Добрый день! Маме – 75 лет. С молодости – гипертоническая болезнь. Есть проблемы с сосудами, с сердцем (ИБС, стенокардия напряжения). Ранее, в последние несколько лет, к эндокринологу не обращались, относя соответствующие симптомы на счет уже диагностированных заболеваний.
2 июня т.г. на основании состояния и симптоматики, анализов и УЗИ (см. ниже и в приложениях) эндокринолог поставил диагноз диффузно-токсический зоб с автоиммунным компонентом I-II степени и констатировал тиреотоксикоз тяжелой формы в стадии декомпенсации, осложнения - тиреотоксическое сердце и диффузный остепороз. Одной из причин обращения к эндокринологу стало повышающееся и сохраняющееся на тот момент уже более 2 месяцев высокое диастолическое давление, тахикардия, усиливающиеся слабость и одышка.
Медикаментозное лечение начато 5 июня: мерказолил в дозе 30 мг в день. После начала лечения состояние резко ухудшилось: ЧСС до 140-150, ДАД – тоже до 140-145, профузный пот, в т.ч. при сниженной температуре (опускалась до 35-36), невозможность сохранять вертикальное положение (сидя или стоя); проявление в первые 8-10 дней многих из возможных при приеме мерказолила побочных явлений. Наступившее ухудшение держалось больше 1,5 месяцев, после чего очень-очень медленно начало ослабевать.
После 35 дней приема мерказолила, узнав о тирозоле, самостоятельно решили сменить препарат. Когда проинформировали об этом врача, она заметила, что его дозу можно увеличить до 40 мг в день, однако мы не стали этого делать. В настоящее время тирозол по-прежнему принимается в дозе 30 мг. От рекомендованной врачом сцинтографии и, тем более, пункции мама категорически отказалась.
Анализы, наконец, показывают положительную динамику и по результатам последних исследований можно предположить необходимость скорого снижения принимаемой суточной дозы тирозола.
Вместе с тем, сохраняются:
сильные перепады АД в целом - ночное повышение и высокое давление после пробуждения с резким падением (несколько раз - до 100/60, 90/50) в течение дня;
внезапные приступы внезапной и сильной слабости – случаются как после еды, так и независимо от приема пищи; самостоятельно осуществляли контроль уровня сахара в крови (натощак, перед едой, через час и через два после еды) и давления, в том числе непосредственно в момент такого упадка сил, но какой-либо закономерности однозначно выявить не удалось;
высокое диастолическое давление – возобновилось примерно месяц назад, хотя его показатели ниже, чем были (110-125); прием индапа не привел к снижению показателей ДАД;
аритмия и высокая ЧСС - не ниже 85 при приеме конкора (5мг) по таблетке утром и вечером (в августе по назначению кардиолога сменили на метокард длительного действия (метокард SR), но в связи с явным ухудшением, в частности, в форме повышения ЧСС более 110 уд/мин, вновь перешли на конкор;
потливость - уже, конечно, не профузная, но все же…
Расположенные на сайте материалы и публикации (фактически все), а также большую часть консультаций на форуме прочитала внимательно (еще до регистрации) и регулярно перечитываю. Тем не менее, хотела бы «индивидуализировать», уточнить эти рекомендации применительно к маминой ситуации. В частности, надеясь, что следующие анализы (в октябре) уже покажут нормализацию (пусть даже по верхней границе) свободных Т3 и Т4, прошу помочь разобраться со схемой и сроками перехода от максимальной дозы к поддерживающей:
с какой скоростью это целесообразно делать в мамином случае - снижать на 5 мг еженедельно? вначале сократить на треть, а потом по 5 мг еженедельно, при этом за несколько дней до первоначального сокращения прекратить прием конкора и снижать дозу тирозола только при нормальной ЧСС (прочли об этом в одной из научно-практических статей)?
как в последующем определить окончательную поддерживающую дозу тирозола – 5 или 10 мг?
если эффективность стратегии «блокируй и замещай» не подтвердилась в принципе, судя опять-таки по профессиональным медицинским публикациям, как избежать дальнейшего увеличения щитовидной железы (помимо прочего, у мамы и без того уже много лет затруднено глотание таблеток и пилюль – всегда приходится «проталкивать» их, заедая кусочком хлеба или сыра)?
Заранее признательна за ваше время и рекомендации. Помимо приведенного ниже, в приложении – заключения и назначения врачей, УЗИ щитовидной железы, анализы крови (на гормоны, развернутый общий, биохимический, коагулограмма) в динамике. Есть также УЗИ органов брюшной полости и сердца, но "пристегнуть" их не удалось из-за установленного лимита.
УЗИ щитовидной железы:
Железа расположена типично. Форма правильная. Капсула ровная, четкая.
Регионарные лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, паратрахеальные, средостенные) не увеличены.
Фактический объем - 45,9 см3 (в норме по весу: 16,8-24,7 см3
Правая доля:
Левая доля:
Размер перешейка: 6,2 мм.
Правая доля: длина 45,9 мм, ширина 23,4 мм, ПЗР 27,7 мм; объем - 14,3 см3.
Левая доля: Длина 52,3 мм, ширина 35,7 мм, ПЗР 35,3 мм; объем - 31,6 см3. Контуры ровные, четкие. Эхогенность повышена. Структура не однородная. Определяются: киста в проекции 9 сегмента 15х14 мм с анэхогенным содержимым и узел изоэхогенная размером 13х9 мм.
Эхокартина: смешанного зоба.
Результаты анализов в динамике:
2 июня: ТТГ - 0,3 (норма: 0,3-4,0 U/ml (ИФА), Т3 общий - 2,34 (норма: 1,3-3,10 nmol/L (Elecsys)), Т4 общий – 221,0 (норма: 66-181 nmol/L (Elecsys), антиТГ – 1008 (менее 60 МЕ/мл – негативный результат; 60-190 МЕ/мл – пограничное значение; более 190 - позитивный результат);
20 июня: ТТГ - 0,014 (норма: 0,27-3,10 nmol/L (Elecsys), Т3 общий - 2,5 (норма: 1,3-3,10 nmol/L (Elecsys), Т4 свободный – 55,84 (норма: 12-22 pmol/L), антиТГ – 954,8 (менее 60МЕ/мл – негативный; 60-190 МЕ/мл – пограничное значение; более 190 – позитивный);
7 июля (сменили лабораторию): ТТГ – 0,01 (норма: 0,46-4,7 mlU/ L); Т3 общий - 3,53 (норма:1,5-2,6 nmol/L), Т3 свободный – 10,7 (норма: 4,3-8,1 pmol/L), Т4 общий – 268,0 (норма: 71,2-141 nmol/L),Т4 свободный – 46,7 (норма: 10,0-28,2 pmol/L), тиреоглобулин - 7,8 (норма: 0 – 50 ng/ml), антиТГ – 70,0 (норма: женщины - 0-100 МЕ/мл; старше 50 лет – 0-150 МЕ/мл), антиТПО – 0,9 (норма: женщины - 0-30 МЕ/мл; старше 50 лет – 0-50 МЕ/мл), поглощение Т3 - 47,8 (норма: 23-40);
5 августа: ТТГ – 0,01 (норма: 0,46-4,7 mlU/ L); Т3 свободный – 9,6 (норма: 4,3-8,1 pmol/L), Т4 свободный – 38 (норма: 10,0-28,2 pmol/L);
13 сентября: Т3 свободный – 8,43 (норма: 4,3-8,1 pmol/L), Т4 свободный – 35,5 (норма: 10,0-28,2 pmol/L).
Еще раз большое спасибо.

1/ не факт , что у мамы именно ДТЗ - хотя тиротоксикоз несомненен
2/ непонятно , почему не наступил эутироз на длительном лечении меркаптоимидазолом ( мерказолил , тиррозол )- возможно , был нерегулярным прием или добавляли мешающий йод
3/ непонятно , почему не провели сцинтишрафию, не оценили кальцитонин и не обсудили ( после этих двух параметров ) при необходимости пункцию
4/ Узловой зоб с функциональной автономией невозможно вылечиить тирозолом , хотя и можно нормлизовать Т4
5/ ДТЗ можно вылечить у 30 % тирозолом
6/ наличие узла неведомойприроды не упрощает ситуацию

Галина Афанасьевна, спасибо за ваши комментарии. От сцинтографии и пункции мама категорически отказалась - и перебороть ее страхи нам так и не удалось. Поэтому надеемся, что узел окажется все- таки не автономным (предполагаю вашу вероятную реакцию на это, но пока ничего не могу изменить). Про необходимость оценки такого параметра, как кальцитонин, нам никто ничего не говорил. Сейчас в сети посмотрю, что это и как определяется, и по возможности постараемся определить. так же как будем пытаться уговорить маму на сцинтографию. Если же это не получится, как все- таки быть дальше с тирозолом. Кстати, с самого начала и по настоящее время прием тиреостатиков - регулярно, добросовестно и дисциплинированно. Тирозол - никомедовский, вероятность фальсифицированного препарата - невелика, у нас, вроде, с контролем фармрынка дела обстоят довольно неплохо. Еще раз спасибо за ваше время и помощь.
С уважением
И.

Сцинтиграфия и пункция не два ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ иследования - но может быть достаточно сцинтиграфии для отказа от пункции и коррекции лечения
Узлу нито не мешает оказаться раком или ФА ( хотя последнее мало вероятно)
Пригодятся еще и атрТТГ
Напомните , не было ли введения ренгеноконтрастов или кордарона, не купается ли мама в йодных сетках
Пока что продолжаем тирозол
Гипертоническая болезнь с молодости вообще достаточно любопытная штука - понятно , что Кушингом сие быть не моеджт , феохромоцитомой тоже вряд ли , а вот данные о калии пригодились бы вообще , а о ренине плазмы тоже не вредно было бы- у человека нет талона на одну болезнь

Галина Афанасьевна,
начну по порядку:
- к сожалению, не поняла, что такое ФА, но попробую сейчас найти на форуме;
- в одной из самых продвинутых лабораторий, где мы сейчас и делаем все ежемесячные анализы, из известных мне на сегодняшний день анализов по щитовидке делают анализ только на ТТГ, Т3 и Т; общие и сободные, тиреоглобулин, антиТГ и антиТПО. а также поглощение Т3. ;
в йодных сетках мама не купается, а вот длительный прием кордарона по назначению врачей (не одного) у нее действительно был - 2011 г.-2012 г.г. и в сентябре 2013 г. Причем назначался он ей по нерперывной интенсивной схеме: 7 дней - ежедневный прием максимальной дозы, потом еженедельное снижение на 1 таблетку. (Только недавно узнала, что есть схема с перерывом - кажется, два дня приема, третий пропускается). Когда при первоначальном назначении комплексного лечения при тяжелом состоянии и не очень хорошей на него реакции организма, обнаружив в инструкции к препарату, что сочетание кордарона с конкором - "с осторожностью", я обратила на все это внимание кардиолога и предположила, что, может, лучше прекратить прием кордарона, то получила отповедь за "покушение" на отмену назначенного врачем препарата. Кроме того, в том же декабре 2011 г. назначенное маме лечение проходившего в очень острой форме тромбоза (глубоких) вен ноги включало в себя наружное применение антисептической жидкости на основе йода - несмотря на заключение дерматолога той же клиники, что воспаление на ноге не является рожистым;
тирозол по-прежнему принимается в дозе 30 мг в день, 13 октября предполагаем сдавать очередные анализы (30 дней со дня предыдущих исследований);
калий в крови снизился. Сейчас только обнаружила, что файл со всеми анализами в динамике к первому сообщению не "пристегнулся" - попробую сделать это сейчас еще раз;
о ренине плазмы не слышала, потому сейчас отправлюсь в серфинг по сети разбираться с этим и выяснением того, где и как это делается у нас.
Галина Афанасьевна, если октябрьские результаты покажут хотя бы верхнюю норму Т3 и Т4 свободных - надо ли будет уже снижать дозу тирозола?
С уважением
И.
P.S. Функция приложений почему-то не активизируется, потому привожу данные по калию, магнию и хлору здесь же, в теле саообщения:
7 июля 2014 г.: калий - 4,0 (Норма:3,6 – 5,0 mmol/L), магний - 0,8 (Норма:0,7 – 1,0 mmol/L), натрий - 140,0 (Норма:137 –145 mmol/L), хлор - 140,0 (Норма: 137 –145 mmol/L);
13 сентября 2014 г.:калий - 3,3 (Норма:3,6 – 5,0 mmol/L), магний - 0,7 (Норма:0,7 – 1,0 mmol/L).
Дополнительно: 2 июня остеокальцин - 87,76 (Норма:11,00-43,00 ng/ml). В июне/июле проверяли также некоторые кардимаркеры - один из них существенно превышал норму (к сожалению, сейчас под рукой нет этих исследований). Назначенные капельницы (панангин, тиоцетам, сукциносол и др.) делать не могли из-за высокого диастолического давления, потому панангин мама принимала в таблетках.

Функциональная автономия ( ФА). Исключение кордарон- индуцированого тиротоксикоза такжк может стать важной темой

И об анализах : антитела к рецептору ТТГ ( атрТТГ)

Спасибо большое за расшифровку аббревиатур - если "атрТТГ" нашла без проблем, то с "ФА" оказалось слишком много вариантов, а самой столь очевидная (поскольку вы уже упоминали ее!..) "функциональная автономия" в голову не пришла.
буду узнавать, делают ли у нас атрТТГ и если да, то где именно (может, в Институте эндокринологии).
Галина Афанасьевна, в случае кордарон-индуцированого тиротоксикоза - влечет ли это необходимость изменений в принимаемом сейчас и будущем лечении? Или это "просто" еще один дополнительный отягчающий фактор с точки зрения и без того высокой вероятности рецидива? И вы уж извините мою, наверно, бестолковость: ваши комментарии вызывают у меня все новые и новые вопросы и опасения, сделать что-то не так в осуществляемом лечении и не ошибиться в оценке будущих предписаний врачей в офлайне.
С признательностью
И.

Очень важный вопрос следующий - какой именно вариант кордарон - индуцированного тиротоксокоза - 1 или 2 тип ( и опять же на этот вопрос ответило бы сканирование и немножко поможет атрТТГ )

Пока более не буду терзать вас вопросами, пока не определимся с анализами. У нас эта неделя с праздниками, так что буду выяснять и ждать. Спасибо. С уважением

За прошедшие дни обзвонила-обходила-изучила сайты наших основных государственных и лучших коммерческих лабораторий/(поли)клиник и др. и результат оказался отрицательным:исследование крови ни на антитела к рецепторам ТТГ, ни на кальцитонин они не делают(потому, видимо, ни один из 3х эндокринологов и не назначал). Сцинтография - по-прежнему тема необсуждаемая. Так что, к сожалению, ничего нового к первоначально изложенной картине - кроме все новых и новых вопросов - увы, добавить не могу. 13-го рассчитываю отвезти маму на сдачу очередного анализа (по функционалу щитовидки - на всякий случай снова по всем доступным показателям; развернутый общий анализ крови и частично биохимический). С результатами к эндокринологу в офлайне, но по-прежнему нуждаюсь в ваших рекомендациях по скорости снижению столь длительно (с пятого июня) принимаемых 30 мг тирозола до поддерживающей терапевтической.
По получению результатов анализа рассчитываю обратиться к вам за подтверждением, но хотелось бы иметь в виду ваше мнение при беседе с врачем.
Заранее с признательностью и со всегдашним уважением
И.

В 19-м веке не было хотя бы кордарона и не надо было бы отвечать на вопрос о том , как же вести человека с кордарон-индуцированным тиротоксикозом , если невозможно сделать все то , что занимает один день ...

Галина Афанасьевна, увы, даже за несколько дней нельзя получить результаты анализов, если их не делают, и преодолеть имеющиеся страхи, появление и/или усугубление которых является одной из характерных особенностей синдрома/заболевания. Тот факт, что это может быть вызвано или усугублено чрезмерными назначениями врачей, без должных мер предосторожности и контроля, тоже едва ли поможет преодолеть имеющиеся страхи и предубеждения. Именно поэтому мне так важно было мнение высокопрофессиональных специалистов, чтобы ситуация не повторилась теперь еще и с тиреостатиками.
В любом случае, спасибо за Ваше время, уделяемое моим сообщениям.
С уважением
И.

Уважаемые консультанты форума,
Несмотря на то, что по упомянутым выше не зависящим от меня объективным и субъективным причинам так и не могу предоставить результаты исследований, рекомендованных проф. Мельниченко, все-таки рассчитываю получить ваши рекомендации по возникающим у меня вопросам.
(В скобках замечу, что, внимательного прочитав и проанализировав ряд русскоязычных публикаций о дифференциальной диагностике амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза применительно к его течению и лабараторным показателям у мамы, в совокупности с внимательнейшим изучением результатов развернутого (по 30 параметрам) общего, а также биохимического анализов крови, дерзну высказать свое умозаключение, что в мамином случае можно скорее предположить АмАТ I-го или смешанного типа с не всегда типичным течением. Пожалуйста, поверьте: это не наглость и апломб невежды, а поиск ответа – для себя - в задаче с неизвестными).
15-го сдали очередные анализы. Результаты 132 дней (18,85 недель) ежедневного приема по 30 мг тирозола выглядят следующим образом:
ТТГ (3 поколения) - 0,01 (норма: 0,46-4,7 mlU/ L);
Т3 общий - 2,01 (норма: 1,5-2,6 nmol/L);
Т3 свободный – 6,09 (норма: 4,3-8,1 pmol/L);
Т4 общий - 119,0 (норма: 71,2-141 nmol/L);
Т4 свободный – 21,7 (норма:10,0-28,2 pmol/L).
В приложении – эти и другие показатели в динамике за все время лечения (с июня 2014 г.).
Исходя из достигнутой нормализации Т3 и Т4 рассчитывали, что уже можно будет начать снижение суточной дозы тирозола. Однако из-за высоких АД и ДАД врач оставила 30 мг тирозола «еще хотя бы на неделю», полагая, что снижение дозы вызовет еще больший рост давления.
Дело в том, что в последние недели три давление фактически вернулось к показателям давления, из-за которых в июне и обратились к врачам, обнаружив в результате тиреотоксикоз: если в августе-сентябре утром абсолютные показатели АД и ДАД были ниже по сравнению с июнем, а в течение дня они резко падали, то сейчас на фоне приема 50 мг лозапа на ночь по утрам давление - 187/122; 179/117; 188/126; 168/124; в течение дня оно сохраняется, а снижение достигается за счет вынужденного приема еще и каптоприла. ЧСС, несмотря на прием 5 мг конкора два раза в день, опустившись за период лечения ниже уровня 100 уд\мин., тем не менее, сохраняется на уровне 85-95 уд/мин.
В результате рекомендовано увеличить лозап до 100 мг на ночь, конкор продолжать принимать по 5 мг 2 раза в день. Также настоятельно рекомендован предуктал как метаболик. Пока воздерживались от его приема, как от медпрепарата с недоказанной эффективностью, однако сейчас мама все-таки начала его принимать.
На этой неделе, по согласованию с врачом, предстоит начать снижение дозы тирозола. Отметив, что следующий анализ на гормоны ЩЗ вновь нужно будет сдать через месяц, врач, тем не менее, пока не конкретизировала конечный уровень снижения в течение этого месяца, до следующего визита к ней с результатами анализа.
Поэтому для меня по-прежнему остается очень важным вопросы, сформулированные в первом обращении: с какой скоростью, на ваш взгляд, целесообразно снижать тирозол в мамином случае - еженедельно по одной таблетке? как определяется оптимальная поддерживающая доза тирозола (5, 10 или 15 мг)? что нужно/можно сделать, чтобы, подбирая поддерживающую дозу, не впасть в гипотиреоз? нужно ли и когда рассматривать вопрос о замещении?
Не пытаюсь подменить вашими консультациями визиты к врачу в реале, но хотела бы узнать ваше мнение и рекомендации в данном конкретном случае в качестве ориентира и, при необходимости, для совместного с врачом уточнения и корректировки лечения.
Заранее признательна за ваше время.

Вложения

динамика основных анализов на 15.10.14.doc (164.5 Кб, 4 просмотров)

Схемы ведения не являются четко прорисованными, думаю , у мамы устроит всех схема блокируй и замещай со ступенчатым снижением , угадать точно дозу невозможно.
Невозможно и впасть \ не впасть в гипотироз , и это впадание не есть супернеобратимый процесс - будут снижать , буду корректировать. Если это АМиТ 1 типа , возврат к кордарону запрещен