гиперплазия эндометрия на фоне приема варфарина

[OT97]

Доброго времени суток, уважаемые врачи. помогите советом, б-ная 38 лет, в декабре 2016г диагностировали эндокардит инфекционный, в марте поставили механ клапан в аортальной позиции и кольцо на митральной. с декабря капались сильные анб, тк была температура под 40, с февраля-зивокс. нарушился цикл, после операции мно 1.16, затем мно 2.6 сейчас, пью варфарин 6т, на 3т мно 1.16. месячные шли кровотечениями по 2 нед через 2, в октябре визит к гинекологу и узи-гиперплазия эндометрия 11см, направление на выскабливание. я отказалась, была у др гинек, посоветовала кольцо нови-нет, но предупредила о кровотечении. 30.11 еду в кардиоцентр, у меня на митральном кольце регургитация 3-4 ст, еду к кардиохирургу. в октябре был гемогл 85, в ноябре 116, и вот были месячн с 2.11-14.11 и 18.11 снова кровит. я не знаю что мне делать. помогите советом пож-ста.
беременностей, родов не было.
с нач окт пила сорбифер 2т 2р день - были жуткие судороги тошнота и ужасная слабость, перешла на 1т 2 р день, тошнота и слабость осталась, допила 50 табл, сейчас пью по 1т тардиферон, но гемогл на фоне обильных месячных падает. нови-нет еще не брала.

[DrTatyana]

никакие комбинированные контрацептивы вам не показаны - ни в таблетках, ни в виде вагинального кольца
Какая ситуация сейчас?

[OT97]

Сообщение от DrTatyana

никакие комбинированные контрацептивы вам не показаны - ни в таблетках, ни в виде вагинального кольца
Какая ситуация сейчас?

15 декабря 2017 поставили мирену. После нее в январе делала узи и была у врача., все стоит нормально. выделения были небольшие, обходилась 1 прокладкой в сутки, сейчас дней 5 кровит сильно с сгустками, боли внизу приступообразные, утром сильнее, к вечеру меньше, как закончатся, пойду на узи, ни температуры ничего нет, единственное, у меня соэ 27мм и лейкоциты 16. посл протезирования клапанов сердца прошло 11 месяцев, часто побаливает в левом подреберье, панкреатит обострился. была у врача, она не смотрела, т.к. кровило и сказала пить витаминки... Может что то осоветуете? кровоостанавливающие мне тоже нельзя(

[OT97]

замкнутый круг, без варфарина не выживу, а с ним... кровотечения... и гиперплазии то так таковой нет 9-11 мм эндометрий. в чем дело никто сказать мне не может, я просто отчаялась

[OT97]

добрый день уважаемые доктора!
Принимаю варфарин по поводу замены аортального клапана и установке кольца на митральном в марте 2017г. Задавала вопрос в топике по гинекологии. нет ответа.
Менструации длительные на фоне варфарина, ставили в декабре мирену, сейчас 5 дней кровит, с сгустками. сегодня два врача смотрели, спираль не видят. посоветовали прийти в четверг, может остановится кровотечение, чтоб посмотреть. посоветовали выпить транексам. я одну таблетку выпила, теперь боюсь, что делать незнаю.
в прошлом году гемоглобин падал до 85.
я была у 6!!! врачей гинекологов, все твердят это от варфарина! узи по гинек аденомиоз, сегодня эндометрий 5 мм, м-эхо 10 мм, структура миометрия-диффузно неоднородный, за счет мелкоточечных гиперэхогенных включений-очаги эндометриоза до середины миометрия. заключение-гематометра. полость матки расширена до 11 см, в просвете сгустки крови. нельзя искл экспульсию вмк мирена.
сегодня врач предложила удаление матки как вариант.
помогите пожалуйста советом, наши врачи не знают что делать...

[Dr.Vad]

что делают цивилизованные врачи во всем мире в такой ситуации - описано здесь, к сожалению переводить на понятный язык Вам придется самой, затем искать очного врача, который бы согласился вас вести так, как написано в публикации

How we treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulants
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[OT97]

Связанное с антикоагулянтом тяжелое менструальное кровотечение (HMB) является недооцененной, но нередкой проблемой в клинической практике. Женщинам в пременопаузе следует сообщать о возможном влиянии антикоагулянтной терапии на менструальное кровотечение во время начала лечения. Последствия ГМБ следует оценивать и лечить на постоянной основе. В остром урегулировании решение об удержании антикоагулянтов основано на риске тромбоза у отдельного пациента и тяжести кровотечения. Для женщин, которым требуется долгосрочная антикоагуляция, использование системы внутривенного введения левоноргестрела, траннексамовой кислоты (во время менструального цикла), терапии с высокой дозой прогестина и комбинированных гормональных контрацептивов эффективно для контроля HMB; риск тромбоза во время антикоагулянтной терапии с этими методами лечения недостаточно изучен, но, вероятно, будет низким. Выбор типа гормональной терапии основан на предпочтении пациента, других показаниях и противопоказаниях к терапии, а также профиле побочных эффектов и текущих факторах тромбоза. Женщины, которые не отвечают на лечение или не хотят сохранять свою фертильность, должны рассматриваться для хирургического лечения.

[OT97]

Получается либо прогестиновые ок либо удаление матки? Тк мирена не прижилась и транексам получается можно при кровотечении?
Спасибо за то,что откликнулись,большое!!!

[OT97]

menstrual bleeding (HMB) of 8 days duration-менструальное кровотечение (HMB) продолжительности 8 дней

Антикоагулянт-связанное тяжелое менструальное кровотечение (HMB) является
непризнанная, но не редкая проблема в клинической практике. Предклимактерический
женщины должны быть предупреждены о возможности влияния антикоагулянтной терапии на
менструальное кровотечение в момент начала лечения. Последствия ИСБ
должна оцениваться и рассматриваться на постоянной основе. В острой обстановке
решение об отказе от антикоагулянтов основывается на риске отдельного пациента
тромбоз и тяжесть кровотечения. Для женщин, которые требуют длительного
американское Общество гематологии
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.
антикоагуляция, применение левоноргестреловой внутриматочной системы, транексамовая кислота
(во время менструального цикла), высокие дозы прогестина только терапии, и в сочетании
гормональные контрацептивы эффективны для контролировать HMB; риск затромбирования
во время антикоагулянтной терапии эти методы лечения не изучены хорошо, но, вероятно
быть низкой. Выбор вида гормональной терапии основывается на предпочтениях пациента,
другие показания и противопоказания к терапии, а также побочных эффектов
и продолжающиеся тромботические факторы риска. Женщины, которые не реагируют на медикаментозное
лечение или те, кто не желает сохранять свою фертильность, должны быть рассмотрены на
хирургическое лечение.
Чехол виньетка 1
А 22-летняя женщина с реккурентным неспровоцированной венозной
тромбоэмболия (ВТЭ) представлена в отделение неотложной помощи с тяжелым
менструальное кровотечение (HMB) продолжительности 8 дней. Она была начата на rivaroxaban
Мг 20 устно в день несколько месяцев назад из-за плохого контроля ИНР на варфарине.
С начала rivaroxaban, она испытала ежемесячное тяжелое и
длительное менструальное кровотечение, в результате железодефицитной анемии и
требование для настоев утюга. Для уменьшения ИСБ, ее ривароксабан было остановлено для а
несколько дней во время менструации; во время одного из этих перерывов у нее развились рецидивирующие
легочная эмболия. Введение левоноргестрел внутриматочная система с лекарственным покрытием
(LNG-IUS) не улучшила ее ИСБ. УЗИ выявило нормальную анатомию

Три и не было ни личной, ни семейной истории кровотечения. Пациент сообщил о ней
ИСБ оказал значительное негативное влияние на ее качество жизни.
Чехол виньетка 2
У 44-летней женщины в анамнезе был спровоцирован тромбоз глубоких вен
лечится варфарином 3 месяца. Вскоре после прекращения варфарина, она
начата рецидивирующая неспровоцированная легочная эмболия
терапевтические дозы ривароксабана. Совпадение с инициированием ривароксабан, она
сообщил ИСБ. Она описала прохождение сгустков крови, связанных с брюшной
схватки. УЗИ таза до этого не выявило структурных аномалий. По одному
случаю, она требует госпитализации и упакованные переливания красных кровяных клеток
из-за симптоматической анемии.
Введение
Врачи и пациенты разделяют опасения по поводу осложнений кровотечения
связанные с антикоагулянтами; в целом, объем прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC)-лечение
пациенты имеют более низкий уровень жизни-угрожающие кровотечения при сравнении с низким
молекулярным весом гепарина (НМГ)/антагонист витамина К (ВКА) пациентов.Один
Несмотря на это, все больше внимания уделяется роли, которую DOACs может играть в
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Четыре
вызывает аномальные маточные кровотечения (АУБ), в том числе hmb.2,3 так как ИСБ не
обычно опасен для жизни, является хроническим по своей природе, и обычно не является отдельным
указанная конечная точка в клинических испытаниях антикоагулянтной терапии, она недооценена
врачами. Есть ограниченные сведения о ИСБ в антикоагулянтом женщин и, к нашему
знания, не опубликованные или предлагаемые практические рекомендации по управлению
антикоагулянт-связанные ИСБ.4 это несмотря на главный удар ИСБ имеет дальше
качество жизни, особенно у женщин, которые требуют длительной антикоагуляции. ИСБ
вероятно, будет связано как с необходимостью прямого лечения его последствий
и компромисс соответствия противокоагулятора, парадоксально увеличивая риск
рецидивирующий тромбоэмболия.ПятОпределение и краткое обсуждение этиологии ИСБ

Нормальный менструальный цикл определяется по частоте от 24 до 38 дней
(регулярность, которая может варьироваться от ± 2 до 20 дней) с продолжительностью течения
от 4,5 до 8 дней, а объем ежемесячной потери крови от 5 до 80 мл в
цикл.6 термин “меноррагия” был отброшен и заменен термином “тяжелая
менструальные кровотечения " Международной федерации акушерства и гинекологии
(FIGO) классификация, из-за отсутствия как специфики, так и стандартизации.7 ИСБ
определяет как менструальная потеря крови больше чем 80 мл в цикл или клинически
чрезмерная менструальная потеря крови, которая мешает физической, социальной, эмоциональной
и/или материальное качество жизни женщины.8,9 AUB-это более широкий термин, который включает

Пять
анормалное кровотечение во время менструального цикла (менструального кровотечения) или анормалный
кровотечение вне регулярного менструального цикла (межменструальное кровотечение).
FIGO классифицировал причины AUB на 9 категорий. Аномалии
матки вызывает АУБ относятся полипы, аденомиоз, лейомиома, и
злокачественность или гиперплазия. Другие причины включают коагулопатию, ovulatory
дисфункция, эндометриальная дисфункция, ятрогенная этиология, и те пока не
секретный. Антикоагулянтная терапия-ассоциированный АУБ попадает в неструктурные,
Категория коагулопатии, которая также включает другие гемостатические разлады, как
болезнь виллебранда, нарушения функции тромбоцитов, дефицит коагуляционного фактора,
или дефекты фибриногена.Семь

[OT97]

Польза противокоагулятора причиняет тяжелое менструальное кровотечение?
Антагонисты витамина K HMB (с различными определениями) было сообщено с пользой VKA. В
наблюдательные исследования, частота ИСБ колебались от 22-65% в женщинах
лечится с ВКА.10-13 ретроспективное исследование сообщило об увеличении ИСБ с
44% до 71% пациентов до и после лечения ВКА. Вка значительно
увеличена Продолжительность менструации11, 14 наводнений, прохождение сгустков, и межменструальное кровотечение
Шесть
Прямые оральные антикоагулянты
Когортные исследования сообщают что падение ИСБ в женщинах обработанных с
ривароксабан колеблется от 20 до 27%.15-17 опять же, определение, используемое для ИСБ, варьируется
между учебой. Пост-специальный анализ когорты из ДВТ-ПЭ Эйнштейна
исследование показало, что АУБ встречалось чаще в группе ривароксабана
по сравнению с НМГ/ВКА группе (отношение рисков [ор] 2.13, 95% ди 1.57
2.89).18 В не-гормональн-обработанных женщинах, плотность падения АУБ была
30,7% / год в тех получая ривароксабан сравненный с 13,4%/год в варфарине
относиться к женщинам. Перспективные данные исследования выбора Эйнштейна
продемонстрированное уменшение в менструальных длине и интенсивности подачи с 10 мг
ривароксабан сравненный с мг 20 ривароксабан.19 наблюдательное исследование
сообщалось о высокой частоте кровотечений из слизистой оболочки, особенно маточных / яичниковых кровотечений,
у женщин с ВТЭ, которые лечились ривароксабаном.Двадцать
Когортное исследование сообщило что ИСБ произошел в 9,3% из обработанного апиксабан
женский.17 в когорте из исследования AMPLIFY, клинически значимый не майор
влагалищное кровотечение произошло в 28/1122 (2,5%) апиксабан-обработанный и в 24/1106
(2,1%) женщин, получавших варфарин (коэффициент коэффициентов [или] 1,2, 95% ди 0,67-2,0).
Однако, хотя абсолютное число влагалищных случаев кровотечения было
сопоставимо между получателями апиксабана и эноксапарина/варфарина, родственником
возникновение влагалищных кровотечений среди всех клинически уместных не-главных кровотечений было
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Семь
более высоко в апиксабан-обработанных женщинах (или 3.4, 95% ди 1.8-6.7).21 на Хокусае
исследование, влагалищное кровотечение произошло в 158 (9%) пациентов с edoxaban, как
по сравнению с 126 (7,1%) пациентами, получавшими эноксапарин/варфарин.22 пост-Хок
анализ когорты 1,280 женщин из пула вновь охватывают меня, II и ре
Игры medy испытаний сообщили о значительно более низкий уровень АУБ в женщинах обработанных с
НМГ/дабигатрана по сравнению с пациентов, получавших НМГ/варфарин (5.9% против
9.6%, ИЛИ 0.59, 95% CI 0.39-0.90).Двадцать триПока DOACs не были сравнены сразу в клинических испытаниях, данных
выведенный от немецкого регистра ДОАК продемонстрировал что частота влагалищного
кровотечение (как связанное цикл, так и не связанное с циклом кровотечение) было сопоставимо для всех
ингибиторы фактора XA (50/156 (32%) с ривароксабан, 5/18 (28%) с апиксабан
и 1/4 (25%) С edoxaban).Двадцать четыре
Нефракционированный гепарин / низкомолекулярный гепарин
В теории, нефракционированного гепарина (УФН)/НМГ должна иметь аналогичный эффект
на менструальном кровотечении как другие антикоагулянты. Однако ни одно исследование не сообщило или
в частности исследовано влияние комбинацией нфг/НМГ на менструальное кровотечение. Тот
эффект комбинацией нфг/НМГ на кровотечение будет трудно оценить, поскольку большинство
Комбинацией нфг/НМГ используется в течение короткого промежутка времени и/или в профилактической дозе. Кроме того,
многие пациенты, которые получают расширенные терапевтические дозы комбинацией нфг/НМГ (например,
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Восемь
рак-ассоциированных тромбозов или которые беременны), не
представительница женщин с регулярной менструацией.
Таким образом, ИСБ, связанный с использованием антикоагулянтов, является общим. Текущий
доказательство предлагает что иы АБС битор прямого фактора Xa могут быть связаны с более высоко
риск этого усложнения чем терапия варфарина, пока риск может быть ниже с
дабигатран. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные данные.
Как оценить тяжелые менструальные кровотечения в клинических и исследовательских условиях
В клинической установке, женщины обработанные с устными антикоагулянтами обычно не делают
самопроизвольно сообщите их изменение в менструальной картине кровотечения в виду того что они начали
или изменения их антикоагулянтной терапии. Следовательно, ИСБ, скорее всего, не распознан
врачами. Обсуждение потенциального влияния антикоагулянтного лечения на
менструальное кровотечение в момент начала антикоагулянта поднимет пациента
осведомленность о потенциале ИСБ.
История менструальных кровотечений у женщин репродуктивного возраста, которые лечатся с
антикоагулянты следует конкретно искать. Требование изменения санитарного
пусковая площадка или тампон более часто чем всечасно, сгустки хотя бы 1 дюйм в диаметре, или низкий уровень
уровень ферритина клинические предикторы для ИСБ.25 наследственное кровотечение
следует заподозрить, если у пациентов есть давние ИСБ ИСБ или с их
менархе. Подозрение на нарушение кровотечения на основании клинического или семейного анамнеза

Девятьследует инициировать дальнейшие оценки.26 женщин которые сообщают увеличенное кровотечение
оценивать ее тяжести, последствий и влияния на их качество
жизнь. Полный анализ крови, ферритина в сыворотке крови, МНО в женщин, получающих ВКА в сыворотке крови
креатинина у пациентов, получавших DOACs, и тестирование на беременность должны быть выполнены.
Следует пересмотреть другие сопутствующие препараты, которые могут вызвать кровотечение.
Направление к гинекологу должно быть рассмотрено для того чтобы исключить другие причины AUB.
В установке исследования, суровость менструального кровотечения можно оценить
использование количественных или качественных методов. Объем менструальной кровопотери может
быть измерены с помощью метода щелочной гематин, но его сложность
исключено широкое применение.27 Диаграмма оценки иллюстрированной крови (PBAC) является
инструмент полу-объективное измерение, которая была утверждена в диагностике ИСБ
и в оценке ответ на ИСБ-процедуры.28 однако
чувствительность и специфичность сильно различаются.29 для качественной оценки, несколько
специфичные для менструального кровотечения анкеты, включающие качество жизни
оценки были трудоустроены.30,31 тем не менее, стандартизированный и подтвержденный
вопросник необходим для ослабления изменчивости результатов и увеличения
обобщаемость.
Управление hmb-ассоциированного антикоагулянтом
Амбулаторное лечение
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Десять
Как показано на рисунке 1, пациенты с истощением железа должны получать железо
терапии, наряду с конкретными ИСБ-процедуры. Хотя гинекологи
обычно инициируют конкретные лечения, связанные с ИСБ, гематологи часто
предложено дать заключение относительно тромботического риска и антикоагулянта
управление.
Кроме того, гематологов могут попросить дать консультацию по вопросам управления
железодефицитной анемии, если это произошло как осложнение ИСБ.
ИСБ-терапии, связанных с антикоагулянтом в пациенты относятся:
1) гормональная терапия,
2) транексамовая кислота,
3) антикоагулянтное лечение
4) хирургические вмешательства.

[OT97]

1) гормональная терапия
Комбинированные гормональные контрацептивы (Омц)
Хотя и не учился в антикоагулянтом женщин, использование циклических сочетании
оральные контрацептивы (Кок) значительно уменьшает менструальные кровопотери и
повышает уровень гемоглобина у женщин с ИСБ.32-34 комбинированные контрацептивы
заплаты или влагалищные кольца специфически не были изучены в женщинах с HMB.
Основные побочные эффекты комбинированных пероральных контрацептивов включают в себя прорывные кровотечения, тошнота,
головная боль и вздутие живота. Наиболее обыкновенно сообщаемый побочный эффект с
расширенный или непрерывный КОК кровотечение прорыва влагалищное.
Прогестиновой контрацепции
Одиннадцать
Прогестин только таблетки, содержащие малые дозы прогестина является эффективным
контрацептив но не был изучен для управления ИСБ. Мета
анализ пришел к выводу, что применение кратковременного циклического высокодозного прогестина
(Этинилэстрадиол или норэтиндрон 5 мг дают 2-3 раза /сут в течение 7-11 дней) для
Лечение ИСБ был менее эффективен, чем транексамовая кислота, даназол и
прогестерон-рилизинг внутриматочной системы.35 расширенный режим высокой дозы
гестагены (Норэтистерон 5 мг дают 3 раза/сут в течение 21 дней) представляется
эффективный в уменьшении менструальной потери крови в женщинах с AUB36, хотя оно не имеет
была оценена в anticoagulated женщинах.
Депо медроксипрогестерона ацетата (dmpa), инъекционный прогестин,
обеспечивает эффективную контрацепцию и используется для управления ИСБ.
Исследование сообщило что аменорея произошла в 50% из нормальных менструируя женщин
в течение первого года работы администрации.37 краткосрочное лечение с УД также
уменьшает менструальную кровопотерю у женщин в перименопаузе с ИСБ.Тридцать восемь
Главные побочные эффекты противозачаточных средств прогестина только для скачками пятнать и
прорыв кровотечение. Другие общие побочные эффекты ДМПА увеличение веса,
жирная кожа и волосы, угри и вздутие живота.

Система Внутриматочной левоноргестрел (ЛНГ-ВМС)
Оценена эффективность LNG-IUS в снижении ИСБ у пациентов
лечение ВКА и у больных с нарушениями кровоточивости. Обсервационное исследование
Двенадцать
показывали уменьшение в количестве и продолжительности менструального кровотечения с
LNG-IUS.Однако на сегодняшний день было опубликовано только одно рандомизированное испытание.
Это исследование включило 40 женщин с ИСБ получая ВКА после сердечного клапана
замена. Пациенты были рандомизированы к СПГ-ИУС или к группе "никакой обработки".
В СПГ-ius группу, наблюдалось значительное уменьшение кровотечения КПБАВ
оценка и количество дней кровотечения в цикле на 3 и 6 месяцах, сравненных с
предварительная вставка исходных условий, хотя в контрольной группе не было отмечено никаких изменений. Средство
уровни гемоглобина и ферритина значительно были увеличены на 3 месяцах но не
на 6 месяцев в тех рандомизированных СПГ-ЮС.Сорок три
СПГ-ИУС может увеличить тазовые боли и болезненность груди.44 прорыв
кровотечение часто возникает в первые 3-6 месяцев. Другие серьезные, но редкие
осложнения СПГ-ИУС включают тазовую инфекцию, вытеснение прибора, и утробное
перфорация.
Риск развития ВТЭ у пользователей гормональной терапии при лечении антикоагулянтами
Антикоагулянты снижают риск рецидивирующих тромбоэмболических явлений и
последние данные свидетельствуют о том, что действие терапевтических доз антикоагулянтов
достаточный для того чтобы отжать дифференциальный протромботический риск связанный с
гормональные противозачаточные средства. В ретроспективном анализе Эйнштейн-dvt и PE
исследования, женщин на гормональной терапии (Омц и прогестиновой контрацепции)
Тринадцать
в течение антикоагулянтного периода имел сопоставимый риск рецидивирующих ВТЭ как женщин
не используя гормональную терапию (отрегулированный ХР 0,56, ди 95% 0,23-1,39).Восемнадцать
Результаты этого исследования бросили вызов Всемирной организации здравоохранения
Директива для Чкс что положения которые установили ВТЭ на терапии противокоагулятора а
условие которое представляет неприемлемый риск для здоровья для CHCs при использовании для
противозачаточные средства.45 однако результаты подтверждают руководящий принцип
Международное общество по Тромбозу и Гемостазу, что говорит о том, что гормональные
терапия может быть продолжена у выбранных пациентов после инициации антикоагулянтов.Сорок шесть
Взятые вместе, эти наблюдения предполагают, что информированные пациенты могут
выберите продолжать терапию Хкс или прогестин-только пока получающ терапевтический
доза антикоагулянтов или в процессе перехода к другим гормональным
терапевтические процедуры. Это лечение обеспечит как эффективную контрацепцию, так и сократит
риск новых или повторяющихся ИСБ. Кроме того, за счет подавления овуляции, Омц,
ДМПА и, возможно, таблетки только для прогестина могут снизить риск развития яичников
кровотечение.47 важно отметить, что адекватная антикоагулянтная терапия
требуется для того, чтобы безопасно использовать CHCs и только для прогестина терапии, связанные с
повышенный риск ВТЭ. Эти агенты должны быть прекращены до
антикоагулянты остановлены.
Риск развития ВТЭ у пользователей гормональной терапии без антикоагулянтного лечения
Четырнадцать
В виду того что данные в женщинах обработанных с антикоагулянтами ограничены, данные от
не антикоагулянтом населения может помочь выработке управленческих решений по
предоставление информации о потенциальных венозных тромбоэмболических рисках с гормональным
терапия, так же, как безопасность уменьшенной антикоагуляции интенсивности или разведения
антикоагулянтная терапия при продолжении гормональной терапии у женщин с серьезными
кровотечение. По сравнению с не-пользователей группы пациентов, получавших Кок в
у общей популяции примерно в четыре раза возрос риск развития ВТЭ.48 В
комбинированный контрацептивный пластырь и вагинальное кольцо также повышают риск развития ВТЭ.Сорок девять
Доза эстрогена и подтип прогестерона играют главную роль в тромботическом риске
с Коксом.50,51 польза таблеток низк-дозы прогестин-только для контрацептива
цели не связаны с повышенным риском ВТЭ.52 однако риск
ВТЭ увеличивается примерно в пять раз при применении прогестина по терапевтическим показаниям
53,54, и примерно в два раза с DMPA.52,55 СПГ-ИУС эффективно для ИСБ
обработка в anticoagulated женщинах и не кажется, что увеличивает риск
тромбоз при применении у женщин без предварительного тромбоза.49,56

[OT97]

2) Транексамовая кислота
Транексамовая кислота антифибринолитическое средство, эффективен в лечении
ИСБ у женщин без антикоагуляции.57 однако постмаркетинговый отчет предполагает
что повышает риск тромбоэмболических осложнений. Монография продукта
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Пятнадцать
указывает, что транексамовая кислота противопоказана у больных с активным ВТЭ или
с ВТЭ в анамнезе.
Несмотря на предупреждение этикетки в FDA, ассоциация транексамовой кислоты и
тромботический риск у пациентов с ВТЭ окончательно не подтвержден. Использование
транексамовая кислота не была связана с повышенным риском развития ВТЭ в одном случае
контрольное исследование (или 0,55, 95% ди 0,31-0,97). 58 вложенное исследование методом случай-контроль в
женщины с ИСБ не продемонстрировали статистически значимой ассоциации
между использованием транексамовой кислоты и риском VTE (скорректированный или 3.2, 95% CI 0.65
15.78).59 стоит отметить, что применение транексамовой кислоты при кровотечениях, связанных с
тяжелая травма и общая или акушерская хирургия, как представляется, не значительно
повышают риск тромбообразования.60-63
Таким образом, имеющиеся данные не поддерживают гипотезу, что транексамовая
кислота связана с неприемлемым риском тромбоза при антикоагуляции
женский. Как транексамовая кислота взаимодействует с гормональными терапиями, используемыми для лечения ИСБ
неизвестно.

3) Антикоагулянтное управление
Модификация антикоагулянтного лечения в условиях ИСБ стала
более общее с широко распространенной пользой DOACs. С варфарином, снижение дозы
или временное прерывание не практично. Однако DOACs может быть быстро
Шестнадцать
задержанные должные к их короткому полувыведению и быстрому возвращению к терапевтическим уровням раз
возобновленный. Уменьшение дозы и временный перерыв ривароксабан были
сообщается в наблюдательных исследованиях.15,20,22 как отмечалось выше, последние данные свидетельствуют
что доза мг 10 ривароксабан уменьшила менструальное кровотечение без
повышенный риск тромбоза по сравнению с 20 мг ривароксабана.19 В
эффективность доак более низкой дозы для предохранения возвратного затромбирования в
пациентам, получившим не менее шести месяцев терапии, была продемонстрирована
с апиксабана и ривароксабана.64,65 одно обсервационное исследование сообщило
успешное управление ИСБ путем переключения от ривароксабан к апиксабан в 5 из 7
(70 процентов) женщины.17 в нашей практике мы временно не прекращаем или сокращаем
доза ривароксабан во время активного периода обработки (обычно не позднее 3
месяцы острого ВТЭ). В женщинах с ИСБ которые за 3 месяцами от
их острое ВТЭ, мы советуем некоторым пациентам принимая ривароксабан для уменьшения их дозы
до 10 мг в течение менструального периода. Использование дабигатрана для долгосрочных средних
профилактика ВТЭ также является разумной.23 использование” обычных доз " апиксабана может быть
альтернативный вариант, основанный на ограниченных доказательствах.17 низкая доза апиксабана (2,5 мг
данный дважды ежедневно) вероятно ослабляет ИСБ подобно с низкой дозой ривароксабан
однако доказательств, подтверждающих эту рекомендацию, недостаточно. Однако это важно
отметить, что у пациентов, нуждающихся в длительном антикоагулянтном лечении, нет
доказательства в поддержку использования низких доз ривароксабана (10 мг перорально ежедневно) или низкая
доза апиксабан (2,5 мг устно ставки) в комбинации с эстроген-содержать
гормональная терапия, ПОУДИТЬ или транексамовой кислоты для лечения ИСБ. Ли
снижение дозы DOACs обеспечить достаточный антикоагулянтный эффект для преодоления
протромботический риск этих терапий остается неизвестным. В это время, избегая этого
сочетание методов лечения кажется разумным.

[OT97]

4) хирургическое лечение
Абляция эндометрия широко используется у здоровых женщин с ИСБ
которые невосприимчивы к гормональной терапии и не желают сохранять свою фертильность.
Небольшие исследования показали, что гистероскопическая абляция эндометрия, чтобы избежать
гистерэктомия у женщин с антикоагулянтами привела к снижению менструального цикла
кровотечение (или аменорея) у 80% женщин.66,67
Эмболизация маточных артерий-еще один вариант ИСБ, связанный с
миома или миома. Хотя плодородность может быть сохранена, аменорея была
сообщается в 1-7% после этого вмешательства.Шестьдесят восемь
Эмерджентное управление
В острых установках кровотечения, если пациент прерывает терапию противокоагулятора
или следует использовать агент разворота? Увеличит ли реверсивный агент тромбоз
риск? Ответы на эти вопросы основаны на риске отдельного пациента
профиль. У пациентов с гемодинамической нестабильностью от кровотечения, антикоагулянты
должен быть удержан, и рассматриваемый агент разворота. Другие хирургические вмешательства
что может быть рассмотрено в консультации с гинекологом включают внутриматочные
тампонада воздушного шара, эндометриальная абляция, эмболизация маточной артерии, и
гистерэктомия.
69-71 пациенты с недавней историей затромбирования (<1 месяц) могут быть
на высокий риск повторных тромбозов и, таким образом, должны быть предприняты меры для
поддерживать некоторую форму антикоагуляции. В последнем случае, НМГ в
промежуточные или профилактические дозы могли быть рассмотрены, хотя эта стратегия имеет
не было показано, чтобы быть безопасным и эффективным в этой ситуации. У пациентов судили по
умеренно высокий долгосрочный риск повторного тромбоза, восстановление
терапия противокоагулятора должна сильно быть рассмотрена как только кровотечение
контролируемый.
В острых установках кровотечения, если пациент прерывает терапию противокоагулятора
или следует использовать агент разворота? Увеличит ли реверсивный агент тромбоз
риск? Ответы на эти вопросы основаны на риске отдельного пациента
профиль. У пациентов с гемодинамической нестабильностью от кровотечения, антикоагулянты
должен быть удержан, и рассматриваемый агент разворота. Другие хирургические вмешательства
что может быть рассмотрено в консультации с гинекологом включают внутриматочные
тампонада воздушного шара, эндометриальная абляция, эмболизация маточной артерии, и
гистерэктомия.69-71 пациенты с недавней историей затромбирования (<1 месяц) могут быть
на высокий риск повторных тромбозов и, таким образом, должны быть предприняты меры для
поддерживать некоторую форму антикоагуляции. В последнем случае, НМГ в
промежуточные или профилактические дозы могли быть рассмотрены, хотя эта стратегия имеет
не было показано, чтобы быть безопасным и эффективным в этой ситуации. У пациентов судили по
умеренно высокий долгосрочный риск повторного тромбоза, восстановление
терапия противокоагулятора должна сильно быть рассмотрена как только кровотечение
контролируемый.

[OT97]

Еще один распространенный вопрос от гинекологов - " может ли конкретный ИСБ
родственная гормональная терапия была использована для того чтобы контролировать кровотечение, и если так, то какие виды
ИСБ, связанных с гормональной терапии могут быть использованы с минимальным воздействием на риск
тромбоз?"В большинств пациентах с острым ИСБ, специфическая гормональная терапия
включая эстроген большой дозы внутривенный или устный, прогестин большой дозы или совмещенный
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года.

Оральные контрацептивы, обычно необходимы вместе с управлением противокоагулятора внутри
чтобы контролировать кровотечение. Насколько нам известно, ни одно исследование не сообщило о риске
тромбоз с ИСБ, связанных с гормональной терапии, используемые для подавления менструального
кровотечение в остром состоянии. Однако высокие дозы эстрогена терапии может быть
связано с повышенным риском тромбоза.
Хотя она специфически не была изучена в острой установке ИСБ, мы
рассмотрит транексамовой кислоты у пациентов с дистанционного ВТЭ (>3 месяцев)
потому что их риск рецидива ниже, чем те, с недавней истории ВТЭ.
Транексамовая кислота дается в одиночной дозе и кровотечение переоценено. С
упорнее кровотечение, его можно повторить как требовалось на 6 до 8 интервалах часа. Тот
Рекомендуемая внутривенная доза составляет 10 мг/кг/доза. Дозировка должна быть отрегулирована
согласно клиренсу креатинина пациента.
Другие медицинские терапии, которые могут быть рассмотрены в остром состоянии включают
аминокапроновая ацид72 эпсилона, и выборочный модулятор / демодулятор приемного устройства прогестерона,
улипристал ацетат. Последний был показан эффективным в снижении ИСБ, связанного
с миомой матки.73,74 исследований использование этого препарата у женщин с
ИСБ без миомы матки продолжается.75 как этот препарат изменяет риск
ВТЭ по сравнению с другими гормональными противозачаточными таблетками неизвестно.
Вернуться к делу виньетка 1
В отделении скорой помощи артериальное давление пациента составило 108/73
мм РТ. ст., а частота сердечных сокращений составила 134 bpm. Уровень гемоглобина снизился до 4,5 г / дл.
Так как ее последний тромботический эпизод произошел более чем за 3 месяца до
было сочтено, что потенциальная заболеваемость кровотечением превышает тромботический риск. Поэтому,
ривароксабан состоялся. Дана разовая доза транексамовой кислоты. В течение
прием, пациентка была перелита с 4 единиц красных кровяных клеток и селективные
было начато приемное устройство антагониста прогестерона. Абляция эндометрия и
гистерэктомия обсуждалась в случае повторения ИСБ. Пациент был переведен из
ривароксабан-варфарину. Последующие визиты больше не выявили ИСБ.

[OT97]

пациент не нуждается в дальнейшей ИСБ, связанные с лечение или операция, она остается на
варфарин на последующих несколько лет после ее кровотечения
Вернуться к делу виньетка 2
Пациент разработал ИСБ после лечения ривароксабаном. Мы обсудили
переход на варфарин или альтернативный DOAC, но она предпочла один раз ежедневную терапию
и не желал проходить мониторинг INR. Так как ее второе событие VTE было
больше чем за 6 месяцев до мы посоветовали пациенту уменьшить дозу
ривароксабан к мг 10 раз ежедневно после информировать ее что это было " с ярлыка”
доза. Мы также направили ее к гинекологу для дальнейшего исследования. С уменьшенным
доза ривароксабана, ее ИСБ разрешилась.

Выражение благодарности
Авторы благодарят доктора Марка Кроутера за предоставление кейс-виньеток и
делясь своим опытом в управлении этими пациентами. Доктор Кроутер держит
Премия карьера следователя от Фонда сердца и инсульта Канады и
Лео Фарма Кафедра в исследовании тромбоэмболии.
Авторство
Вклад: К. Б С. Х. О. и М. С. Б. задумал эту статью; Б. К.
выполнен обзор литературы и написал первый проект; Х. С. О. и С. М. Б
рецензирование и редактирование итогового документа.
Конфликт интересов: С. Х. О. получает зарплату от
Детская Онкологическая Группа / Бристоль Майерс Сквибб как главный исследователь
апиксабан учиться и служить в качестве консультанта для компании Пфайзер для другого исследования
апиксабан. С. Б. М. получает частичную поддержку зарплатой от Илай Лилли Канада/мая
Коэн председатель по женскому здоровью в университете Макмастера. К. Б отчета нет
раскрытие.