний нет?

Конечно, можно. Тест вполне безобидный.

[Somnology]

Сообщение от Dr.Vad

Сомневаюсь, что при ГБ стажем более 30 лет Вам с отцом вдруг удастся найти какую-то призрачную причину, излечить ее и вуаля - АД стало в норме.

вот турецкий врач говорит, что следует исключать в первую очередь псевдорезистентность, а далее всего 3 основные вторичные причины:
Approach to cases with resistant hypertension
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за статью! Такие факторы, как курение, алкоголь, прием НПВС - исключены. Терапию принимает постоянно, СИПАП-терапия подобрана несколько месяцев назад. Конечно, остается проблема в повышении физ.нагрузки и уменьшении массы тела, потому что мотивировать к этому почти не удается. Делали УЗИ сосудов почек - по данным без патологии, стенозов не обнаружено. Автор статьи в обсуждениях пишет, что в отношении одного из пациентов были высокие подозрения на почечную причину АГ, т.к. быстро нарушилась функция почек на фоне приема иАПФ. У папы же по анализам от декабря 2016г. креатинин 109 мкмоль/л, а в январе был назначен иАПФ (фозиноприл), анализ от марта2017г.: креатинин 140 мкмоль/л. Но наверное это все же не критерий почечной причины гипертонии, т.к. и по УЗИ ничего не выявлено?

[Somnology]

Сообщение от Melnichenko

110 кг веосят вполне весомный вклад в гипертензию

К сожалению, даже не знаю как его еще мотивировать к увеличению физ.нагрузок и снижению веса..

[Somnology]

Сообщение от Anna_Shvedova

Конечно, можно. Тест вполне безобидный.

А если определение кортизола в суточной моче в пределах нормы, то уже нет смысла делать ночной подавляющий тест с дексаметазоном?

Еще хотела уточнить, если по анализам были следующие результаты: ренин 0,10 нг/мл/ч (в положении лежа 0,32-1,84; в положении стоя 0,6-4,18), альдостерон 113,0 пг/мл (25,0 – 315,0), а альдостерон-рениновое соотношение 113 (в соответствие с данными единицами измерения в норме должно быть не более 30). Но эти данные были получены на фоне приема гипотензивных препаратов, которые рекомендовано отменить за несколько недель до исследования: это и блокатор кальциевых каналов, и бета-адреноблокатор, и один препарат из группы сартанов. Как в таком случае можно интерпретировать результаты? И как в таком случае поступить, если не представляется возможным отменить все эти препараты, влияющие на альдостерон-рениновое соотношение?

[Melnichenko]

Честно говоря, на блокаторах кальциевых канальцев и на альфа - блокерах можно было провести, но не суть.
Предпрложим, что мы хотим найти первичный гиперальдлстеронизм , в такой ситуации мы хотим найти ту единсивенную форму, ко орую имеет смысл оперировать - это опухоль надпочечника. Даже есои у папы двусторонняяидиопатическая гиперплазия, мы будем лечит его верошпироном, отсюда вопрос- стало ли лучше на спиронолактоне?

[Somnology]

Сообщение от Melnichenko

Честно говоря, на блокаторах кальциевых канальцев и на альфа - блокерах можно было провести, но не суть.
Предпрложим, что мы хотим найти первичный гиперальдлстеронизм , в такой ситуации мы хотим найти ту единсивенную форму, ко орую имеет смысл оперировать - это опухоль надпочечника. Даже есои у папы двусторонняяидиопатическая гиперплазия, мы будем лечит его верошпироном, отсюда вопрос- стало ли лучше на спиронолактоне?

Нет, на фоне приема спиронолактона лучше не было (принимал 3-4 недели по 50 мг утром). Сейчас индапамид и спиронолактон не принимает, т.к. диуретики были отменены перед сдачей суточной мочи на метанефрин и норметанефрин (результаты в пределах нормы). Был добавлен доксазозин 2 мг, в последующем увеличен до 4 мг. Доксазозин сыграл в этом роль или нет, но иногда давление стало снижаться до 150-160/105 мм рт.ст. Но преимущественно держится 170-180/110-120 мм рт.ст.

[Melnichenko]

Но если на спиронолактоне не снизилось АД, идея гиперальдостеронизма несостоятельна.