ЧАВО. Экстрасистолия. Наджелудочковая и желудочковая.

[Korzun]

Кратко.

Встречаемость.
НЖЭ – есть у всех.
ЖЭ имеются примерно у 80% здоровых лиц.
Подавляющее большинство их не ощущает (данные разнятся).

Риски.
НЖЭ. Лучше бы было меньше 76-100 в сутки, т.к. если больше, то хуже прогноз.
ЖЭ. Лучше бы их не было. Если уж есть, то лучше чтобы меньше 10% от всех сокращений или 10 000 за сутки и чтобы не было пробежек неустойчивой ЖТ. Хуже для прогноза, если есть болезнь сердца.

Обследование. Опрос жалоб, анамнеза, осмотр, ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ, поиск причинного заболевания сердца и/или провоцирующего фактора, лабораторные исследования: электролиты (К, Mg), клинический анализ крови (анемия), ТТГ, BNP (сердечная недостаточность), газовый состав крови, тест на наркотики, определение уровня дигоксина (при его приеме); нагрузочный ЭКГ тест отдельным пациентам. ЭФИ в рамках диагностики ЖЭ проводить рутинно не рекомендуется.

Лечение.

Цели лечения – 1. Продление жизни, 2. Улучшение качества жизни. Улучшение качества жизни не должно сокращать продолжительность.

1. Терапевтическое воздержание (т.е. наблюдение, а лечение = 0) при бессимптомных Э у относительно здоровых лиц

2. Лечение основного / причинного заболевания (сердечные и внесердечные)

3. Снижение сенситивности (восприятия), т.е. психотерапия и/или психофармакотерапия, но помним про QT – многие психотропные препараты его удлиняют* и таких лучше избегать при аритмиях)

a. Когда восприятие истинное (совпадение ощущений с данными ЭКГ)

i. Снижение фиксации на телесных ощущениях активной насыщенной жизнью днем и нормальной усталостью в конце дня перед сном (коррекция режимов труда, отдыха и питания).
ii. Совместно с психиатром (психотерапевтом) подбор дневных транквилизаторов или/и антидепрессантов для повышения порога восприятия.

b. Когда восприятие нейропатическое (ощущения есть, но они не всегда совпадают с ЭКГ или на ЭКГ нет Э)

i. Антинейропатические антидепрессанты с отсутствием влияния на QT* – дулоксетин
ii. Иные антинейропатические средства - габапентин, прегабалин
* Влияют на QT следующие антидепрессанты (МНН): амитриптилин, венлафаксин, десипрамин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, миртазапин, нортриптилин, пароксетин, сертралин, тразодон, тримипрамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам.

c. Когда восприятие в основном обусловлено психическим расстройством (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, расстройство личности и т.д.) или рентными мотивами (симуляция, аггравация)

i. Объективная диагностика
ii. Психофармакотерапия имеющегося расстройства
iii. Психотерапия, направленная на снижение уровня беспокойства и тревоги

4. Бетаблокаторы или, реже, недигидропиридиновые кальциевые блокаторы

a. Беталокаторы
i. Метопролол 25 мг перорально 2 раза в день; альтернативно, метопролол пролонгированного высвобождения: 25 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 400 мг в день (хотя дозы выше 200 мг в день используются редко)
ii. Карведилол 3,125 мг перорально 2 раза в день; максимальная доза 25 мг 2 раза в день
iii. Бисопролол* 2,5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 10 мг 1 раз в день
iv. Небиволол* 5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 40 мг 1 раз в день (более низкие дозы от 1,25 до 10 мг для пациентов с сердечной недостаточностью)
v. Атенолол 25 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 200 мг 1 раз в день (хотя дозы выше 100 мг в день используются редко)
vi. Надолол 40 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 160 мг в день; терапия первого выбора при некоторых каналопатиях (в т.ч. при синдроме удлиненного QT).
vii. Бетаксолол 5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 20 мг 1 раз в день
viii. Пропранолол 10 мг перорально 2 или 3 раза в день (альтернативно пропранолол длительного действия 80 мг перорально 1 раз в день); максимальная доза 320 мг в день; терапия первого выбора в педиатрической группе, при некоторых каналопатиях и гипертиреозе.

*Не имеет качественных доказательств его прогностической эффективности при желудочковых аритмиях.

b. Недигидропиридиновые кальциевые блокаторы (могут быть предпочтительными у пациентов с АГ или у пациентов с фасцикулярными ЖЭ, но не должны применяться у пациентов с СН или кардиомиопатией)
i. Дилтиазем 60 мг перорально 2 или 3 раза в день; или альтернативно, дилтиазем пролонгированного высвобождения: от 120 до 180 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 480 мг в день.
ii. Верапамил 80 мг перорально 3 раза в день; альтернативно, верапамил пролонгированного высвобождения: 240 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 480 мг в день.

5. Самоконтроль ЭКГ (различными девайсами – умные часы, специальные портативные кардиографы, телемедицина) во время симптомов улучшает качество жизни и снижает тревожность. Но чрезмерный самоконтроль способен привести и к обратному эффекту (повышению тревожности и депрессии).

6. Антиаритмики других групп – помнить про не навреди! Самых проаритмогенных (соталол, дронедарон) лучше всячески избегать! Помнить о глобальной цели лечения (продление качественной жизни), т.е. безопасность во главе угла. Презумпция виновности: неизученный антиаритмик считать потенциально опасным пока не доказаны его безопасность и эффективность. Применение антиаритмических препаратов (например, флекаинида и других антиаритмических препаратов класса IС*) при ЖЭ не рекомендовано, т.к. многие из них связаны с повышенной смертностью из-за проаритмии при назначении пациентам с предшествующим ИМ.

a. Пациенты со структурными заболеваниями сердца:

i. Амиодарон является наименее проаритмическим средством у пациентов со структурными заболеваниями сердца, хотя и со значительной известной токсичностью для органов при длительном применении. Можно использовать пероральные нагрузочные дозы от 400 до 1200 мг/сут в разделенных дозах (до общей нагрузочной дозы от 6 до 10 грамм). Обычная поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, которая обычно составляет 200 мг в день, но иногда может достигать 100 мг в день.

ii. Ранолазин, пероральный антиангинальный препарат, обладающий свойствами, блокирующими I Na и I Kr, одобрен только для лечения хронической стабильной стенокардии; однако было показано, что он снижает бремя желудочковых аритмий в исследовании MERLIN-TIMI 36 без опасения какой-либо значительной проаритмии. Начальная доза 500 мг перорально 2 раза в день; максимальная суточная доза 1000 мг 2 раза в день.

* В европейском руководстве 2022 по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти среди рекомендаций НЕТ препаратов 1С класса

7. РЧА – данных для понимания прогностической пользы недостаточно.

a. РЧА при НЖЭ при доказанной провоцируемости ФП.

b. РЧА при ЖЭ. Если бета-блокаторы и / или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов неэффективны или нежелательны, а также для пациентов, у которых сохраняются симптомы, связанные с ЖЭ, несмотря на антиаритмическую лекарственную терапию, или которые предпочитают не принимать антиаритмическую лекарственную терапию, катетерная абляция является эффективным вариантом для уменьшения или устранения ЖЭ. Пациентам с подозрением на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию и сниженным ФВЛЖ (< 50%) следует предложить катетерную абляцию, даже для пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, с целью улучшения и, возможно, нормализации функции ЛЖ. Клинические переменные, которые идентифицируют пациента, который, скорее всего, положительно ответит на катетерную абляцию, включают:

i. Монофокусные ЖЭ.
ii. Частые ЖЭ (т.е. > 10 000 за 24 часа или > 10%-15%; единого мнения о конкретном пороге нет).
iii. Морфология левой ножки пучка Гиса.

При цитировании просьба ссылаться на автора.
Корзун А.И., Экстрасистолы, прогноз и лечение. январь 2023
Автор признателен другу и психотерапевту Секацкому Кириллу Ивановичу за помощь в разделе "снижение сенситивности".

[Korzun]

Подробно. Часть 1.

Экстрасистолия

Распространенность:
НЖЭ – есть практически у всех.

НЖЭ весьма распространены, обычно возникают как у молодых, так и у пожилых людей, а также у людей с заболеванием сердца и без него.
Распространенность НЖЭ сильно зависит от метода, используемого для оценки. НЖЭ реже видны на стандартной 10-секундной ЭКГ по сравнению с 24-часовым или более длительным холтеровским мониторированием. В анализе 1742 взрослых швейцарцев (в возрасте 50 лет и старше), которым проводилось холтеровское мониторирование в течение 24 часов, у 99% была хотя бы одна НЖЭ в течение периода мониторинга. В этой швейцарской когорте частота НЖЭ неуклонно увеличивалась с возрастом, со скоростью 0,8, 1,4 и 2,6 НЖЭ в час среди участников в возрасте от 50 до 55 лет, от 60 до 65 лет и 70 и более лет соответственно [Conen D, Adam M, Roche F, et al. Premature atrial contractions in the general population: frequency and risk factors. Circulation 2012; 126:2302.]. Аналогичные данные о большей частоте НЖЭ с возрастом были зарегистрированы и в других когортах [Southall DP, Richards J, Mitchell P, et al. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants. Br Heart J 1980; 43:14; Folarin VA, Fitzsimmons PJ, Kruyer WB. Holter monitor findings in asymptomatic male military aviators without structural heart disease. Aviat Space Environ Med 2001; 72:836; Rossi A. Twenty-four-hour electrocardiographic study in the active very elderly. Cardiology 1987; 74:159.].
Наличие и частота НЖЭ зависит от наличия структурного заболевания сердца. НЖЭ особенно часто встречаются у пациентов с пороком митрального клапана и у пациентов с дисфункцией левого желудочка независимо от этиологии. Однако высокая распространенность НЖЭ в нормальной популяции делает такие ассоциации неопределенными.
В когорте Копенгагенского холтеровского исследования, в которой 638 человек (в возрасте от 55 до 75 лет) прошли 48-часовую холтеровскую запись и наблюдались в среднем 14 лет, в группе с частыми НЖЭ наблюдались циркадные вариации, при этом наименьшее количество НЖЭ в час наблюдалось ночью с надиром в 6 часов утра и затем достигало пикового значения во второй половине дня в 15 часов. риск развития фибрилляции предсердий (ФП) был одинаковым во всех временных интервалах в течение суток [Larsen BS, Kumarathurai P, Nielsen OW, Sajadieh A. The circadian variation of premature atrial contractions. Europace 2016; 18:1573.].
В исследование были включены 93 здоровых женщины в пременопаузе со средним возрастом 42 года. Интервал QTc был в пределах нормы у всех пациентов. 24-часовой диапазон преждевременных сокращений предсердий (PACs) и преждевременных сокращений желудочков (PVCs) составлял 0-6450 и 0-21,230 соответственно. Среднее количество PVCS составило 540, а среднее количество PACs - 212 соответственно. В общей сложности у 51 пациента (54,8%) частота PVCs> 500/24 ч и у 37 пациентов (39,8%) частота PACs> 500/24 ч соответственно [Tsougos E, Korakas E, Kolovos V, Koliou GA, Papageorgiou G, Kountouri A, Balampanis K, Pliouta L, Loizos S, Karamichalakis N, Gatos E, Ikonomidis I, Kazakou P, Raptis A, Lambadiari V. The Effects of Different Hormones on Supraventricular and Ventricular Premature Contractions in Healthy Premenopausal Women. Medicina (Kaunas). 2021 Oct 24;57(11):1154. doi: 10.3390/medicina57111154. PMID: 34833372; PMCID: PMC8617862.].
У 60 здоровых обследованных при нормальном сне НЖЭ и ЖЭ - 1 в час, при депривации сна 3 и 4 в час соответственно, при приеме метопролола после депривации 1 и 2 в час соответственно. [Chen WR, Shi XM, Yang TS, Zhao LC, Gao LG. Protective effect of metoprolol on arrhythmia and heart rate variability in healthy people with 24 hours of sleep deprivation. J Interv Card Electrophysiol. 2013 Apr;36(3):267-72; discussion 272. doi: 10.1007/s10840-012-9728-8. Epub 2012 Nov 20. PMID: 23179915.]

ЖЭ
ЖЭ имеются примерно у 80% здоровых лиц.

Распространенность ЖЭ напрямую связана с исследуемой популяцией, методом выявления и продолжительностью наблюдения. ЖЭ с большей вероятностью выявляются у пожилых пациентов, пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и пациентов, которые находятся под наблюдением в течение более длительного периода времени [Marcus GM. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Circulation 2020; 141:1404.].
У пациентов без известных сердечных заболеваний ЖЭ были обнаружены примерно в 1% обычных ЭКГ продолжительностью от 30 до 60 секунд и до 6% ЭКГ продолжительностью две минуты [HISS RG, LAMB LE. Electrocardiographic findings in 122,043 individuals. Circulation 1962; 25:947; Jouven X, Zureik M, Desnos M, et al. Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations. N Engl J Med 2000; 343:826; Simpson RJ Jr, Cascio WE, Schreiner PJ, et al. Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am Heart J 2002; 143:535]. Для сравнения, при использовании 24-часового амбулаторного мониторинга до 80% внешне здоровых людей время от времени имеют ЖЭ [Sobotka PA, Mayer JH, Bauernfeind RA, et al. Arrhythmias documented by 24-hour continuous ambulatory electrocardiographic monitoring in young women without apparent heart disease. Am Heart J 1981; 101:753; Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977; 39:390.]. Возникновение частых ЖЭ, на долю которых приходится более 20% от общего числа сердечных сокращений, встречается редко и наблюдается менее чем у 2% пациентов [Yang J, Dudum R, Mandyam MC, Marcus GM. Characteristics of unselected high-burden premature ventricular contraction patients. Pacing Clin Electrophysiol 2014; 37:1671].
Существует возрастное увеличение распространенности ЖЭ у нормальных людей и лиц с сопутствующими заболеваниями сердца. Распространенность ЖЭ увеличивается с возрастом и при наличии других факторов, таких как более высокая частота синусового ритма, гипокалиемия, гипомагниемия и гипертензия [Simpson RJ Jr, Cascio WE, Schreiner PJ, et al. Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am Heart J 2002; 143:535].
Обычно считается, что "нормальное количество" ЖЭ у взрослого составляет <500 за 24 часа [Kostis JB, McCrone K, Moreyra AE, et al. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation 1981; 63:1351.].
Желудочковые преждевременные сокращения (VPBs) присутствуют у 85% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). [Lown B, Calvert AF, Armington R, Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation. 1975 Dec;52(6 Suppl):III189-98. PMID: 52414]

[Korzun]

Подробно. Часть 2.

Опасны ли? (ПРОГНОЗ)
НЖЭ. Кратко – лучше бы было меньше 76-100 в сутки.

Хотя НЖЭ имеют широкий спектр проявлений, сами по себе они не опасны для жизни. У предрасположенных лиц НЖЭ могут вызывать наджелудочковые и, реже, желудочковые аритмии, при этом фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, вызываемой НЖЭ.
Смертность. Из 5371, которым проводилось 24-часовое холтеровское мониторирование, НЖЭ >76 в день была независимым предиктором смертности (ОР 1,4, 95% ДИ 1,2-1,6), госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5) и впервые возникшей ФП (ОР 1,8, 95% ДИ 1,4–2,2) в 10 лет [Lin CY, Lin YJ, Chen YY, et al. Prognostic Significance of Premature Atrial Complexes Burden in Prediction of Long-Term Outcome. J Am Heart Assoc 2015; 4:e002192.].
Провоцирование фибрилляции предсердий. В когорте, которая проанализировала холтеровские записи 1357 ветеранов (средний возраст 64 года; 93% мужчин) с периодом наблюдения 7,5 лет, ФП значительно чаще встречалась у пациентов с частыми (≥ 100/день) НЖЭ по сравнению с пациентами с нечастыми (<100/день) НЖЭ (22% против 6%, ОР 3,0, 95% ДИ 1,9-4,8) [Acharya T, Tringali S, Bhullar M, et al. Frequent Atrial Premature Complexes and Their Association With Risk of Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2015; 116:1852.].
Более высокое число НЖЭ является предиктором субклинической ФП у пациентов с криптогенным инсультом [Gladstone DJ, Dorian P, Spring M, et al. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results from the EMBRACE trial. Stroke 2015; 46:936], а также предиктором позднего рецидива ФП после изоляции легочных вен по поводу ФП [Gang UJ, Nalliah CJ, Lim TW, et al. Atrial ectopy predicts late recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8:569.]
В метаанализе 12 исследований с участием 109 689 пациентов с частыми (n = 9 217) и нечастыми (n = 100 472) НЖЭ пациенты с частыми НЖЭ, независимо от их определения, имели повышенный риск нового начала ФП. (ОР = 2,8, 95% ДИ 2,1–3,7) [Hwang JK, Gwag HB, Park SJ, et al. Frequent atrial premature complexes during exercise: A potent predictor of atrial fibrillation. Clin Cardiol 2018; 41:458.].
В исследовании 4331 пациентов с артериальной гипертензией, получающих лечение, риск ФП, связанный с НЖЭ, потенциально может быть снижен за счет лечения сартанами и статинами, наряду со снижением артериального давления и контролем диабета [Prasitlumkum N, Rattanawong P, Limpruttidham N, et al. Frequent premature atrial complexes as a predictor of atrial fibrillation: Systematic review and meta-analysis. J Electrocardiol 2018; 51:760.].
Инсульт. Имеются различные данные о риске инсульта у пациентов с НЖЭ, при этом некоторые исследования указывают на более высокий риск инсульта у пациентов с частыми НЖЭ [Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J, et al. Excessive Atrial Ectopy and Short Atrial Runs Increase the Risk of Stroke Beyond Incident Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015; 66:232; Sajeev JK, Koshy AN, Dewey H, et al. Association between excessive premature atrial complexes and cryptogenic stroke: results of a case-control study. BMJ Open 2019; 9:e029164.].

ЖЭ. Кратко – лучше бы их не было, но они есть у 80% людей.

Наличие простых ЖЭ у пациентов с явно нормальными сердцами связано с повышенной смертностью. Хотя существуют противоречивые данные о прогностической значимости частой и сложной желудочковой эктопии у пациентов с явно нормальным сердцем, в крупнейшем исследовании сообщалось об увеличении смертности у таких пациентов.
При отсутствии явных сердечных заболеваний. Наличие простых ЖЭ у пациентов с явно нормальными сердцами связано с повышенной смертностью, как показано в следующих исследованиях:
В исследовании " Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC), в котором участвовали субъекты без известных заболеваний сердца, за которыми следили более 10 лет, у тех, у кого была одна ЖЭ на одной двухминутной ЭКГ, смертность от ИБС увеличилась более чем в 2 раза по сравнению с теми, у кого не было ЖЭ [Massing MW, Simpson RJ Jr, Rautaharju PM, et al. Usefulness of ventricular premature complexes to predict coronary heart disease events and mortality (from the Atherosclerosis Risk In Communities cohort). Am J Cardiol 2006; 98:1609]. Последующее исследование группы ARIC сообщило о двукратном увеличении частоты внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с ЖЭ по сравнению с пациентами без ЖЭ [Cheriyath P, He F, Peters I, et al. Relation of atrial and/or ventricular premature complexes on a two-minute rhythm strip to the risk of sudden cardiac death (the Atherosclerosis Risk in Communities [ARIC] study). Am J Cardiol 2011; 107:151].
В исследовании 45 402 ветеранов, 3,8% имели ЖЭ на ЭКГ в состоянии покоя. По сравнению с пациентами без ЖЭ, у пациентов с ЖЭ была значительно более высокая смертность от всех причин (22% против 39%) и сердечно-сосудистая смертность (8% против 20%) [Engel G, Cho S, Ghayoumi A, et al. Prognostic significance of PVCs and resting heart rate. Ann Noninvasive Electrocardiol 2007; 12:121].
В метаанализе восьми проспективных наблюдательных когортных исследований (всего 3 629 человек) без явных заболеваний сердца наличие ЖЭ было связано со значительно большей вероятностью комбинированной конечной точки смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности, ВСС или развития ишемической ИБС (ОР 1,72, 95% ДИ 1,28-2,31) [Lee V, Hemingway H, Harb R, et al. The prognostic significance of premature ventricular complexes in adults without clinically apparent heart disease: a meta-analysis and systematic review. Heart 2012; 98:1290]. Однако только в 1 из 8 исследований использовалось расширенное тестирование (т.е. эхокардиография или стресс-тестирование), чтобы исключить основное структурное заболевание сердца.
В отдельном мета-анализе 11 обсервационных когортных исследований общей популяции (всего 106 195 человек) наличие частых ЖЭ (определяемых как по крайней мере один ЖЭ на 10-секундной ЭКГ или более 30 в одночасовой записи) было связано со значительно более высоким риском общей сердечной смертности (ОР 2,1, 95% ДИ 1,7-2,5) и ВСС (ОР 2,6, 95% ДИ 1,9-3,6) [Ataklte F, Erqou S, Laukkanen J, Kaptoge S. Meta-analysis of ventricular premature complexes and their relation to cardiac mortality in general populations. Am J Cardiol 2013; 112:1263]. Однако пациенты в этих исследованиях не проходили скрининг на наличие основного заболевания сердца, что, возможно, увеличивало очевидный риск по сравнению с другими группами населения с низким риском.
В когортном исследовании 5 778 пациентов, за которыми наблюдали в течение 10 лет, частота ЖЭ > 12 в день была независимым предиктором общей смертности (ОР 1,4), госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (ОР 1,1), госпитализации по всем причинам (ОР 1,1) и впервые возникшей СН (ОР 1.41) [Lin CY, Chang SL, Lin YJ, et al. An observational study on the effect of premature ventricular complex burden on long-term outcome. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e5476.].
Частота ЖЭ может играть роль в прогнозе. Среди когорты из 1139 пациентов без известных сердечных заболеваний из исследования Cardiovascular Health Study, которые проходили 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) и находились под наблюдением в течение 13 лет, пациенты в верхнем квартиле ЖЭ (более 0,123% от общего числа сердечных сокращений) были значительно более склонны к развитию сниженной ФВЛЖ (ОР 3,1, 95% ДИ 1,4-6,8) или СН (ОР 1,5, 95% ДИ 1,1-2,0) и имели более высокую вероятность смертности от всех причин (ОР 1,3, 95% ДИ 1,1-14,9) [Dukes JW, Dewland TA, Vittinghoff E, et al. Ventricular Ectopy as a Predictor of Heart Failure and Death. J Am Coll Cardiol 2015; 66:101].
Существуют также противоречивые данные о прогностической значимости частой и сложной желудочковой эктопии у пациентов с явно нормальным сердцем:
В одной когорте из 73 бессимптомных здоровых пациентов с частой и сложной желудочковой эктопией, выявленной при 24-часовом холтеровском мониторировании (включая множественные ЖЭ, желудочковые куплеты и ЖТ), результаты после 6,5-летнего наблюдения были аналогичны таковым в общей популяции [Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985; 312:193]. Более ранние исследования также отмечали благоприятный долгосрочный прогноз у подобных пациентов [Elkon KB, Swerdlow TA, Myburgh DP. Persistent ventricular ectopic beats: a long-term study. S Afr Med J 1977; 52:564; Rodstein M, Wolloch L, Gubner RS. Mortality study of the significance of extrasystoles in an insured population. Circulation 1971; 44:617].
Напротив, анализы пациентов из исследования вмешательства с множественными факторами риска (MRFIT), исследования практически здоровых людей в возрасте 55 лет и старше и Framingham Heart Study, показали более высокий риск смертности у пациентов с частыми или сложными ЖЭ [Abdalla IS, Prineas RJ, Neaton JD, et al. Relation between ventricular premature complexes and sudden cardiac death in apparently healthy men. Am J Cardiol 1987; 60:1036, Bikkina M, Larson MG, Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1992; 117:990; Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age >or=55 years. Am J Cardiol 2006; 97:1351].

[Korzun]

Подробно. Часть 3.

Опасны ли? (ПРОГНОЗ) Продолжение.

ЖЭ.

В исследовании 6 693 пациентов внезапная смерть в течение 2 лет [Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J. Contribution of the 24 hour electrocardiogram to the prediction of sudden coronary death. Br Heart J. 1993 Nov;70(5):421-7. doi: 10.1136/hrt.70.5.421. PMID: 8260272; PMCID: PMC1025353.] встречалась у лиц с :
ощущения сердцебиений были у 2,5% (82), не было у 4,9% (162), ОР 0,5 (неожиданно!)
синкопы были у 5,0% (58), не были у 3,4% (186), ОР 1,5
диабет был у 7,5% (40), не было у 3,4% (204), ОР 2,2
стенокардия была у 6,3% (140), не было у 2,4% (104), ОР 2,4
курение было у 3,6% (83), не было у 3,7% (161), ОР 1,0
алкоголь больше 6 порций в день был у 7% (18), не было у 3,6% (226), ОР 2,0
ЖЭ были у 3,1% (153), не было у 1% (12), 3,0
ЖЭ в виде бигеминии были у 6,8% (86), не были у 2,9% (159), ОР 2,3 (ОР ниже чем у просто ЖЭ!)

Оценка риска (шкала риска ABC-ЖТ) была предложена в качестве способа выявления пациентов с повышенным риском неблагоприятного ремоделирования сердца [Voskoboinik A, Hadjis A, Alhede C, et al. Predictors of adverse outcome in patients with frequent premature ventricular complexes: The ABC-VT risk score. Heart Rhythm 2020; 17:1066]. После 14-дневного периода непрерывного мониторинга ЭКГ неблагоприятные предикторы, включенные в оценку риска ABC-ЖТ, включают: вертикально направленную ось ЖЭ (1 балл), нагрузку ЖЭ (доля ЖЭ от всех сокращений сердца) от 10% до 20% (2 балла) или > 20% (3 балла), интервал сцепления ЖЭ > 500 мс (4 балла) и неустойчивую ЖТ (4 балла). Более высокие баллы были связаны с большей вероятностью развития снижения ФВ ЛЖ, сердечной недостаточности, требующей госпитализации, или сердечной смерти.

Кардиомиопатию, связанную с ЖЭ, следует подозревать у лиц с необъяснимой кардиомиопатией и очень частыми однофокальными ЖЭ (обычно > 15% от всех сокращения сердца), хотя некоторые пациенты со столь же высокой частотой ЖЭ могут поддерживать нормальную сердечную функцию, в то время как кардиомиопатия, вызванная ЖЭ, также регистрировалась у пациентов с частотой ЖЭ от 4% до 5% процентов. Устранение ЖЭ с помощью катетерной абляции или лекарств в таких случаях часто приводит к нормализации сердечной функции. При анализе большой базы данных, основанной на популяции, диагноз ЖЭ был выявлен у 35 817 (0,2%) из 16,8 миллионов пациентов, перенесших 48,1 миллионов госпитализаций, в то время как систолическая сердечная недостаточность (СН) развилась у 198 818 (1,2%) пациентов [Agarwal V, Vittinghoff E, Whitman IR, et al. Relation Between Ventricular Premature Complexes and Incident Heart Failure. Am J Cardiol 2017; 119:1238.]. ЖЭ были связаны с почти двукратным риском систолической СН. Это было наиболее выражено у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, что позволяет предположить, что ЖЭ могут быть важной причиной "идиопатической" СН.

При наличии структурного заболевания сердца.

ИМ. ЖЭ, особенно если они частые (более 10 в час) или сложные (т.е. повторяющиеся формы, в первую очередь неустойчивые ЖТ), по-видимому, связаны с худшим прогнозом у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда. Однако попытки подавления этой аритмии антиаритмическими препаратами класса I у таких пациентов были связаны с увеличением смертности, в то время как амиодарон значительно снижает смертность от аритмий, но не общую смертность. Таким образом, амиодарон является предпочтительным антиаритмическим препаратом у пациентов с симптоматическим ЖЭ, продолжающимися несмотря на терапию бета-блокаторами. В случаях сложной и / или симптоматической желудочковой аритмии электрофизиологическое исследование с программированной желудочковой стимуляцией может лучше направлять терапию; у пациентов с индуцируемой устойчивой ЖТ требуется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор [Manolis AS. The clinical challenge of preventing sudden cardiac death immediately after acute ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:1427].

Сердечная недостаточность или кардиомиопатия. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией или СН, по сообщениям, распространенность ЖЭ от 70% до 95% [Podrid PJ, Fogel RI, Fuchs TT. Ventricular arrhythmia in congestive heart failure. Am J Cardiol 1992; 69:82G]. Хотя данные ограничены, нет доказательств того, что одни только ЖЭ связаны с худшим прогнозом у пациентов с СН. Напротив, ЖЭ, по-видимому, имеют прогностическую ценность у пациентов с СН, когда ЖЭ связаны с аномальной вариабельностью сердечного ритма [Smilde TD, van Veldhuisen DJ, van den Berg MP. Prognostic value of heart rate variability and ventricular arrhythmias during 13-year follow-up in patients with mild to moderate heart failure. Clin Res Cardiol 2009; 98:233]. Кроме того, сочетание частых ЖЭ и неустойчивой ЖТ независимо предсказывает смертность у амбулаторных пациентов с хронической СН и было включено в оценку риска смертности [Vazquez R, Bayes-Genis A, Cygankiewicz I, et al. The MUSIC Risk score: a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2009; 30:1088]. У пациентов с неишемической кардиомиопатией и ЖЭ, у которых есть симптомы, соответствующая терапия может быть дополнительно определена путем проведения электрофизиологического исследования (ЭФИ) для принятия решения о необходимости имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (например, у пациентов с индуцируемым длительным ЖЭ). Кроме того, наличие позднего контрастного усиления гадолинием, обнаруженного с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), указывает на лежащий в основе фиброз миокарда, который предвещает плохой прогноз и требует дальнейшей оценки с помощью ЭФИ и / или рассмотрения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики ВСС [Manolis AS. The clinical challenge of preventing sudden cardiac death immediately after acute ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:1427].

Согласно дополнительному исследованию MADIT-CRT, среди 698 пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией дефибриллятором (с ишемической и неишемической кардиомиопатией), у пациентов с высокой эктопической нагрузкой, определяемой ка к> 10 ЖЭ в час, был значительно более высокий трехлетний риск СН/смерти и ЖТ/ФЖ (25% и 24% по сравнению с 7% и 8% соответственно) [Ruwald AC, Aktas MK, Ruwald MH, et al. Postimplantation ventricular ectopic burden and clinical outcomes in cardiac resynchronization therapy-defibrillator patients: a MADIT-CRT substudy. Ann Noninvasive Electrocardiol 2018; 23:e12491]. Пациенты с высокой эктопической нагрузкой имели примерно в 3 раза повышенный риск как СН/смерти (ОР 2,8), так и ЖТ/ФЖ (ОР 2,8).

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией ЖЭ встречаются часто, но, в отличие от неустойчивой ЖТ, ЖЭ не были связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти. У пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка частые ЖЭ и/или наличие неустойчивой ЖТ являются маркером повышенного аритмического риска [Bhonsale A, James CA, Tichnell C, et al. Incidence and predictors of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy undergoing implantable cardioverter-defibrillator implantation for primary prevention. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1485].

В дополнение к симптомам, связанным с эктопией, частые ЖЭ могут привести к ухудшению функции ЛЖ [Duffee DF, Shen WK, Smith HC. Suppression of frequent premature ventricular contractions and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo Clin Proc 1998; 73:430]. Очень частая желудочковая эктопия в форме PVCs была связана с обратимой кардиомиопатией [Gopinathannair R, Etheridge SP, Marchlinski FE, et al. Arrhythmia-Induced Cardiomyopathies: Mechanisms, Recognition, and Management. J Am Coll Cardiol 2015; 66:1714; Lee AK, Deyell MW. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2016; 31:1].

Вызванная физической нагрузкой. ЖЭ, вызванная физической нагрузкой, встречается у 2%-8% бессимптомных мужчин и женщин, а также у 7%-20% пациентов, проходящих тестирование ЭКГ с физической нагрузкой на наличие известного или предполагаемого коронарного заболевания. В одном сообщении было обнаружено, что ЖЭ, вызванные физической нагрузкой, чаще встречались с увеличением возраста, у мужского пола и при наличии артериальной гипертензии в анамнезе, но не были связаны с возникновением ишемических изменений сегмента ST [Morshedi-Meibodi A, Evans JC, Levy D, et al. Clinical correlates and prognostic significance of exercise-induced ventricular premature beats in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 109:2417]. Другое исследование, проведенное в большой и, по-видимому, здоровой когорте из 22 516 человек (средний возраст 47 лет), показало, что ЖЭ, вызванная физической нагрузкой, была самой высокой (3,4 %) среди лиц с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) и самой низкой (2,2%) среди лиц с нормальным весом (ИМТ ≥18,5 и <25 кг / м2) [Sabbag A, Sidi Y, Kivity S, et al. Obesity and exercise-induced ectopic ventricular arrhythmias in apparently healthy middle aged adults. Eur J Prev Cardiol 2016; 23:511].

[Korzun]

Подробно. Часть 4.

Опасны ли? (ПРОГНОЗ) Продолжение.

ЖЭ.

Риск ишемического инсульта. В проспективной оценке 14 783 субъектов, вовлеченных в исследование " Atherosclerosis Risk In Communities" (ARIC), в котором у 6,1% участников были обнаружены ЖЭ на исходном уровне на двухминутной ЭКГ, у 729 (4,9%) был инсульт [Agarwal SK, Heiss G, Rautaharju PM, et al. Premature ventricular complexes and the risk of incident stroke: the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) Study. Stroke 2010; 41:588]. Нескорректированная совокупная доля случаев инсульта у лиц с любыми ЖЭ составила 6,6% по сравнению с 4,1% у лиц без ЖЭ (ОР 1,7, 95% ДИ 1,3-2,2). Аналогичные результаты были получены в исследовании Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), в котором приняли участие 24 460 участников (средний возраст 64,5 года), у которых на момент регистрации не было инсульта; наличие ЖЭ на исходной ЭКГ было связано с повышенным риском ишемического инсульта (ОР 1.4, 95% ДИ 1,1-1,8) [Agarwal SK, Chao J, Peace F, et al. Premature ventricular complexes on screening electrocardiogram and risk of ischemic stroke. Stroke 2015; 46:1365.]. Связана ли это с повышенной склонностью к образованию тромбов или эмболизации в результате ремоделирования сердца или, возможно, возникновением фибрилляции предсердий или по другой причине, остается неизвестным.

Происхождение и морфология ЖЭ также важны для оценки прогноза[Ip JE, Lerman BB. Idiopathic malignant premature ventricular contractions. Trends Cardiovasc Med 2018; 28:295, Latchamsetty R, Bogun F. Premature Ventricular Complexes and Premature Ventricular Complex Induced Cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol 2015; 40:379.]:

• Эпикардиальное происхождение ЖЭ, по-видимому, связано с повышенным риском развития кардиомиопатии или снижением шансов на выздоровление; Критерии ЭКГ, указывающие на эпикардиальное происхождение ЖЭ, включают: псевдо-дельта-волну ≥50 мс, кратчайший RS ≥115 мс и зубец Q в отведении aVL.
• ЖЭ, вовлекающие систему Пуркинье, с наибольшей вероятностью вызывают фибрилляцию желудочков (ФЖ); эти ЖЭ также характеризуются коротким интервалом сопряжения (<250-300 мс) [Viskin S, Lesh MD, Eldar M, et al. Mode of onset of malignant ventricular arrhythmias in idiopathic ventricular fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:1115; Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, et al. Short-coupled variant of torsade de pointes. A new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1994; 89:206; Sadek MM, Benhayon D, Sureddi R, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the moderator band: Electrocardiographic characteristics and treatment by catheter ablation. Heart Rhythm 2015; 12:67]. При происхождении из правого желудочка они имеют морфологию блокады левой ножки пучка гиса с поздним прекардиальным переходом > V4; ЖЭ системы Пуркинье ЛЖ имеют морфологию с относительно узким комплексом QRS, конфигурацией блокады правой ножки пучка гиса [Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, et al. Role of Purkinje conducting system in triggering of idiopathic ventricular fibrillation. Lancet 2002; 359:677].
• Злокачественные ЖЭ выходного тракта правого желудочка (ВТ ПЖ) или левого желудочка (ВТ ЛЖ), у которых начальные интервалы сцепления длиннее (> 300 мс), чем у злокачественных ЖЭ системы Пуркинье, и, следовательно, их труднее распознать. Индекс преждевременности (отношение интервала сцепления инициирующего ЖЭ к предшествующему R–R интервалу синусового цикла) ≤ 0,73 было предложено использовать для идентификации этих злокачественных ЖЭ, в то время как другие указывают на тесно связанную вторую ЖЭ как средство для идентификации злокачественных ЖЭ из ВТ ПЖ [Ip JE, Lerman BB. Idiopathic malignant premature ventricular contractions. Trends Cardiovasc Med 2018; 28:295, Shimizu W. Arrhythmias originating from the right ventricular outflow tract: how to distinguish "malignant" from "benign"? Heart Rhythm 2009; 6:1507, Noda T, Shimizu W, Taguchi A, et al. Malignant entity of idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia initiated by premature extrasystoles originating from the right ventricular outflow tract. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1288].

Некоторые исследователи классифицировали ЖЭ на "распространенные" и "необычные" типы, предполагая, что люди с необычными типами ЖЭ должны пройти всестороннюю оценку и тщательное наблюдение [Pelliccia A, De Martino L, Borrazzo C, et al. Clinical correlates and outcome of the patterns of premature ventricular beats in Olympic athletes: a long-term follow-up study. Eur J Prev Cardiol 2020; :2047487320928452; Corrado D, Drezner JA, D'Ascenzi F, Zorzi A. How to evaluate premature ventricular beats in the athlete: critical review and proposal of a diagnostic algorithm. Br J Sports Med 2020; 54:1142.]. В "общую" группу ЖЭ они включают ЖЭ с морфологией ПНПГ / верхней осью и малой длительностью QRS (<130 мс), которые считаются пучкового происхождения; ЖЭ с морфологией ЛНПГ и нижней осью считаются происхождением из ВТ ПЖ, если прекордиальный переход R-волны происходит в V3, или происхождением из ВТ ЛЖ, когда R-переход происходит раньше чем V3. В "необычную" группу ЖЭ они включают ЖЭ с конфигурацией ЛНПГ и промежуточной или верхней осью QRS, предполагающей происхождение из свободной стенки ПЖ или межжелудочковой перегородки; ЖЭ с конфигурацией ПНПГ, верхней или промежуточной осью и широким QRS (> 130 мс), что указывает на происхождение свободной стенки ЛЖ; и сложные ЖЭ, определяемые как мультифокальные и / или повторяющиеся ЖЭ (куплеты или неустойчивая желудочковая тахикардия ).

Бигеминия (чередование нормальных сокращений и ЖЭ), тригеминия (два нормальных сокращения за которыми следует ЖЭ) и квадригеминия (три нормальных сокращения за которыми следует ЖЭ) редко вызывают серьезные симптомы и не имеют известной независимой прогностической значимости.

Интерполированные ЖЭ, которые вставляются между двумя синусовыми сокращениями без компенсаторной паузы, связаны с ЖЭ-индуцированной кардиомиопатией [Olgun H, Yokokawa M, Baman T, et al. The role of interpolation in PVC-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2011; 8:1046].

Желудочковая парасистолия представляет собой независимый эктопический желудочковый ритм, который конкурирует с синусовым ритмом. На ЭКГ он отображается мономорфными ЖЭ с переменным циклом (интервал между предшествующим синусовым сокращением и ЖЭ варьируется). Т.е. имеется очаг (или область локального риэнтри) который генерирует импульсы со своей скоростью.

[Korzun]

Подробно. Часть 5.

Симптоматика. Сенситивные люди.

НЖЭ могут протекать бессимптомно или вызывать такие симптомы, как ощущение «пропуска» или учащенное сердцебиение, хотя у подавляющего большинства пациентов они вызывают мало симптомов или не вызывают их вовсе (как и у большинства людей с ЖЭ), хотя у некоторых людей может наблюдаться сердцебиение или головокружение. НЖЭ редко вызывают истинное гемодинамическое нарушение, за исключением случаев, когда они связаны с лежащей в основе брадикардией. НЖЭ могут вызывать учащенное сердцебиение (при наличии паузы и повышенной инотропии левого желудочка в результате увеличения ударного объема) или ощущение пропущенных сердечных сокращений, что может быть связано с непроведением НЖЭ или неэффективным сокращением в результате плохого наполнения левого желудочка во время преждевременного удара. Предсердная бигеминия с непроводящими НЖЭ на желудочки может привести к частоте желудочков, приближающейся к 40 ударам в минуту, что может привести к симптомам (т. е. дурноте, головокружению, предобморочному состоянию), связанным с брадикардией. Частые НЖЭ были связаны с обратимой кардиомиопатией на животных моделях, с редкими сообщениями о случаях у людей, когда пациенты с непрекращающимися НЖЭ могут иметь симптомы СН [Vervueren PL, Delmas C, Berry M, et al. Reversal of Dilated Cardiomyopathy After Successful Radio-Frequency Ablation of Frequent Atrial Premature Beats, a New Cause for Arrhythmia-Induced Cardiomyopathy. J Atr Fibrillation 2012; 5:627].

Подавляющее большинство пациентов с ЖЭ не испытывают никаких симптомов. Когда пациенты испытывают симптомы, учащенное сердцебиение является наиболее частым симптомом, при этом головокружение возникает нечасто. ЖЭ редко вызывают истинные гемодинамические нарушения, за исключением случаев, когда они часто возникают у пациентов с сильно сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ) или когда они связаны с выраженной брадикардией.
Наиболее распространенными симптомами, возникающими в результате ЖЭ, является учащенное сердцебиение. Учащенное сердцебиение возникает в результате гиперсократимости после экстрасистолы или ощущения, что сердце остановилось, которое вторично к нормальной постэкстрасистолической компенсаторной паузе. Реже частые ЖЭ могут привести к ощущению пульсации в шее, головокружению или почти обмороку.
Существует большая вариабельность в отношении того, когда симптомы наиболее заметны, хотя спокойная обстановка, например, ночью, когда вы лежите в постели, может помочь пациентам лучше осознать свои ЖЭ. Они чаще оцениваются, когда субъекты лежат на левом боку, а сердце ближе к грудной стенке.
Для ЖЭ, как и для НЖЭ, существуют разнообразные триггеры: сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, употребление алкоголя или напитков, содержащих кофеин, или запрещенных наркотиков, электролитные нарушения, нарушения функции щитовидной железы и т.д.

Ощущения могут возникать и при отсутствии изменений на ЭКГ (до 20%, т.е. такое не редко).

Чтобы определить, предсказывает ли повторение учащенного сердцебиения после абляции рецидив пути, мы опросили 77 пациентов, у которых по крайней мере через 4 недели после успешной абляции вспомогательного пути (43 явных, 11 скрытых) или медленного пути (23) для AV-узловой рецидивирующей тахикардии. О учащенном сердцебиении сообщили 45 (58%) пациентов после абляции, а 28 (36%) пациентов сообщили о учащенном сердцебиении продолжительностью> или = 10 секунд и / или почувствовали, что их симптомы представляют собой рецидивирующую тахикардию (сильное сердцебиение). Повторное электрофизиологическое тестирование было проведено через 3 месяца после абляции 53 пациентам, в том числе 34 пациентам с учащенным сердцебиением (22 с основными симптомами). У восьми (10%) пациентов при повторном тестировании был выявлен рецидив проводимости по проводящему пути: у двух не было симптомов до повторного исследования, а у шести были серьезные симптомы. У одного пациента были основные симптомы, но при повторном исследовании было обнаружено, что у него индуцируемая предсердная тахикардия, а не рецидив пути. Таким образом, у 15 (68%) из 22 пациентов с основными симптомами, которые были повторно обследованы, не было рецидива или индуцируемой аритмии, которые могли бы объяснить их симптомы. Из 24 пациентов, не обследованных повторно, ни у одного не было задокументированной рецидивирующей тахикардии или явного нарушения проводимости по электрокардиограмме в течение среднего периода наблюдения 335 +/- 138 (диапазон 132-616) дней. Таким образом, учащенное сердцебиение, в том числе учащенное сердцебиение, напоминающее симптомы перед абляцией, часто возникает после радиочастотной абляции и часто не предсказывает рецидив пути. Повторное электрофизиологическое тестирование часто требуется для документирования долгосрочного успеха радиочастотной абляции при суправентрикулярной тахикардии у пациентов с рецидивом основных симптомов. [Mann DE, Kelly PA, Adler SW, Fuenzalida CE, Reiter MJ. Palpitations occur frequently following radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia, but do not predict pathway recurrence. Pacing Clin Electrophysiol. 1993 Aug;16(8):1645-9. doi: 10.1111/j.1540-8159.1993.tb01034.x. PMID: 7690932.]

В исследование были включены 55 пациентов с учащенным сердцебиением менее одного раза в неделю. Пациенты получали электрокардиограф Miniscope MS-3 со встроенными электродами (Schiller AG, Швейцария) для записи одноканальной электрокардиограммы во время повторного эпизода. Оценивали частоту активации устройства и предсердный ритм во время эпизода. Результаты: У сорока одного (75%) пациента был по крайней мере один эпизод в течение 38 +/- 22 дней. У двадцати трех пациентов был синусовый ритм, у 7 пароксизмальная фибрилляция предсердий, у 7 пароксизмальное трепетание предсердий и у 4 реципрокная тахикардия AV-узла. У 11 из 23 пациентов с синусовым ритмом дополнительно наблюдались преждевременные сокращения предсердий (НЖЭ) или желудочков (ЖЭ). Т.е. 12 (21,8% от всех обследованных) из 23 ощущали сердцебиения на нормальном синусовом ритме. [Schuchert A, Behrens G, Meinertz T. EKG-Aufzeichnung bei Patienten mit seltenen Episoden von Palpitationen mit einem patienten-aktivierten Ereignisrekorder [Evaluation of infrequent episodes of palpitations with a patient-activated hand-held electrocardiograph]. Z Kardiol. 2002 Jan;91(1):62-7. German. doi: 10.1007/s392-002-8373-4. PMID: 11963209.]

Объяснения сенситивности
Кто-то ощущает непосредственно пропуски биений сердца, кто-то чрезмерно заостряет внимание на деятельности сердца (прислушивание, чувствительность к телесным ощущениям), у кого-то ощущения нейропатического генеза.
Ощущение учащенного сердцебиения более стойкое у людей, которые одновременно очень чувствительны к телесным ощущениям и испытывают большее количество незначительных ежедневных раздражителей. Одного существования любого из предикторов недостаточно для проявления этого функционального соматического симптома; для этого требуется комбинация этих предикторов. Общее количество преждевременных сокращений желудочков, происходящих во время амбулаторного мониторинга, не было значимым предиктором ощущения учащенного сердцебиения. [Barsky AJ, Ahern DK, Bailey ED, Delamater BA. Predictors of persistent palpitations and continued medical utilization. J Fam Pract. 1996 May;42(5):465-72. PMID: 8642363.]

Что дальше после 5 класса по Лауну-Вольфу-Райяну?

Градация желудочковых аритмий по "серьезности" в сторону повышения (для понимания, что на Лаун 5 ничего не заканчивается, а только лишь начинается; т.е. Лаун 5 – это начальный шаг к повышению рисков):

1. Отсутствие
2. ЖЭ (по Лауну-Вольфу-Раяну: 1 – монотопные до 30 в час, 2 – монотопные больше 30 в час, 3 – одиночные политопные, 4а – парные монтопные, 4б – парные политопные, 5 – пробежка ЖТ, т.е. 3 и более комплекса подряд) [Lown B, Calvert AF, Armington R, Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation. 1975 Dec;52(6 Suppl):III189-98. PMID: 52414; Ryan M, Lown B, Horn H. Comparison of ventricular ectopic activity during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with coronary heart disease. N Engl J Med. 1975 Jan 30;292(5):224-9. doi: 10.1056/NEJM197501302920502. PMID: 1110691.]
3. ЖТ неустойчивая (меньше 30 секунд), гемодинамически не значимая
4. ЖТ устойчивая (больше 30 секунд), гемодинамически не значимая
5. ЖТ неустойчивая, гемодинамически значимая (боль в груди, изменение давления, нарастание отеков/одышки)
6. ЖТ устойчивая, гемодинамически значимая
7. Непрерывнорецидивирующая, полиморфная, труднокупируемая
8. Фибрилляция желудочков, остановка гемодинамики.

[Korzun]

Подробно. Часть 6.

R-на-T
Подобный термин был в первой классификации ЖЭ Лауна-Вольфа в 1971 году, в дальнейшем (1975) 5 класс экстрасистол переименовали в пробежку ЖТ [Lown B, Calvert AF, Armington R, Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation. 1975 Dec;52(6 Suppl):III189-98. PMID: 52414; Ryan M, Lown B, Horn H. Comparison of ventricular ectopic activity during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with coronary heart disease. N Engl J Med. 1975 Jan 30;292(5):224-9. doi: 10.1056/NEJM197501302920502. PMID: 1110691.]. Термин "феномен R-на-T" (т. е. когда ЖЭ возникает на вершине зубца T или вблизи нее, иначе известный как уязвимый период), имеет минимальное прогностическое значение в большинстве клинических ситуаций [Wolff GA, Veith F, Lown B. A vulnerable period for ventricular tachycardia following myocardial infarction. Cardiovasc Res 1968; 2:111; de Soyza N, Bissett JK, Kane JJ, et al. Ectopic ventricular prematurity and its relationship to ventricular tachycardia in acute myocardial infarction in man. Circulation 1974; 50:529; Roberts R, Ambos HD, Loh CW, Sobel BE. Initiation of repetitive ventricular depolarizations by relatively late premature complexes in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1978; 41:678.]. Во время проведения электрофизиологического исследования стимулы применяются в уязвимый период сердечного цикла, не вызывая злокачественных желудочковых аритмий в нормальных сердцах. Однако феномен R-на-T может иметь важное значение для подгрупп пациентов с риском полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, таких как пациенты с острой ишемией миокарда, синдромом Бругады, злокачественной формой ранней реполяризации и идиопатической фибрилляцией желудочков [Nam GB, Ko KH, Kim J, et al. Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with early repolarization pattern vs. Brugada syndrome. Eur Heart J 2010; 31:330; Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST-segment elevation. Circulation 1999; 100:1660; Viskin S, Lesh MD, Eldar M, et al. Mode of onset of malignant ventricular arrhythmias in idiopathic ventricular fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:1115.].

Диагностика

- самих Э

Наиболее характерной находкой при физикальном обследовании является наличие нерегулярного пульса, связанного с наличием экстрасистол во время обследования.

НЖЭ – ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ, поиск причинного заболевания и/или провоцирующего фактора

ЖЭ – ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ, поиск причинного заболевания сердца и/или провоцирующего фактора, лабораторные исследования: электролиты (К, Mg), клинический анализ крови (анемия), ТТГ, BNP (сердечная недостаточность), газовый состав крови, тест на наркотики, определение уровня дигоксина (при его приеме); нагрузочный ЭКГ тест отдельным пациентам. ЭФИ в рамках диагностики ЖЭ проводить рутинно не рекомендуется.

ЖЭ – это Э с широким комплексом QRS, но точно ли они желудочковые? М.б. ЖЭ с участием WPW или с блокадой ножки пучка Гиса, т.е. по сути не желудочковые, а наджелудочковые. В диагностике важно точно типировать Э, в т.ч. для снижения тревоги у пациента.
Пациенты без подозрения на серьезное основное заболевание сердца, у которых мало или вообще нет симптомов и у которых низкое количество ЖЭ (<500 за 24 часа), как правило, не требуют дополнительного обследования.

Некоторые характеристики, которые могут быть полезны для выявления злокачественных ЖЭ, включают: большую долю ЖЭ среди всех сокращений сердца (например, > 10%), более широкие QRS при ЖЭ, характеристики ЭКГ эпикардиального происхождения ЖЭ, интерполированные ЖЭ, т.к. все они связаны с повышенным риском кардиомиопатии, вызванной ЖЭ; в то время как ЖЭ с коротким интервалом сцепления (< 300 мс), ЖЭ с ЭКГ-характеристиками происхождения из системы Пуркинье, либо правой, либо левой ножек пучка Гиса, могут спровоцировать полиморфные ЖТ или ФЖ.

- вероятных причин
НЖЭ – т.к. они часто возникают у здоровых людей, а также у лиц с известным сердечно-сосудистым заболеванием, трудно установить определенную связь с другими расстройствами или определить факторы, которые предрасполагают к ним. Кроме того, частота НЖЭ широко варьирует при различных заболеваниях сердца.
Идиопатические НЖЭ. У пациентов без структурных заболеваний сердца НЖЭ часто происходят из легочных вен. Доказано, что НЖЭ предшествуют дегенерации синусового ритма в фибрилляцию предсердий и, таким образом, считаются основными триггерами этой распространенной аритмии.

- сердечные
Острый инфаркт миокарда. У пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) отмечается раннее увеличение частоты НЖЭ с частотой от 25 до 81%. В одном исследовании было отмечено среднее значение от 9 до 14 НЖЭ в час в 1-й день после ИМ, которое снизилось до 1-2 НЖЭ в час на 10-й день после ИМ [Rechavia E, Strasberg B, Mager A, et al. The incidence of atrial arrhythmias during inferior wall myocardial infarction with and without right ventricular involvement. Am Heart J 1992; 124:387].

Гипертензия с гипертрофией ЛЖ

Аномалии проводящих путей сердца (WPW).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Идиопатическая желудочковая тахикардия

Ишемическая болезнь сердца. У пациентов с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца во время нагрузочного теста могут быть индуцированы НЖЭ, но прогностическое значение НЖЭ во время нагрузочного теста остается неизвестным [Bunch TJ, Chandrasekaran K, Gersh BJ, et al. The prognostic significance of exercise-induced atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1236].
Другие болезни сердца. Частота НЖЭ увеличивается при митральном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии и любых состояниях, которые приводят к повышению давления или дилатации правого или левого предсердия, включая кардиомиопатию или пороки клапанов сердца.

Предсердная миопатия. Некоторые исследования предполагают наличие предсердной миопатии в качестве основного заболевания у пациентов с ФП и без нее. Концепция заключается в том, что старение, растяжение предсердий и/или воспаление могут вызывать ремоделирование предсердий, что может привести к тромбообразованию левого предсердия у некоторых пациентов даже при отсутствии ФП [Shen MJ, Arora R, Jalife J. Atrial Myopathy. JACC Basic Transl Sci 2019; 4:640; Sajeev JK, Kalman JM, Dewey H, et al. The Atrium and Embolic Stroke: Myopathy Not Atrial Fibrillation as the Requisite Determinant? JACC Clin Electrophysiol 2020; 6:251.]. Помимо эхокардиографических показателей и возможных биомаркеров воспаления, фиброза и эндотелиальной дисфункции, регистрация частых НЖЭ (≥30 НЖЭ/час ежедневно или ≥200 НЖЭ/24 часа, или любые циклы ≥20 НЖЭ) могут представлять собой ЭКГ-маркер такой миопатии [Sajeev JK, Kalman JM, Dewey H, et al. The Atrium and Embolic Stroke: Myopathy Not Atrial Fibrillation as the Requisite Determinant? JACC Clin Electrophysiol 2020; 6:251; Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J, et al. Excessive Atrial Ectopy and Short Atrial Runs Increase the Risk of Stroke Beyond Incident Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015; 66:232; Sajeev JK, Koshy AN, Dewey H, et al. Association between excessive premature atrial complexes and cryptogenic stroke: results of a case-control study. BMJ Open 2019; 9:e029164.]. С другой стороны, некоторые исследователи даже предположили, что частые НЖЭ нарушают сократительную функцию левого предсердия и способствуют неблагоприятному ремоделированию предсердий и, таким образом, могут быть ответственны за развитие предсердной миопатии [John AG, Hirsch GA, Stoddard MF. Frequent premature atrial contractions impair left atrial contractile function and promote adverse left atrial remodeling. Echocardiography 2018; 35:1310.].

Заболевания клапанов сердца

Врожденный порок сердца

Перикардит

Сердечная недостаточность (СН)

Легочная гипертензия

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Гипертрофическая кардиомиопатия

Миокардит (но не мифический, а доказанный)

Воспаление АВ-соединения после операции на сердце, включая РЧА

Пролапс митрального клапана. В исследовании из 160 пациентов с пролапсом митрального клапана у 42 (26%) нет аритмий, у 56 (35%) нет желудочковых аритмий, ЖЭ: у 46 (29%) – Лаун 1, у 12 (7,5%) – Лаун 2, у 18 (11%) – Лаун 3, у 21 (13%) – Лаун 4а, у 7 (4,5%) – Лаун 4б; НЖЭ у 56 (35%). [Baedeker W, Alt E, Goedel-Meinen L, Schmidt G, von Bibra H, Klein G, Ulm K. Herzrhythmusstörungen und ihre klinische Bedeutung beim Mitralklappenprolaps [Cardiac arrhythmias and their clinical significance in mitral valve prolapse]. Dtsch Med Wochenschr. 1984 Apr 27;109(17):661-6. German. doi: 10.1055/s-2008-1069250. PMID: 6201330.]. При анализе 589 случаев пролапса митрального клапана сердцебиения были у 44%, экстрасистолы были у 55%, желудочковые экстрасистолы у 45%. [Swartz MH, Teichholz LE, Donoso E. Mitral valve prolapse: a review of associated arrhythmias. Am J Med. 1977 Mar;62(3):377-89. doi: 10.1016/0002-9343(77)90835-x. PMID: 65914.]

[Korzun]

Подробно. Часть 7.

- внесердечные

Токсины или химические вещества.
Курение, алкоголь и кофе широко рассматриваются как потенциальные провокаторы НЖЭ и ЖЭ. Известно, что курение и алкоголь повышают симпатический тонус, что может влиять на частоту НЖЭ и ЖЭ. Хотя широко распространено мнение, что кофеин, особенно в высоких дозах, вызывает учащенное сердцебиение и ряд аритмий, нет никаких доказательств его проаритмического действия. Кофеин оказывает явное электрофизиологическое воздействие на предсердия, хотя связь с НЖЭ неясна. В исследовании 1388 участников исследования сердечно-сосудистого здоровья, в ходе которого пациенты сообщали о потреблении кофеина, а пациенты подвергались 24-часовому амбулаторному мониторингу, не было выявлено существенных различий в частоте НЖЭ и ЖЭ между потребителями и теми, кто не употреблял кофеин [Dixit S, Stein PK, Dewland TA, et al. Consumption of Caffeinated Products and Cardiac Ectopy. J Am Heart Assoc 2016; 5.]. Тем не менее, есть пациенты, которые могут быть более чувствительны к кофеину и отмечать связь сердцебиения с приемом кофеина. Теофиллин, другое соединение метилксантина, также может увеличивать частоту НЖЭ.

Интоксикация наперстянкой (дигоксином)

Употребление медикаментозных стимуляторов, включая симпатомиметические препараты (бетаадреномиметики [например, сальбутамол для лечения бронхообструкции], противоотечные и антигистаминные).

Употребление амфетамина, кокаина и/или других наркотиков

Эндокринопатии: тиреотоксикоз (гипертиреоз), другие заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников и половых желез

Токсическое действие онкологического процесса любой локализации (через кровоток)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У пациентов с ХОБЛ использование бронхолитиков было определено как значительный фактор риска повышения экстрасистол [Kusunoki Y, Nakamura T, Hattori K, et al. Atrial and Ventricular Arrhythmia-Associated Factors in Stable Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2016; 91:34.].

Гипокалиемия и другие электролитные нарушения

Синдром сонного апноэ

Стресс

Воспаление в близко расположенных к сердцу органах (пищевод, желудок, желчный пузырь, плевра, легкие), воспаление может быть инфекционным (микробы, вирусы, грибы), асептическим (иммунным, аллергическим, ревматическим) или внутри или вокруг онкологического процесса.

Системные и/или тяжелые инфекции: ВИЧ, гепатиты В и С, а также их лечение, сифилис, брюшной тиф, Лайм-боррелиоз, Ковид-19 и его лечение.

Лечение

Цели лечения – 1. Продление жизни, 2. Улучшение качества жизни. Оценка качества жизни не проста и противоречива. Улучшение качества жизни не должно сокращать продолжительность.

НЖЭ
У лиц с частыми НЖЭ дальнейшая оценка и лечение основаны на наличии или отсутствии основного структурного заболевания сердца и/или симптомов.

Лечение НЖЭ у бессимптомных пациентов не требуется. Для пациентов с симптоматическими НЖЭ часто бывает достаточно простой уверенности в доброкачественной природе НЖЭ для облегчения симптомов. Кроме того, пациентам следует рекомендовать избегать или сводить к минимуму потенциальные факторы, провоцирующие НЖЭ (например, курение, употребление алкоголя, стресс, потребление кофеина у пациентов, симптомы которых с этим связаны).
Для пациентов с продолжающимся симптоматическим НЖЭ после усилий по минимизации потенциальных провокаторов НЖЭ рекомендуется пробная медикаментозная терапия бета-блокатором (например, пероральный метопролол 25 мг два раза в день [или его формы выпуска для однократного применения] с повышением дозы по мере необходимости для достижения эффекта) (2C).

Когда НЖЭ являются симптоматическими и задокументировано, что они вызывают ФП, они могут быть мишенью для катетерной аблации (РЧА), особенно у пациентов с подозрением на кардиомиопатию из-за частых НЖЭ или у пациентов с персистирующими НЖЭ и симптомами, несмотря на медикаментозную терапию.

На практике правилом является терапевтическое воздержание, особенно при латентной экстрасистолии. В случаях с плохой функциональной переносимостью могут быть полезны нейроседативные бета-блокаторы. [Touboul P. Quelle attitude pratique devant une extrasystolie auriculaire? [What is a practical approach to atrial extrasystole?]. Rev Prat. 1993 Jun 15;43(12):1498-503. French. PMID: 7694354.]

ЖЭ
Лечение ЖЭ зависит от тяжести ЖЭ, наличия основного очевидного структурного заболевания сердца или/и наличия провоцирующего состояния/заболевания и наличия сопутствующих симптомов.

Бессимптомные пациенты с низкой нагрузкой ЖЭ и без явных структурных заболеваний сердца:
- Для пациентов с низкой нагрузкой ЖЭ (< 10% от всех сокращения сердца), без видимых структурных заболеваний сердца и без симптомов рекомендуется только наблюдение и успокоение, а не медикаментозная терапия или катетерная абляция (2B).

Бессимптомные пациенты со структурным заболеванием сердца:
- Для пациентов без явных симптомов, связанных с ЖЭ, но у которых выявлено структурное заболевание сердца, основное внимание уделяется назначению соответствующей терапии, адаптированной к конкретному основному заболеванию. Часто, однако, компоненты этой терапии (например, бета-блокаторы) могут способствовать снижению ЖЭ.

Пациенты с симптомами:
- Уменьшить или устранить лежащие в основе триггеры. Перед началом терапии следует выявить и устранить устраняемые причины или триггеры (например, алкоголь или напитки, содержащие кофеин, наркотики, заболевания щитовидной железы, нарушения электролитного баланса).

- Медикаментозная терапия. Для большинства пациентов с симптоматическими ЖЭ рекомедуется терапия первой линии бета-блокаторами или, реже, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, а не антиаритмическими препаратами или катетерной абляцией (2С). Это основано в основном на профиле безопасности бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, которые, как правило, более благоприятны, чем у других антиаритмических препаратов.

- Катетерная абляция (РЧА) для рефрактерных пациентов и для тех, кто не предпочитает длительную антиаритмическую терапию. Для пациентов, у которых либо сохраняются симптомы, связанные с ЖЭ, несмотря на начальную медикаментозную терапию, либо они не переносят медикаментозную терапию из–за побочных эффектов, либо предпочитают не получать антиаритмическую терапию, допускается выполнение катетерной абляции, вместо антиаритмической медикаментозной терапии, в качестве следующего этапа лечения (2С). Катетерная абляция, вероятно, имеет большую долгосрочную эффективность и позволяет избежать токсичности длительной антиаритмической лекарственной терапии. Лечение антиаритмическими препаратами класса IC является разумной альтернативой для пациентов без явных структурных заболеваний сердца, которые не имеют доступа к катетерной абляции или предпочитают избегать инвазивной процедуры. Однако существует очень ограниченное количество безопасных и эффективных антиаритмических препаратов для пациентов с сопутствующими структурными заболеваниями сердца.

Пациенты с высокой долей ЖЭ и кардиомиопатией, вызванной ЖЭ, со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ < 50%). Ведение пациентов со сниженной ФВЛЖ, предположительно связанной с частыми ЖЭ, следующее:
Бессимптомные пациенты. Для бессимптомных пациентов с кардиомиопатией со сниженной ФВЛЖ (<50%), предположительно вызванной высокой долей ЖЭ, рекомендуется начальная медикаментозная терапия бета-блокаторами или недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (2С). Существует низкий порог для выполнения катетерной абляции, если доля ЖЭ остается высокой или ФВЛЖ не улучшается.

Пациенты с сердечной недостаточностью (СН). Для пациентов с симптомами СН из-за подозрения на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию со сниженным ФВЛЖ (<50%) целесообразно начальное лечение с помощью радиочастотной катетерной абляции в дополнение к медикаментозной терапии бета-блокаторами (2С).

[Korzun]

Подробно. Часть 8.

Лечение. Продолжение.

1. Терапевтическое воздержание (т.е. наблюдение, а лечение = 0) при бессимптомных Э у относительно здоровых лиц

2. Лечение основного / причинного заболевания (сердечные и внесердечные)

3. Снижение сенситивности (восприятия), т.е. психотерапия и/или психофармакотерапия, но помним про QT – многие психотропные препараты его удлиняют* и таких лучше избегать при аритмиях)

a. Когда восприятие истинное (совпадение ощущений с данными ЭКГ)
i. Снижение фиксации на телесных ощущениях активной насыщенной жизнью днем и нормальной усталостью в конце дня перед сном (коррекция режимов труда, отдыха и питания).
ii. Совместно с психиатром (психотерапевтом) подбор дневных транквилизаторов или/и антидепрессантов для повышения порога восприятия.

b. Когда восприятие нейропатическое (ощущения есть, но они не всегда совпадают с ЭКГ или на ЭКГ нет Э)
i. Антинейропатические антидепрессанты с отсутствием влияния на QT* – дулоксетин
ii. Иные антинейропатические средства - габапентин, прегабалин
* Влияют на QT следующие антидепрессанты (МНН): амитриптилин, венлафаксин, десипрамин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, миртазапин, нортриптилин, пароксетин, сертралин, тразодон, тримипрамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам.

c. Когда восприятие в основном обусловлено психическим расстройством (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, расстройство личности и т.д.) или рентными мотивами (симуляция, аггравация)
i. Объективная диагностика
ii. Психофармакотерапия имеющегося расстройства
iii. Психотерапия, направленная на снижение уровня беспокойства и тревоги

4. Бетаблокаторы или, реже, недигидропиридиновые кальциевые блокаторы

a. Беталокаторы

i. Метопролол 25 мг перорально 2 раза в день; альтернативно, метопролол пролонгированного высвобождения: 25 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 400 мг в день (хотя дозы выше 200 мг в день используются редко)
ii. Карведилол 3,125 мг перорально 2 раза в день; максимальная доза 25 мг 2 раза в день
iii. Бисопролол* 2,5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 10 мг 1 раз в день
iv. Небиволол* 5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 40 мг 1 раз в день (более низкие дозы от 1,25 до 10 мг для пациентов с сердечной недостаточностью)
v. Атенолол 25 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 200 мг 1 раз в день (хотя дозы выше 100 мг в день используются редко)
vi. Надолол 40 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 160 мг в день; терапия первого выбора при некоторых каналопатиях (в т.ч. при синдроме удлиненного QT).
vii. Бетаксолол 5 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 20 мг 1 раз в день
viii. Пропранолол 10 мг перорально 2 или 3 раза в день (альтернативно пропранолол длительного действия 80 мг перорально 1 раз в день); максимальная доза 320 мг в день; терапия первого выбора в педиатрической группе, при некоторых каналопатиях и гипертиреозе.
*Не имеет качественных доказательств его прогностической эффективности при желудочковых аритмиях.

b. Недигидропиридиновые кальциевые блокаторы (могут быть предпочтительными у пациентов с АГ или у пациентов с фасцикулярными ЖЭ, но не должны применяться у пациентов с СН или кардиомиопатией)

i. Дилтиазем 60 мг перорально 2 или 3 раза в день; или альтернативно, дилтиазем пролонгированного высвобождения: от 120 до 180 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 480 мг в день.
ii. Верапамил 80 мг перорально 3 раза в день; альтернативно, верапамил пролонгированного высвобождения: 240 мг перорально 1 раз в день; максимальная доза 480 мг в день.

5. Самоконтроль ЭКГ (различными девайсами – умные часы, специальные портативные кардиографы, телемедицина) во время симптомов улучшает качество жизни и снижает тревожность.
В исследование была включена 821 женщина в возрасте 21-88 лет (в среднем 57 ± 11 лет), у которых были симптомы учащенного сердцебиения, набранные с помощью социальных сетей. В течение 60 дней участники использовали портативное устройство для записи электрокардиограммы (ЭКГ) (Coala Heart Monitor), подключенное к их смартфонам. ЭКГ записывалась два раза в день и при наличии симптомов и автоматически интерпретировалась алгоритмом с немедленным ответом пользователю. Доброкачественные аритмии также анализировались вручную. Вопросники, касающиеся тревоги и депрессии - Больничная шкала тревоги и депрессии (HADS), генерализованное тревожное расстройство (GAD-7), HRQOL (RAND-36) и Контрольный список симптомов: частота и тяжесть (SCL) - были проанализированы до и после сбора данных. В общей сложности было автоматически проанализировано 101 804 записи ЭКГ. В 94% случаев был зарегистрирован синусовый ритм или преждевременное сокращение предсердий / желудочков; в 6% случаев была зарегистрирована фибрилляция предсердий или суправентрикулярная тахикардия. Помимо преждевременных сокращений желудочков, никаких желудочковых аритмий зарегистрировано не было. Тревога и депрессия (HADS и GAD-7) уменьшились (Р < 0,001), как и частота и тяжесть симптомов, а HRQOL увеличился во всех областях (Р < 0,001) при 2-месячном наблюдении. [Carnlöf C, Schenck-Gustafsson K, Jensen-Urstad M, Insulander P. Instant electrocardiogram feedback with a new digital technique reduces symptoms caused by palpitations and increases health-related quality of life (the RedHeart study). - Eur J Cardiovasc Nurs. 2021 Jun 29;20(5):402-410. doi: 10.1093/eurjcn/zvaa031.]. Регистраторы событий более полезны при сердцебиениях и менее при синкопах и пресинкопах, вероятно люди не успевают их использовать [Fogel RI, Evans JJ, Prystowsky EN. Utility and cost of event recorders in the diagnosis of palpitations, presyncope, and syncope. Am J Cardiol. 1997 Jan 15;79(2):207-8. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00717-5. PMID: 9193028.]

Но чрезмерный самоконтроль способен привести и к обратному эффекту (повышению тревоги и/или углублению депрессии).

[Korzun]

Подробно. Часть 9.

Лечение. Окончание.

6. Антиаритмики других групп – помнить про не навреди! Самых проаритмогенных (соталол, дронедарон) лучше всячески избегать! Помнить о глобальной цели лечения (продление качественной жизни), т.е. безопасность во главе угла. Презумпция виновности: неизученный антиаритмик считать потенциально опасным пока не доказаны его безопасность и эффективность. Применение антиаритмических препаратов (например, флекаинида и других антиаритмических препаратов класса IС) при ЖЭ не рекомендовано, т.к. многие из них связаны с повышенной смертностью из-за проаритмии при назначении пациентам с предшествующим ИМ [Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324:781; Siebels J, Cappato R, Rüppel R, Schneider MA, Kuck KH. Preliminary results {there was a significantly higher total mortality and cardiac arrest recurrence in patients randomized to propafenone} of the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). CASH Investigators. Am J Cardiol. 1993 Nov 26;72(16):109F-113F. doi: 10.1016/0002-9149(93)90973-g. PMID: 8237823; Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. Lancet 1996; 348:7]. Проаритмия при применении этих препаратов практически не вызывает беспокойства у пациентов без основного заболевания сердца [Podrid PJ, Lampert S, Graboys TB, et al. Aggravation of arrhythmia by antiarrhythmic drugs--incidence and predictors. Am J Cardiol 1987; 59:38E].

a. Пациенты без явных структурных заболеваний сердца (требуется однозначное исключение ИБС методом стресс-ЭхоКГ)*:
i. Флекаинид* начальная доза от 50 до 100 мг перорально 2 раза в день; максимальная суточная доза 150 мг 2 раза в день (хотя дозы выше 100 мг 2 раза в день используются редко)
ii. Пропафенон* 150 мг 3 раза в день; максимальная суточная доза 300 мг 3 раза в день

b. Пациенты со структурными заболеваниями сердца:
i. Амиодарон является наименее проаритмическим средством у пациентов со структурными заболеваниями сердца, хотя и со значительной известной токсичностью для органов при длительном применении. Можно использовать пероральные нагрузочные дозы от 400 до 1200 мг/сут в разделенных дозах (до общей нагрузочной дозы от 6 до 10 грамм). Обычная поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, которая обычно составляет 200 мг в день, но иногда может достигать 100 мг в день.
ii. Ранолазин, пероральный антиангинальный препарат, обладающий свойствами, блокирующими I Na и I Kr, одобрен только для лечения хронической стабильной стенокардии; однако было показано, что он снижает бремя желудочковых аритмий в исследовании MERLIN-TIMI 36 [Scirica BM, Morrow DA, Hod H, et al. Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation 2007; 116:1647] без опасения какой-либо значительной проаритмии [Polytarchou K, Manolis AS. Ranolazine and its Antiarrhythmic Actions. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2015; 13:31]. Начальная доза 500 мг перорально 2 раза в день; максимальная суточная доза 1000 мг 2 раза в день.
* В европейском руководстве 2022 по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти среди рекомендаций НЕТ препаратов 1С класса [Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG, Reichlin T, Schulz-Menger J, Sticherling C, Tzeis S, Verstrael A, Volterrani M; ESC Scientific Document Group; Cikes M, Kirchhof P, Abdelhamid M, Aboyans V, Arbelo E, Arribas F, Asteggiano R, Basso C, Bauer A, Bertaglia E, Biering-Sørensen T, Blomström-Lundqvist C, Borger MA, Čelutkienė J, Cosyns B, Falk V, Fauchier L, Gorenek B, Halvorsen S, Hatala R, Heidbuchel H, Kaab S, Konradi A, Koskinas KC, Kotecha D, Landmesser U, Lewis BS, Linhart A, Løchen ML, Lund LH, Metzner A, Mindham R, Nielsen JC, Norekvål TM, Patten M, Prescott E, Rakisheva A, Remme CA, Roca-Luque I, Sarkozy A, Scherr D, Sitges M, Touyz RM, Van Mieghem N, Velagic V, Viskin S, Volders PGA. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. PMID: 36017572.]

7. РЧА – данных для понимания прогностической пользы недостаточно.

a. РЧА при НЖЭ при доказанной провоцируемости ФП.

b. РЧА при ЖЭ. Если бета-блокаторы и / или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов неэффективны или нежелательны, а также для пациентов, у которых сохраняются симптомы, связанные с ЖЭ, несмотря на антиаритмическую лекарственную терапию, или которые предпочитают не принимать антиаритмическую лекарственную терапию, катетерная абляция является эффективным вариантом для уменьшения или устранения ЖЭ [Marcus GM. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Circulation 2020; 141:1404; Hasdemir C, Ulucan C, Yavuzgil O, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy in patients with idiopathic ventricular arrhythmias: the incidence, clinical and electrophysiologic characteristics, and the predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:663; Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Heart Rhythm 2010; 7:865; Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1259; Zhong L, Lee YH, Huang XM, et al. Relative efficacy of catheter ablation vs antiarrhythmic drugs in treating premature ventricular contractions: a single-center retrospective study. Heart Rhythm 2014; 11:187; Wijnmaalen AP, Delgado V, Schalij MJ, et al. Beneficial effects of catheter ablation on left ventricular and right ventricular function in patients with frequent premature ventricular contractions and preserved ejection fraction. Heart 2010; 96:1275; Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract. Circulation 2005; 112:1092; Yokokawa M, Good E, Crawford T, et al. Recovery from left ventricular dysfunction after ablation of frequent premature ventricular complexes. Heart Rhythm 2013; 10:172]. Пациентам с подозрением на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию и сниженным ФВЛЖ (< 50%) следует предложить катетерную абляцию, даже для пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, с целью улучшения и, возможно, нормализации функции ЛЖ. Решение рекомендовать антиаритмические препараты или радиочастотную катетерную абляцию конкретному пациенту будет зависеть от многих клинических факторов, а также предпочтений пациента. Клинические переменные, которые идентифицируют пациента, который, скорее всего, положительно ответит на катетерную абляцию, включают [Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace 2017; 19:891.]:

i. Монофокусные ЖЭ.
ii. Частые ЖЭ (т.е. > 10 000 за 24 часа или > 10%-15%; единого мнения о конкретном пороге нет).
iii. Морфология левой ножки пучка Гиса.

Хотя монофокусные ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса также поддаются катетерной абляции, для этого обычно требуется абляция ЛЖ и/или корня аорты, что является несколько более сложной процедурой катетерной абляции, поскольку необходим трансептальный или ретроградный доступ к аорте.
В мета-анализе небольших нерандомизированных исследований 2014 года радиочастотной абляции для лечения идиопатических ЖЭ, происходящих из выводного тракта правого желудочка, катетерная абляция была связана со значительным снижением доли ЖЭ (среднее снижение после абляции на 97%) наряду со значительным улучшением ФВЛЖ (среднее увеличение на 10%), хотя мета-анализ был ограничен значительной неоднородностью среди исследований [Lamba J, Redfearn DP, Michael KA, et al. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol 2014; 37:73].

При цитировании просьба ссылаться на автора.
Корзун А.И., Экстрасистолы, прогноз и лечение. январь 2023
Автор признателен другу и психотерапевту Секацкому Кириллу Ивановичу за помощь в разделе "снижение сенситивности".