Анестезия при лапароскопической холицистэктомии

[papadoctor]

По просьбе коллег хирургов.
Лапароскопические вмешательства достаточно прочно потеснили ( здесь) классическую ( открытую) холецистэктомию. Преимущества на лицо: короче госпитализация, менее выраженый болевой синдром, парез кишечника и .т.д. Наряду с этим существуют проблемы анестезиологического менеджемента. Это и предлагается обсудить. Разумеется вместе с хирургами. Предлагаемые пункты дискусса:
1. Гемодинамические изменения при инсуфдяции СО2 ( пневмоперитонеуме)
2. Интраоперационная вентиляция больных.
2а. Мониторинг больного.
3.Выбор анестетиков ( давать закись или нет)
4. Диагностика интраоперационных неприятностей: напряженнный пневмоторакс, пневмомедиастинум, венозная эмболия СО2 и т.д.

[Vasilenko]

Ну вот есть такое мнение:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если величина избыточного ВД не превышает 10 мм рт. ст. - показатели сердечного выброса и артериального давления (АД) остаются нормальными [G.L. Bloomfield et al., 1997], однако происходит гемодинамически значимое снижение артериального кровотока в печени [L.N. Diebel et al., 1992]. Избыточное ВД от 10 до 15 мм рт. ст., обычное для лапароскопической холецистэктомии, неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему независимо от типа используемого газа или положения тела [H. Ho et al., 1992].
Повышение ВД до 20 мм рт. ст. и выше может вызывать олигурию, а увеличение его более чем на 40 мм рт. ст. приводит к анурии [P.K. Harman et al., 1982; I. Tan et al., 1998].
Многие авторы указывают на двухфазную сердечно-сосудистую реакцию на повышение ВД [M. Motev et al., 1973; C.B. Caldwell et al., 1987, M. Schein, 2000]. При умеренном повышении ВД (10-15 мм рт. ст.), наблюдается кратковременное увеличение сердечного выброса, т.к. в результате снижения гемоперфузии в органах брюшной полости резко увеличивается венозный возврат к правым отделам сердца. Впоследствии, сердечный выброс падает т.к. брюшные “сосуды ёмкости” уже пусты.
Главные патофизиологические последствия увеличенного внутрибрюшного давления представлены в таблице 1.

Я всегда оперирую на 10 mm.Hg. Получается, можно ни о чем не беспокоиться?

[Vasilenko]

V.P. Strekalovsky, Yu.G. Starkov, N.A. Grishin, K.S. Rizaev, K.V. Shishin, R.S. Grigoryan, V.E. Ivanova
Influence of the Pneumoperitoneum on the Venous Hemodynamics of the Lower Limbs in Laparoscopic Surgery

The article presents the results of investigations of the venous blood flow in the lower limbs during laparoscopic operations with pneumoperitoneum, using ultrasound methods of diagnosis. It is shown that the pneumoperitoneum results in cardinal changes in the lower limbs hemodynamics, changing the characteristics, the speed of the flow, producing dilatation of the femoral veins and their branches. The disturbances of the blood flow are deteriorated by anti-Trendelenburg position. The blood flow are an important factor facilitating venous thrombosis. The main mechanisms of the thrombosis are: the stasis of the blood and pathologic dilatation of the venous wall. The authors recommend to use the controllable pneumoperitoneum, which is put into practice as intermittent pneumoperitoneum, or pneumoperitoneum with monitoring.
Key words: laparoscopic surgery, pneumoperitoneum, lower limbs, venous blood flow, pathophysiology.

А так - страшно становится...

[Surgeon]

Сообщение от Vasilenko

The authors recommend to use the controllable pneumoperitoneum, which is put into practice as intermittent pneumoperitoneum, or pneumoperitoneum with monitoring.

А так - страшно становится...

Автор предлагает - 5,000 единиц гепарина подкожно прямо перед операцией и пусть страшно не становиться.
Стандартное внутрибрюшное давление для лап-холе - 15 мм Hg.

[papadoctor]

В приведенном Вами примере автор смешал в кучу коней и людей.Давление до 18 -20 мм в течении 30-40 минут ( дольше лап-холи в нормальных руках идти не должна) клинически значимого снижения диуреза вызывать не должна,- не имеет на это прав и оснований. Поднятие внутрибрюшного давления до 40 мм - называется abdominal compartement syndrome - критичекое состояние с огромной летальностью. Это совсем другой зверь.
При всех операциях в районе печени, использовании ингаляционных анестетиков, повышении внутрибрюшного давления - печеночный кровоток снижается. Играет ли это клиническую роль с последствиями, В 99.9% случаях нет ( двойное кровоснаябжение, коллатерали и т.д.)
Профилактика тромбоэмболии после операции - 100% рутина по протоколу. Подкожный гепарин, Venodynes (Такие электромассажирующие голени манжетки), ранняя амбулация. Большинство больных на плановые амбулаторные лап-холи через 6-8 часов после операции оказываются дома

[Vasilenko]

Спасибо, успокоили. Будет, что предъявить анестезиологам. А то именно по этой причине у нас еще выполняются обычные лапаротомии при холецистите. Я делаю в среднем 30 - 40 ЛХЭ в год, время операции в среднем 40 минут (т.е. руки вроде нормальные - похвастался). Профилактика антикоагулянтами, как Вы справедливо заметили - рутина. Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?

[Surgeon]

Сообщение от Vasilenko

...больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3-4 часов на трубе. Потом до 6-7 суток в стационаре.

МА-ЛАТ-ЦЫ !!!

[LANCET]

Сообщение от Vasilenko

Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?

У нас после лапароскопических операций вообще в реанимацию не берут (не оплачивает ОМС, а деньги у нас считают, не как в других ГосЛУ), 2 часа максимум полежать на мягкой каталке и то не обязательно (что-то вроде рекавери-рум - поправте если это не так называется). Экстубируем практически всегда в операционной (не только после лапароскоп. операций), но у нас и лек. обеспечение получше (Пропофол и иже с ними). Но даже если "вывезли на трубе", достаточно рано переводим на спонтанное по сравнению с другими отделениями.
А в некоторых больницах, как, например, на основной базе нашей кафедры, очень любят продленную ИВЛ, особенно после 16.00 - могут до утра держать на трубе. Почему - понять трудно, ладно ночью если привезут - у нас местный приказ какой-то есть - ночью не экстубировать. Но там раздельное отделение и анестезиологам проще привезти "на аппарат", а реанимации держать до утра.

[papadoctor]

Сообщение от Vasilenko

Спасибо, успокоили. Будет, что предъявить анестезиологам. А то именно по этой причине у нас еще выполняются обычные лапаротомии при холецистите. Я делаю в среднем 30 - 40 ЛХЭ в год, время операции в среднем 40 минут (т.е. руки вроде нормальные - похвастался). Профилактика антикоагулянтами, как Вы справедливо заметили - рутина. Правда дальше начинаются наши отечественные ужасы. Как Вам на ночь такая информация: больные после операции до суток проводят в отделении реанимации, при этом до 3 - 4 часов на трубе. Потом до 6 - 7 суток в стационаре. Welcome back to Russia?

1. Если нет ингаляционных анестетиков, а в наличие только морфин с панкуроном - 3-4 часа на аппарате стандартный вариант. " Жора плавал, Жора знает!"
2. Уверен, что Ваша реанимация, оснощена аппаратурой, хуже, чем наш обычный этаж.
3.Там, где я живу, в радиусе 16 км ( 10 миль) 8 госпиталей.Т.е. если больному поплохеет, в приемнике он окажется через 10 мин макс.Так, что обоснование я привести могу. Но для моих коллег это выглядело бы дико

[mihail_t]

А почему в качестве основного компонента обезболивания не использовать эпидуральную анестезию с внутривенной седацией , особенно , у больных с высоким риском?

[papadoctor]

Сообщение от mihail_t

А почему в качестве основного компонента обезболивания не использовать эпидуральную анестезию с внутривенной седацией , особенно , у больных с высоким риском?

Smusl?

[Vasilenko]

Немного оффтопа, но не могу удержаться: Сегодня отобрали у ЛОРов стоявшую без дела стойку, доукомплектовали, и теперь у нас их две!

[mihail_t]

Сообщение от mihail_t
А почему в качестве основного компонента обезболивания не использовать эпидуральную анестезию с внутривенной седацией , особенно , у больных с высоким риском?

Smusl?
ppLANCET одобрил(а): Вот я тоже думаю - зачем?
######################################
А зачем вообще обезболивание?
Господам анестезиологам иногда нужно вспоминать , что они тоже врачи , а не биоприставка к наркозно-дыхательному аппарату, и интересоваться мнением пациентов о качестве проведенного им анестезиологического пособия.

[брукса]

Мнение пациента не может быть показателем качества лечения

[reopoliglucin]

вот...
"Лапароскопические холецистэктомии надо делать под спинальной анестезией на спонтанном дыхании. "
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]