Плавикс и спинальная анестезия?

[thorn]

я вот с самого начала темы никак не могу понять ее смысла...ладно бы мы обсуждали ситуацию, когда клопи НЕЛЬЗЯ убрать - ну там железок покрытых напихали в коронары недавно, необходима ДВОЙНАЯ терапия (клопи + аспирин) или пациент на клопи и ему добавили НМГ для профилактики ТГВ/ТЭЛА...
но у пациентки, которая непонятно зачем получала клопи (почему анестезиолог не может настоять на замене клопи на аспирин?), с нормально работающими шунтами, обсуждать - отменять ли клопи за 7 дней или смотреть агрегацию и лить тромбоциты?
modified TEG методика имхо слишком экспериментальная, эвиденса по ней мало...впрочем, это не мешает успешно торговать приборами на наших просторах впереди планеты всей...

Сообщение от thorn

я вот с самого начала темы никак не могу понять ее смысла...ладно бы мы обсуждали ситуацию, когда клопи НЕЛЬЗЯ убрать - ну там железок покрытых напихали в коронары недавно, необходима ДВОЙНАЯ терапия (клопи + аспирин) или пациент на клопи и ему добавили НМГ для профилактики ТГВ/ТЭЛА...
но у пациентки, которая непонятно зачем получала клопи (почему анестезиолог не может настоять на замене клопи на аспирин?), с нормально работающими шунтами, обсуждать - отменять ли клопи за 7 дней или смотреть агрегацию и лить тромбоциты?
modified TEG методика имхо слишком экспериментальная, эвиденса по ней мало...впрочем, это не мешает успешно торговать приборами на наших просторах впереди планеты всей...

Константин, суть дискуссии не в том, отменять клопи- или нет. Больная принимала его на момент поступления (как вводная) и нуждалась в ортопедической операции (чем скорее, тем лучше). Суть дискуссии в том, брать ее на стол сразу или подождать .. или перелить тромбоциты.


ТЭГ рутинно используется для оценки гемостаза и в т.ч. для оценки эффективности антитромбоцитарных препаратов. Тромбоэластограф достаточно прост в использовании и работают с ним смертные, например врачи Саутгемптонского кардиологического ICU, откуда авторы статьи, на которую я ссылался выше и где работает Leonid Krivski с русанеста ( http://rusanesth.com/forum/index.php...3&st=0&start=0 ).

Более того, у нас в ОРИТ тоже имеется тромбоэластограф Rotem (r) ( http://www.rotem.de ) и работаем мы с ним тоже сами. В принципе, можем оценивать эффективность антитромбоцитарных препаратов сами (надеюсь, этот форум не читают наши нейрохирурги). Правда до сих пор специально для контроля плановой терапии девайс не использовали - это слишком дорого для нас. Но надо будет как-нибудь воспроизвести "трудновоспроизводимую методику" и выложить фото (не фотошоп).

Как оценивают функцию тромбоцитов в лаборатории гемостаза областной больницы я точно не знаю, но лаборатория у них мощная, мы им доверяем. Тромбоэластограф, насколько я знаю, у них точно есть.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

А Вы разве чрезвычайный уполномоченный представитель всех кардиологов ?

Вот здесь почитайте : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемый коллега, объективизируем картину. Если я правильно понял, Вы утверждаете, что в настоящий момент существует объективная, стандартизированная и адекватно воспроизводимая методика определения влияния клопидогреля на функцию тромбоцитов, использование которой имеет достоверное значение в клинической практике?

[Gilarov]

Уважаемый коллега Зубарев!
А какие нормы Вы используете для оценки эффективности и к каким показателям стремитесь?
ЗЫ: Под воспроизводимостью я понимал повторяемость (в пределах установленной погрешности) результатов измерений одной и той же величины, полученных в разных местах, разными методами, разными средствами, разными операторами, в разное время, но приведенных к одним и тем же условиям измерений, а не простоту выполнения теста.

Сообщение от dmblok

Уважаемый коллега, объективизируем картину. Если я правильно понял, Вы утверждаете, что в настоящий момент существует объективная, стандартизированная и адекватно воспроизводимая методика определения влияния клопидогреля на функцию тромбоцитов, использование которой имеет достоверное значение в клинической практике?

Уважаемый dmblok, по моему скромному мнению, в медицине, как и в статистике не существует ничего достоверного. Любой диагностический метод имеет свою ограниченную чувствительность и специфичность. Тем более это относится к методам оценки гемостаза. Метод существует и используется, причем не только в Екатеринбурге, а в кардиохирургических центрах с мировым именем. Вряд ли я смогу быть более чем-то полезен в этом вопросе, учитывая скудность моих познаний. Если интересны подробности - я могу переадресовать их более компетентным людям. Можете еще раз просмотреть обзор, ссылку на который я давал выше, там много интересного по сабжу.

[Gilarov]

То что методы определения агрегации тромбоцитов существуют, никто не спорит. Речь о клинической значимости этих методов. Кстати, вот здесь опубликовано более-менее солидарное мнение кардиологов: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и именно это мнение я озвучил как чрезвычайный и полномочный

Gilarov, спасибо, обзор интересный. Почитал, сохранил. Только там ИМХО не все так однозначно, как Вы высказались выше.

Там кстати и цифирьки по ходу текста упоминаются (к которым следует стремиться).

The American Heart Association/American College of Cardiology went, however, a step forward, asserting that the assessment of clopidogrel antiplatelet activity can be considered in patients in whom possible stent thrombosis might lead to devastating complications. This category comprises patients after unprotected left main stenting, left main bifurcation or stenting of the last patent coronary vessel (Class IIb, Level of Evidence: C). According to such Guidelines, one should consider doubling the chronic clopidogrel dose up to 150 mg/day in patients with < 50% blockade of platelet aggregation.

[dmblok]

Уважаемый коллега Zubarew. Я внимательно посмотрел ссылку, которую Вы привели... Методы, для оценки функции тромбоцитов под действием дезагрегантов, конечно существуют. Более того они достаточно широко используются. Однако объективной доказательности о пользе этих лабораторных исследований в клинической практике настоящий момент явно недостаточно, что бы рекомендовать их для рутиной работы. На РМС эта проблема неоднократно обсуждалась, в основном в контексте оценки резистентости к дезагрегантам. Существует очень много объективных трудностей. Будет очень интересно услышать мнение названных Вами компетентных специалистов, особенно если у них другая точка зрения.
PS М.Ю. у меня почему-то не скачивается Ваш файл.

Я постараюсь более подробно выяснить их позицию. Но все же интересно и Ваше мнение (или колективное мнение кардиологов РМС) ..

Есть много объективных трудностей, я согласен. А какой выход Вы видите из ситуации ? Не контролировать функцию тромбоцитов вовсе ? Или контролировать, но не принимать близко к сердцу, ориентироваться только на клинику ?

[Gilarov]

Дабы не вызвать обвинений в узурпации... От себя лично... Мое мнение совпадает с мнением той самой рабочей группы:

At the present time, there are no clinical data obtained from prospective trials in sufficiently large numbers of patients, showing that the routine or even the occasional determination/monitoring of platelet function while on therapy with antiplatelet drugs and consequent therapeutic decisions leads to any practical clinically relevant advantage. In the absence of such outcome data, and for the vagueness of some current recommendations on the method to be used, any such recommendation, even in the setting of potentially lethal situations, appears premature and de facto impossible to implement in practical terms at the current stage of knowledge.

Хотя направление это интересное и многообещающее. Кстати, все же на какие нормы Вы ориентируетесь в своей работе?

Сообщение от Gilarov

Дабы не вызвать обвинений в узурпации... От себя лично... Мое мнение совпадает с мнением той самой рабочей группы:
Хотя направление это интересное и многообещающее. Кстати, все же на какие нормы Вы ориентируетесь в своей работе?

Вы как-то однобоко представили "мнение группы", Вам не кажется ?

Whenever the suspicion of ‘resistance’ is raised by laboratory tests, the immediate practical consequence should be an assessment of compliance to the recommended drugs.

In academic centres with experience in platelet reactivity tests, individual antiplatelet dosing might be implemented in individual cases (e.g. patients with multiple cardiovascular risk factors and recurrent thrombotic events—e.g. stent thrombosis— despite proven compliance to standard antiplatelet drugs doses). Those actions should be undertaken as a research activity, and are currently not based on evidence of efficacy.

Кстати, кроме польской группы есть еще одна захудалая конторка, которая интересовалась вопросом - American College of Cardiology, которая вкупе с American Heart Associacion все же сочли возможным порекомендовать использование тестов оценки функции тромбоцитов в рутинной практике: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/1/156


Касательно второй части вашего вопроса, я уже писАл выше, я пользуюсь Ротемом подробности на сайте rotem.de . Подбором плановых дезагрегантов я не занимаюсь (профиль немного другой). Но в принципе, в этих случаях мы отправлем анализ в областную лабораторию с указанием диагноза и тех препаратов, которые принимает больной на момент исседования. Иногда они дают заключение о неэффективности терапии.

[Yariko]

Сообщение от zubarew

Кстати, кроме польской группы есть еще одна захудалая конторка, которая интересовалась вопросом - American College of Cardiology, которая вкупе с American Heart Associacion все же сочли возможным порекомендовать использование тестов оценки функции тромбоцитов в рутинной практике: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вы имеете ввиду

Class IIb
In patients in whom subacute thrombosis may be catastrophic or lethal (unprotected left main, bifurcating left main, or last patent coronary vessel), platelet aggregation studies may be considered and the dose of clopidogrel increased to 150 mg per day if less than 50% inhibition of platelet aggregation is demonstrated. (Level of Evidence: C)

?

[thorn]

Сообщение от Khomitskaya

Вы имеете ввиду ?

Там вроде другого и нет...только вот речь идет о железках да еще в стволе ЛКА, бифуркации ЛКА или last patent coronary vessel...есть наверно разница между маммаро-коронарным шунтом?
На самом деле, думаю никто бы не отказался смотреть агрегацию тромбоцитов будь в наличии методика доступная и надежная, реально отражающая риски как тромбоза так и геморрагических проблем...

[Yariko]

Сообщение от thorn

На самом деле, думаю никто бы не отказался смотреть агрегацию тромбоцитов будь в наличии методика доступная и надежная, реально отражающая риски как тромбоза так и геморрагических проблем...

Согласна с Вашим высказыванием. Что касается рекомендаций AHA 2005, если, действительно, речь идет о данной рекомендации, просто хотела бы обратить внимание на класc (IIb) и уровень доказательности (С). Кстати, в 2007 был пересмотр этих рекомендаций, правда, этого пункта пересмотр не коснулся

Сообщение от Khomitskaya

.. хотела бы обратить внимание на класc (IIb) и уровень доказательности (С).

Спасибо душевное. Позвольте вопрос. А Вы в своей практике пользуетсь только методами, имеющими уровень эвиденса A и не ниже I класса доказательности ?

Я не настаиваю на своей точке зрения. Так работают у нас и во многих других гораздо более авторитетных клинических центрах. Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Собственно, что я и пытался донести.