Случай из практики

[Dr. Vadim]

Действительно - доступного и безопасного).
С первых же статей по рекомбинантному гемоглобину стало ясно, что серьёзным осложнением его использования является поражение канальцевого эпителия почек (сейчас не смогу дать конкретных ссылок, но в конце 90-х немало об этом читал). Если интересно, возьмите у Руднова статейку про организованное Бакстером рандомизированное исследование по рекомбинантному гемоглобину при его использовании с первых минут после серьёзной травмы (ну то есть начиная с места происшествия), по пути в стационар и первые несколько суток в стационаре. Исследование вынужденно прекратили досрочно, так как уже на промежуточных точках стало ясно, что "рекомбинантная" группа имеет достоверно больший процент летальности, в том числе и по причине повышения перфузионного давления и усиления кровотечения.

Как раз Руднов об этом и рассказывал. Поражение канальцевого эпителия вполне предсказуемо - то же самое происходит при внутрисосудистом гемолизе. Насколько я помню, это не единственная проблема рекомбинантных гемоглобинов первой генерации. Но слишком уж лестна идея отказаться от переливания донорской крови, поэтому работы по разработке "next-generation hemoglobin-based solutions" - безопасных и недорогих - по прежнему ведутся.

[elenazilbert]

Сообщение от zubarew

Видимо не только, по перфторану не было выполнено ни одного серьезного исследования. Также известно, чтот он вызывает ряд побочных реакций, в частности, тяжелые реперфузионные поражения. Я сам его в глаза не видел, но знаю по отзывам коллеги, который занимался использованием перфторана при ЧМТ.

Могу рассказать такую страшилку. У нас использовали перфторан на заре его изобретения, когда еще был жив доктор Белоярцев ( если не ошибаюсь именно его лаборатория разрабатывала препарат ).Со слов зав.отделения препарат отличный, переливали его детям, поступавшим после землетрясения в Армении. Но потом, началась "охота на ведьм", ВСЕХ докторов отделения в течение года таскали в прокуратуру.После этого только одно упоминание о перфторане вызывает истерику. И, когда, в прошлом году клинике предложили поучавствовать в клин.испытании препарата, зав.отдел. сказала :" Только через мой труп ". Зав.дороже перфторана.Поэтому больше не пользуемся и ,видимо, долго пользоваться не будем.

[Урри]

Препарат разрешен к применению фармкомитетом. Так в чем же проблема? Пльзуем при крайней необходимости. Случаи , правда , единичные, но пока Бог миловал от осложнений. Единственно, при паренхиматозных кровотечениях усиливает кровоизлитие.

[elenazilbert]

Может, тогда подскажете. Разрешено ли использование перфторана в детстве? Потому, что в "те времена" , сами понимаете , разрешения не было.Использовали на свой страх и риск.Больше не хотим.
Спасибо.

[Урри]

За детство сказать ничего не могу. Не педиатр. Если в инструкции не указано , что препарат применяется в педиатрии, то лучше не применять. А фторсодержащие препараты , если мне не изменяет память, применять у детей не рекомендуется, т.к. они нехорошо действуют на хрящевую ткань ребенка.

[papadoctor]

Сообщение от zubarew

О чем и речь ... Меня очень напрягает слово "приказ". Приказ - это значит надо взять под козырек и бежать исполнять. Приказы не обсуждаются. За неисполнение приказа - трибунал. А тут получается, что приказ, по аналогии с военной наукой, с вилами идти на танк.
Если в приказе написано, что переливание СЗП только на основании коагулограммы - должен быть другой приказ, по которому в любом стационаре, где возможно переливание СЗП, должна быть возможность выполнять в любое время суток этого исследования (У нас правда, грех жаловаться, с этим проблем нет). Если в приказе написано, что реинфузия только после обязательного отмывания - предварительно нужно обеспечить все клиники, где может случиться потребность в реинфузии необходимым оборудованием, итд итп.

Полность согласившись со всеми аргументами, хочу отметить два пункта:
1- Помимо необходимого оборудования - нужно народ учить. Хирургу, который орет: "Почему 123.5 до сих пор плазму не перелили!!" нужно объяснить, что больной кровит не из-за недостатка донорской плазмы, а из-за недостатка шовного материала в ране! Реманитологу,- что намедни подрезанный здоровяк, который неплохо себя чувствует при гематокрите 22, скоро воспроизведет нужное кол-во собственных эритроцитов без посторонней Эр массы. Я думаю Вы сами можете вспомнить десятки таких примеров.
2. Как показала статистика коммунального хозяйства - если воду дают постоянно, то расход воды меньше, чем когда воду дают 2 часа в день. То же относится к службе обеспечения крови. Необходимый минимум нужно иметь, что бы не действовать по примеру Фишки и не забирать, что дают.Поскольку слишком велика вероятность, что больной получит от счастливого анестезиолога криопреципитат, когда этот криопреципитат абсолютно не показан.Ну да это мечты!
И последнее. Сейчас у нас три небольшие биотех фирмы находятся на 2-3 фазах клинических трайлах НВОС ( hemoglobin based oxygen carriers). Как только одна из этих фирм получит добро от ФДА - вы об этом сразу же узнаете из Коммерсанта, - не из Анестезиологических журналов, т.к. рынок для НВОС - необъятный.

[Blade]

Сообщение от kostear

Так вот в этом и вопрос. Где брать кровь и как потом ответить на вопрос. Кто виноват?

Константин! Надо развивать альтернативные способы заготовки крови, сбор дреннажной крови, к примеру! А что делать?! Боюсь, что децентрализация службы крови произойдёт очень не скоро.…Если вообще произойдёт!

[Valeriy]

Сообщение от papadoctor

Хирургу, который орет: "Почему 123.5 до сих пор плазму не перелили!!" нужно объяснить, что больной кровит не из-за недостатка донорской плазмы, а из-за недостатка шовного материала в ране!

Да. А за кем в Вашей операционной последнее слово - что лить, за анестезиологом или хирургом?

[papadoctor]

Depends!But usually we are ring to reach the consesus.

[Dr.Nathalie]

Сообщение от Valeriy

Да. А за кем в Вашей операционной последнее слово - что лить, за анестезиологом или хирургом?

Я так полагаю, что в операционной инфузионной терапией должен заниматься анестезиолог, а трансфузиями препаратов крови - трансфузиолог или тот, кто сертифицирован по специальности "трансфузиология".

Сообщение от Dr.Nathalie

Я так полагаю, что в операционной инфузионной терапией должен заниматься анестезиолог, а трансфузиями препаратов крови - трансфузиолог или тот, кто сертифицирован по специальности "трансфузиология".

Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог. - приказ 363

Нам по приказу тоже разрешено заниматься этим грешным делом

ЗЫ Кстати, перевел гайдлайн по переливанию СЗП, криопреципитата и криосупернатанта. http://criticare.chat.ru/010.html - извините за качество перевода, я только учусь. Думаю, что основные мысли смог передать правильно. Если найдете неточности или ошибки - пожалуйста напишите, буду благодарен.

ЗЗЫ и еще - гайдлайн по периоперационному переливанию крови - http://criticare.chat.ru/009.html

[papadoctor]

Сообщение от Dr.Nathalie

Я так полагаю, что в операционной инфузионной терапией должен заниматься анестезиолог, а трансфузиями препаратов крови ..... кто сертифицирован .....

That's us ( anesthesiologists ) too.

[Holydoc]

Перевод и публикация Guideline - просто здорово!!! Это поможет многим из нас. Так,что zubarew молодец!!!
Наше отделение старается работать с ориентацией на подобные руководства и, учитывая специфику работы, на рекомендации из книг по Cardiac Anesthesia. При этом создаём свои собственные, "внутренние guideline" (мы это так назвали), но не становимся рабами инструкций, ведь всё индивидуально.
Ксати такая тактика помогает заткнуть рты некоторым "великим" хирургам, которые , например, любят настаивать на переливании не по показаниям "плазмочки" или крови.
Святослав.
Leningrad Regional Clinical Hospital
Cardiac Anesthesia Division

[Вано]

В нашем отделении часто приходится сталкиваться с ранениями сердца ( в больнице ургентное отделение торакальной хирургии) последний случай позавчера.
Наркоз в том числе и индукция по авганской методике Шанина, инфузия в центральную вену NaCL:10% вместе с ГЭК, в случаэ ДВС плазма на фоне которой 500 ЕД гепарина, смертельных исходов не было, хотя во время торакотомии в 20% случаев остановка сердца, особенно при сквозных ранениях левого желудочка ( хирургу приходится вывихивать сердце - остановка неизбежна, прямой массаж сердца). Всего проведено за 2 года 20 таких операций, смертельных исходов не было.