Термины

[Surcov]

Операция при грыже диска направлена на основной источник проблемы

С этим трудно согласиться. О какой "проблеме" идет речь? Боль, ограничение движения, неврологический дефицит? Что здесь первично? Почему после операции, устраняющей "основной источник проблемы" частенько возникают рецидивы?

[Hard]

Смотрите показания к операции. Все, что Вы перечислили; неврологический дефицит при грыже диска включает и чувствительные, и двигательные нарушения. Рецидив, действительно возникает, но его процент не сопоставим с таковым при МТ.

[DoctorStupin]

Сообщение от Hard

Задачи все-таки совершенно несравнимые. Операция при грыже диска направлена на основной источник проблемы, в то время, как МТ представляется сомнительным паллиативом.
PS: Более того, .

Конечно несравнимые.
Операция устраняет имеющийся конфликт.
Имеющийся конфликт не является функциональным и не подлежит лечению МТ.
Лечению МТ подлежат функциональные нарушения выше и ниже места поражения.

Нанадлежащими являются обе фразы:
1. - для лечения грыжи диска применяется мануальная терапия
2. - при грыже диска, мануальная терапия противопоказана
как вариант:

показания к оперативному лечению одновременно являются противопоказаниями к МТ

[nzosteo]

Голосую за определние МинЗдрава, только с поправкой "опорно-связочного аппарата".

В плане органических показаний, вот парочка:
остеоартрозы/периатрозы
восстановление после переломов/вывихов/травм мягких тканей
спастические состояния

Hard
"его процент не сопоставим с таковым при МТ"
- как Вам результаты прошлогоднего исследования по отдаленным последствиям операций по сравнению с консервативным лечением?

еще хорошо бы вспомнить статистику грыжевых выпячиваний у нормальных субъектов по данным МРТ - это к вопросу об "основном источнике проблемы"

[Guseinov]

Сообщение от nzosteo

- как Вам результаты прошлогоднего исследования по отдаленным последствиям операций по сравнению с консервативным лечением?

Рады Вашему возвращению. Форум по мануальной терапии заинтересован и рад участию профессионалов.
Не будет сложно Вам дать ссылку на упомянутые исследования?
По более ранним (кажется 2001 г), ситуация примерно такова.
Оперативное лечение несомненно способствует более быстрому восстановлению (реабилитации). Но по отдаленным результатам оперативное и консервативное лечение сравниваются.

[nzosteo]

Спасибо на добром слове.

В исследовании не было мануального лечения, была микродискэктомия и "обычная" консервативная терапия (терапевт назначал НПВП и обезболивающие и рекомендовал активность) - через 1 и 2 года разницы между оперативной группой и консервативной НЕ БЫЛО (по шкалам боли и выздоровления), но в хирургической группе облегчение боли в ноге наступало быстрее - как и в ранних исследованиях. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Пятая часть (20%) в обоих группах была неудовлетворена лечением через 2 года.

[Guseinov]

Спасибо за предоставленный источник. Впечатление, что исследование серьезное. Результаты интересные. То, что консервативная терапия не подразумевала мануальную терапию было понятно. Но Ваше уточнение свидетельствует о желании максимально уточнить ситуацию.
У меня вопрос. Какие подходы (рекомендации) существуют у западных школ мануальной терапии (название условное) при консервативном лечении диско-радикулярного конфиликта?
Поясняю.В России это состояние не является абсолютным противопоказанием к мануальной терапии. Но понимание показаний-противопоказаний не четкое (ИМХО). Основные дебаты - можно ли работать на уровне грыжи. Мануальные терапевты допускают эту возможность. Противники мануальной терапии считают это абсолютно невозможным.
Мое субъективное мнение. После 6 месяцев, а тем более, после года со времени развития диско-радикулярного конфиликта, допустимо проведение даже манипуляционных техник. Естественно при отсутствии противопоказаний. Например, нестабильности в области диско-радикулярного конфиликта. К сожалению, обосновать свое мнение литературными источниками не могу.

[DoctorStupin]

После 6 месяцев, а тем более, после года со времени развития диско-радикулярного конфиликта, допустимо проведение даже манипуляционных техник.

Разрешите и моё субъективное мнение:
-в пределах остатка функциональности в ПДС!

[Hard]

Как Вы определите, что у пациента радикулопатия развилась, скажем, вчера, а не полгода назад? И чем Вы объясняете допустимость МТ после 6 месяцев? Неужели тем, что уже терять нечего?
А вот большая длительность наблюдаемого течения этой патологии - это как раз показание к операции.

[Light]

А вот китайские мануальные терапевты полагают, что хирургическое лечение большинству пациентов с диско-радикулярным конфликтом вообще не требуется (независимо от давности проблемы):

"Zhongguo Gu Shang. 2009 Apr;22(4):276-8.

The history and principle of spinal manipulation in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation
[Article in Chinese]

Zhao P, Tian Q.

Bonesetting Department of Combination of TCM with Western Medicine, General Air Force Hospital, Belling 100042, China.

It is generally agreed that spinal manipulation has been applied into the treatment of lumbar intervertebral disc herniation (LDH) for thousands of years according to historical reviews of the paper. The balance restore of spinal column had been always the main aim of spinal manipulation during the time. The situation has been changed after LDH was discovered pathomechanically about 70 years ago and the protruded nucleus pulposus has attracted the attention of whole world ever since and surgery become the major choice for LDH patients. Nevertheless, some latest reports of clinical observation in past decades explored more and more solid evidences to prove that most of the patients need no surgery at all and would be cured by conservative therapy without any changes of protruded nucleus pulposus at involved segment. The modern management of LDH suggests that we should not only pay attention to the protruded disk but also to the biomechanical balance of spinal column again as we had for thousands of years,which is concluded from the reviews of previous reports and history of LDH recognition in the paper. The only thing we should care more about is how to make full use of our modern knowledge to adjust our view of observation and management in clinical practice of spinal manipulation and to make a further understanding of the pathomechanics of LDH."

Не знаю, существует ли полнотекстовый вариант на английском. Любопытно было бы почитать.

[Hard]

Полного текста в сети нет.
Кстати, статья не о радикулопатиях, а о грыжах диска.

[DoctorStupin]

Китайские мануальные терапевты не имеют высшего медицинского образования. Среднее медицинское и институт традиционной медицины. А традиционная медицина и подразумевает операций, она просто не умеет их делать.

[Hard]

IMHO, если бы статья принадлежала перу специалистов традиционной медицины без высшего медицинского образования, то не фигурировал бы диагноз "lumbar intervertebral disc herniation".

[Guseinov]

Сообщение от Hard

Как Вы определите, что у пациента радикулопатия развилась, скажем, вчера, а не полгода назад? И чем Вы объясняете допустимость МТ после 6 месяцев? Неужели тем, что уже терять нечего?
А вот большая длительность наблюдаемого течения этой патологии - это как раз показание к операции.

Как Вы определите, что у пациента радикулопатия развилась, скажем, вчера, а не полгода назад?
1.Клинически. Конечно, точность может колебаться от полной однозназности (до минуты), до неполной однозначности (свежая – старая). Но это уже к вопросу дальнейшей тактики по результатам анализа. Много проясняет параллельный анализ МРТ (содержание воды, кальцификаты). Должен сказать, что оценка "давности" грыжи чрезвычайно важна для прогноза и тактики конкретного клинического случая.
И чем Вы объясняете допустимость МТ после 6 месяцев? Неужели тем, что уже терять нечего?
2.Сказал бы наоборот. Тем, что можно многое приобрести.

Дело в том, что у грыжи диска, как у всякого биологического объекта есть периоды развития. И эти периоды существенно влияют на тактику лечения. Периоды грыжеобразования неплохо описаны в «Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного отсеохондроза». 2000 г. А.М Хелимский. Правда, в данной монографии периоды не четко определены во времени. Но эти данные восполняют другие источники. И везде, с завидным постоянством, фигурируют цифры 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.

Например. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Работа посвящена динамике размеров грыжи и сопоставления этой динамики и клиники. Периодом самого интенсивного уменьшения был период 3-6 месяцев с момента грыжеобразования. В этот период уменьшение размера на 50% и более, было у 64% пациентов, из 88%, у которых грыжа уменьшилась. У остальных процесс уменьшения грыжи завершается примерно к году с момента образования.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Работа посвящена сравнению отдаленных результатов раннего оперативного и консервативного лечения. Через 6 месяцев результаты сравниваются. И через один год, результаты одинаковы независимо от метода лечения (при описанной выборке пациентов).

Конечно, можно найти и более прямые источники. Но суть в чем. К шести месяцам грыжа диска организуется. Процессы фиброза закончились. Идет рассасывание рубцовой ткани по общебиологическим законам, в том числе аутоиммунным механизмам (независимо от места рубца). И в этот период мануальная терапия на уровне грыжи становится не опасной в плане рецидива и увеличения размеров грыжи. Ну конечно с пониманием, что всякое медицинское вмешательство имеет свой риск, что нужно учитывать. Тот же А.М. Хелимский считает, что при грыжах давностью 4-6 недель, при физических нагрузках, существует опасность разрыва рыхлой фиброзной ткани (грануляций) с последующим рецидивом. В этот период (ИМХО) манипуляции на уровне грыжи противопоказаны.
К сожалению, не могу найти источник 5-6 летней давности. Работа показывала, что вероятность возникновения рецидива грыжи давностью в год, неизмерима мала в сравнении с другим уровнями.
Итак, с точки зрения безопасности, мануальная терапия на уровне грыжи 6 и более месяцев возможна (ИМХО!). Но нужна ли и показана ли? Что можно приобрести?
Это в ответе на следующий Ваш вопрос.

А вот большая длительность наблюдаемого течения этой патологии - это как раз показание к операции.
3. Сразу хочется сказать. Нигде не встречал, что это является показанием к операции (может быть, был не внимателен). При отсутствии известных экстренных показаний имеются варианты. Если нет грубой неврологии, а периодический болевой синдром мало влияет на качество жизни пациента, только безрассудный нейрохирург будет настаивать на операции (ИМХО). Кстати, любопытно, что рубцово-спаечный эпидурит в оговоренном случае, не может объяснить клинические проявления. Потому, что кардинальной особенностью болевого синдрома (в данной ситуации!!) являться нередкие периоды полного отсутствия радикулярных или рефлекторных синдромов. И хирурги справедливо не любят и не хотят оперировать при подобных состояниях. И даже при состояниях, клинически более выраженных. Потому, что часто получают только изменение паттерна боли при неизменном качестве жизни. Ну и вспомним, что риск есть при любом вмешательстве.
Генез болевого синдрома в этом случае сложен. Дистрофические процессы в суставах, связках, телах позвонков, мышцах, дисгемия корешков … И вот здесь мануальная терапия, в том числе на уровне грыжи, может принести немалую пользу. Не для дистрофических процессов конечно. А для купирования острого состояния и перевода в ремиссию. Но конечно, соразмерность приемов мануальной терапии должна быть определена. Например, часто встречающаяся нестабильность на уровне грыжеобразования является противопоказанием для манипуляционных техник. Но на то и есть Врач, чтобы думать.

У нас уже была маленькая дискуссия на аналогичную тему. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=103086.
Я тогда ответил в скрытой части форума. Убрав некоторые детали, воспроизвожу ответ для «широкого потребления».



"Сообщение от Hard
какой эффект Вы ожидаете от мануальной терапии ...?"
Сразу уточняю область. Речь идет только о клинических ситуациях, пограничных по принятию решения. Когда все понемногу, не очень выражено и без отрицательной динамики. И когда нужно взвешивать соответствие имеющихся проблем с агрессивностью их разрешения. Обсуждаемый случай отношу к этой категории. Итак, в этом случае:
1.Считаю, что МРТ визиализуемый дискорадикулярный конфликт может не иметь никакого клинического проявления. Или не иметь корешковых проявлений. То есть, сам по себе факт визуального МРТ конфликта, как и факт МРТ грыжи, без клиники ничего не значит. Очень интересно мнение Владислава Юрьевича по этому поводу.
2.Нужно еще доказать, что источником проявлений является уровень МРТ-конфликта. Об этом речь шла.
3.Считаю, что даже если имеется корешковый синдром, то он не «чистый». Боль в плече и лопатке скорее определяются другими механизмами. Например, склеротомными и миотомными. А если именно эти боли определяют снижение качества жизни (а это неизвестно) то могут возникнуть сомнения в эффективности операции. И могут появиться мысли в пользу полезности мануальной терапии. Хотя вполне вероятно, что после дискэктомии исчезнет субстрат и для склеротомного механизма боли.
4.Считаю (ИМХО), что давность гражеобразования позволяет безопасно попробовать грамотную мануальную терапию, оценить результаты и дальнейшие действия.
Перед тем, как ответить на Ваш вопрос, привожу клинический случай. Потому, что просто заверения, про опыт удачно леченных мануальной терапией аналогичных ситуаций – несостоятельны.
Случай интересен тем, что он похож на обсуждаемый. Пациент, врач, 55 лет. Общаюсь с ним постоянно. Клинические проявления могу описать очень подробно. Пятнадцать лет назад хлыстовая травма (автомобиль). В момент травмы иррадиация в обе руки, секунд 15 руки висели как плети. В день травмы, рентген – в пределах возрастных особенностей. С месяц, боли в области шеи и плеч. Лечение НПВС и воротник Шанца.
Через 4-5 лет, примерно 1-2 раза в год стала появляться однотипная клиника. Немела подушечка мизинца левой руки, напряженность и боль области шеи слева. В основном – в трапециевидной мышце. Боль у угла лопатки слева. Все ощущения провоцировались поворот и наклоном головы влево. Ограниченность подвижности в шейно грудном переходе. Вынужденное положение легкого наклона вперед. Каждый раз 1-2 манипуляции полностью купировали все проявления через день после манипуляции. Обращаю внимание, обращение к мануальному терапевту могло быть через неделю, через месяц, или через 2, после обострения. Количество обращения к мануальному терапевту не менее 12. Три месяца назад, все тоже самое, но более выражено. И добавилось: Полная анестезия подушечки мизинца слева, выраженная гипестезия всего мизинца и лампасно, со стороны мизинца почти до локтя, гипестезия безымянного пальца со стороны мизинца. Менее выражено - остальной поверхности безымянного пальца. Резкое снижение силы при сгибании мизинца. Опереться мизинцем на поверхность стола было невозможно. В меньшей степени, но, значительно, была снижена сила сгибания безымянного пальца. Из нового, - стреляющая боль в левый мизинец при кашле.
Учитывая выраженность проявлений, врач сделал МРТ, уже настраиваясь на операцию.
Забыл сказать, что 8 лет назад МРТ уже делали. Результат не сохранился. Но МРТ видел сам и прекрасно помню. То же самое, но не было клювовидных остеофитов, а размер грыж был на 1 мм больше.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
На второй день после ОДНОГО сеанса мануальной терапии значительное улучшение. Через неделю вся клиника ПОЛНОСТЮ купировалась. Уже два месяца.
Отвечаю на Ваш вопрос (ИМХО!!!) При небольших грыжах диска и визуализированном МРТ – дискорадикулярном конфликте, причина корешковой симптоматики может быть связана с дисгемическими, трофическими проблемами корешка. А не с прямым его сдавлением. И это вызывает отсутствие физиологической подвижности на этом уровне. Простое восстановление подвижности, создание люфта движения, самомассажа, купирует это. Ну и нужно всегда помнить о возможности других механизмов болевого синдрома. И о возможности микста. Не все мы знаем и понимаем.
И в случае, когда грыже хотя бы 6 месяцев, можно сделать попытку грамотной мануальной терапии, чтобы понять ситуацию и определиться с дальнейшей тактикой. По крайней мере, возникают дополнительные варианты.
МРТ, если интересно, могу выложить.

И хочу добавить. По сегодняшний день, пациент жалоб не предъявляет.

[Hard]

При небольших грыжах диска и визуализированном МРТ – дискорадикулярном конфликте, причина корешковой симптоматики может быть связана с дисгемическими, трофическими проблемами корешка. А не с прямым его сдавлением.

Несомненно, может быть... А может и не быть. Будем полагаться на случай?
Кстати, вот Вы пишете о давности возникновения грыжи. А в реальной ситуации как часто приходится определять давность ее появления? IMHO, такая воможность выпадает только в тех редких случаях, когда есть четкая связь грыжи с травмой позвоночника (тоже, кстати, ситуация из разряда противопоказаний к МТ). Ну, а теория динамики состояния грыжи, возможно, и была бы полезна мануальному терапевту, но лишь при наличии собственного МРТ-аппарата в кабинете.