ТЭЛА. почему никаких изменений до падения давления не было, а при вскрытии "вон чего"

[dr_choo]

Пациентка, 46 лет, неполное выпадение купола (культи) влагалища. Операция: лапароскопия, вагинопексия проленовой лентой, промонтофиксация (грубо говоря, с помощью сетки подтягиваем влагалище к крестцу). операция продлилась 1,5 - 2 часа, с минимальной кровопотерей. При установке мочевого кататера после операции - моча с кровью --- цистоскопия - пузырь цел, из одного из мочеточников моча, окрашенная кровью, попробовали поставить стент (без уретероскопа) - не получилось. сразу возникли мысли о травме мочеточника (все может быть, учитывая нарушенную анатомию)--- релапароскопия - мочеточник нашли, отсепаровали - вроде как цел, но моча то с кровью идет.. вызываем урологов с уретероскопом.. учитывая, что стационар не многопрофильный пришлось часа 1,5 подождать.. все это время пациентка, естественно, в наркозе, по словам анестезиологов - все у нее хорошо.. приехал уролог - цистоскопия - из одного устья моча с кровью, из второго - прям кровь - уретероскопия - один мочеточник цел, второй осмотреть не успели.. падение давления... 40 мин реанимации... смерть....
вскрытие - официального заключения патанатома еще не видели, но на вскрытии поприсутствовали - тромбоэмболия ветвей легочной артерии (более 60% легких "нет"); ишемия миокарда, печень просто черная, полнокровная, слизистая желудка уже кровила, почки тоже, в прямой кишке ковь.
скажите, почему никаких изменений до падения давления не было, а при вскрытии "вон чего", или они были пропущены? через 2 часа от начала операции закровили почки, как так?
поделитесь пожалуйста мыслями, друзья

Сообщение от dr_choo

скажите, почему никаких изменений до падения давления не было, а при вскрытии "вон чего", или они были пропущены? через 2 часа от начала операции закровили почки, как так?
поделитесь пожалуйста мыслями, друзья

Ну в общем .. так обычно и происходит при ТЭЛА: все достаточно благополучно до тех пор, пока тромб не улетает в систему легочной артерии и не окклюзирует сосуды ,что приводит к существенному увеличению вентиляции мертвого пространства. Если эмболия произошла в крупные ветви легочной артерии -> драматическое ухудшение, гипоксия, падение EtCO2, депрессия гемодинамики и смерть.

Сообщение от dr_choo

.. ишемия миокарда, печень просто черная, полнокровная, слизистая желудка уже кровила, почки тоже, в прямой кишке ковь.

Еще и не то можно найти после 40 минут реанимации. А мочеточник наверное действительно задели во время операции.

[Bais]

Сообщение от dr_choo

Пациентка, 46 лет, неполное выпадение купола (культи) влагалища. Операция: лапароскопия, вагинопексия проленовой лентой, промонтофиксация (грубо говоря, с помощью сетки подтягиваем влагалище к крестцу). операция продлилась 1,5 - 2 часа, с минимальной кровопотерей. При установке мочевого кататера после операции - моча с кровью --- цистоскопия - пузырь цел, из одного из мочеточников моча, окрашенная кровью, попробовали поставить стент (без уретероскопа) - не получилось. сразу возникли мысли о травме мочеточника (все может быть, учитывая нарушенную анатомию)--- релапароскопия - мочеточник нашли, отсепаровали - вроде как цел, но моча то с кровью идет.. вызываем урологов с уретероскопом.. учитывая, что стационар не многопрофильный пришлось часа 1,5 подождать.. все это время пациентка, естественно, в наркозе, по словам анестезиологов - все у нее хорошо.. приехал уролог - цистоскопия - из одного устья моча с кровью, из второго - прям кровь - уретероскопия - один мочеточник цел, второй осмотреть не успели.. падение давления... 40 мин реанимации... смерть....
вскрытие - официального заключения патанатома еще не видели, но на вскрытии поприсутствовали - тромбоэмболия ветвей легочной артерии (более 60% легких "нет"); ишемия миокарда, печень просто черная, полнокровная, слизистая желудка уже кровила, почки тоже, в прямой кишке ковь.
скажите, почему никаких изменений до падения давления не было, а при вскрытии "вон чего", или они были пропущены? через 2 часа от начала операции закровили почки, как так?
поделитесь пожалуйста мыслями, друзья

Укажите, пожалуйста , исходные данные больной и как Вы проводили профилактику ТЭЛА, ведь операция совсем не сложная, дело наверное все-таки в исходных нарушениях - тромбах в системе нижней полой вены.

[Gilarov]

Вводили ли гепарин после падения АД и сколько?

[iris_73]

Что-то у Вас не срастается... И информации маловато.
- анамнез больной (онкопатология, ИБС, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, гастродуоденит и т.д.)?
- анализы до операции - коагулограмма (в первую очередь), ЭКГ, гемоглобин?
- уровень АД во время операции - можно было посмотреть в наркозной карте или в тренде монитора, да и по степени кровоснабжения тканей в ране приблизительно видно.
- реальная кровопотеря за время ожидания уролога?
- вид наркоза и препараты?
- использование вазопрессоров, дозы?
- чем восполняли кровопотерю, дозы?
- что значит "нет" легких? Желательно формулировку патанатома.
- тромбоэмболия каких ветвей ЛА - мелких, крупных? Расположение и размер тромбов?
- откуда кровь в прямой кишке и какого цвета? Что значит "кровила" слизистая желудка? Острая эрозия или что? Острая эрозия желудка за 2 часа не даст такого пассажа, чтобы кровь появилась в прямой кишке. И были ли эрозии в кишечнике? И была ли кровь в желудочном зонде во время операции?
- ишемию миокарда 2х часовой давности глазом не видно. Если же были изменения по типу инфаркта, то их давность гораздо больше, чем время операции.
- что значит "кровили" почки? Тоже лучше словами патанатома.
- мочеточники на вскрытии осмотрели? Источник кровотечения нашли?
- проводилась ли гепаринопрофилактика перед операцией?
- было ли и когда зафиксировано повышение давления на вдохе в дыхательном контуре?
- показатели ЦВД (если ставили центральную вену)?
- а во время операции мочевой катетер не стоял? Наши гинекологи рутинно ставят заранее на любую операцию.
и т.д....

Т.е. мысли такие: либо взяли исходно тяжелую недообследованную больную и много чего пропустили; либо все 2 часа ожидания уролога продолжалась массивная кровопотеря (суммарно более, чем ОЦК), АД было ниже плинтуса и поддерживалось только большими дозами вазопрессоров, развился ДВС и ТЭЛА, и - как финал - остановка сердца. Либо вмешался еще какой-то третий фактор - это уже вам с анестезиологами виднее.

А вообще - закатетеризировали бы мочеточники заранее - не имели бы проблем. Потеряли бы те же 2 часа, но и больная была бы жива и нервная система цела.