Картинки

[Sergnt]

Сообщение от MikuletsM

... Владеем обоими вариантами и выбор левостороннего вполне себе осознанный именно из-за удобства и скорости...

По мне так правый доступ удобнее и быстрее (всякие "трудности" в виде люзорий, изгибов добавляют некое разнообразие и "немонотонность" в процедурный процесс)). Что касается левого доступа, то "доставляет" двигать столик с инструментом и до сих пор не нашел для себя удобной укладку руки, все как то не "то".

Сообщение от bocharov

И все-таки остается некоторое сомнение, может быть правильнее было бы в данном случае перейти на бедренный доступ и тем самым существенно сократить время до реперфузии?

Вполне вероятно что так было бы правильнее, но мне захотелось использовать уже имеющийся доступ по максимуму )) Разница между обнаружением люзории и катетеризированием устья ЛКА составила 10 минут. При переходе на бедренный доступ, возможно время бы сократилось минут на 5.

[Sergnt]

Ж. 62 года, первичный ИМ (без предварительной клиники), проксимальная окклюзия LAD.
В анамнезе рак шейки матки с экстирпацией 2014 год, в 2016 mts в легких с химиотерапией (+эффект).

Аспират из LAD:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Подробности позже

[Sergnt]

Подробности заболевания:

Заболела остро: поступила с жалобами на интенсивную давящую боль за грудиной без иррадиации, сопровождающуюся слабостью, потом. Ранее без коронарного анамнеза. На ЭКГ элевация сегмента ST в грудных отведениях. Дана нагрузочная доза брилинты, вызван рентгенхирург.
С показателем дверь-баллон <60 мин проведена КАГ и ЧКВ в виде изолированной ангиопластики и тромбаспирации. Сделано около 30 аспираций (катетер STEMI-Cath), получено большое количество необычного аспирата (со слов доктора - консистенции "креветок")), от дальнейшего стентирования решено воздержаться.

Из анамнеза: известно о раке шейки матки, экстирпация матки с придатками 2014 г, лучевая терапия в 2014 г, химиотерапия по 06.10.2016., выявлен очаг метастазирования в лёгких с уменьшением на фоне ХТ, знает об анемии, уч/терапевтом назначен сорбифер, железо крови не знает.
--------------
Ангиография:

ЛКА

Видео:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

---------
Картинки

ЛКА:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ПКА:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

--------------
Аспират был направлен на гистологую.
Результаты гистологии: низкодифференцированная опухоль с распадом (гистолог сказала, что если бы не знала про аспират, подумала бы о меланоме).
-------------
Результаты КТ:

Заключение: Имплантационный mts левого желудочка. Двусторонние mts легких. Правосторонний плевральный выпот.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
----------------
ЭХО-КГ:

Заключение - Стенки аорты уплотнены, фиброз створок АК, МК,Rg на МК иТК незначительная. ДДЛЖ 1типа. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, за исключением зон гипокинезии: гипокинезия апикальной области с переходом на срединные сегменты передней стенки, передне и нижнеперегородочной области. Общая сократительная способность миокарда снижена.
При повторной ЭХОКГ лоцируется дополнительное образование в левом желудочке округлой формы, с неровными контурами, гомогенной (гиперэхогенной) структуры, неподвижное, крепится широко в на границе базального / срединного сегмента передне-боковой стенки левого желудочка, рамеры 1,4-1,2 см.
--------------

В анализах выраженная гипохромная анемия (Hb 79 г/л). Глюкоза >11, высокий СРП 220 мг/л, общая КФК повышалась до 1947 е/л, МВ фракция до 221 е/л.
--------------------
Погуглили - случай весьма редкий, на нашей памяти впервые.

[angio]

Спасибо Вам за развернутый кейс, очень необычно.

[audovichenko]

Случай фантастически интересный, спасибо. Повезло, что сразу пошли на аспирацию и увидели то, что увидели.
Но ведь так и непонятно, откуда "прилетело"? Метастаз в мышце ЛЖ ведь эту штуковину совершенно не объясняет...

[Sergnt]

С разрешения коллеги

Мужчина 77 лет с повторный ИМпST НСЛЖ+ПЖ, ПИКС (ПСЛЖ от 2012 г.) Состояние после стентирования ПМЖА (2 BMS) от 2012 г. АГ 3 ст.
На ЭКГ типичная картина ИМ с подъемом НСЛЖ+ПЖ.
------------
По дежурству, ночью с временем дверь-баллон до 30 мин, проводится КАГ (сразу берется проводниковый Radial 6F), контрастируется ПКА:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Делается тромбаспирация и предилатация

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В итоге:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Далее стент 4,0-40 (12 атм)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Затем еще один проксимальнее 4,5-26 (12 атм) с "поддуванием" стыков баллоном из под стента.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В итоге:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

...

[Sergnt]

...
Для закрытия линейного разрыва ПКА доктор последовательно делает длительные инфляции баллона, вводится протамин (НФГ на процедуре) укладывает дополнительно еще пять стентов, все безрезультатно. Профилактически ставится электрод. Попытки "соорудить" хенд мейд подобие графта из двух стентов (4,0) и баллона - оказались тщетными (конструкция не пошла к месту назначения). При этом в соседней комнате лежали два стента графта, хотя и с приличной просрочкой ))

Итог шести стентов:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При всем при этом пациент был вполне себе неплох - давление не "ронял", был тихим и в "тампонаду", похоже, входить не планировал..

С учетом этого оценили ЛКА - там без находок (диффузное поражение):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ну и последняя съемка - а вдруг?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но, увы..

Радовала при этом лишь стабильность пациента в отношение АД и ЧСС.
-----------------
Заключение по экстренному ЭХО-КГ было довольно неожиданным:Стенки аорты уплотнены, фиброз створок АК, МК,Rg на МК и ТК незначительная. ДДЛЖ 1типа. Гипокинезия апикально- срединных сегментов МЖП.Гипокинезия базально-срединных сегментов нижней, нижне-боковой и передне-боковой стенок ЛЖ. Общая сократительная способность миокарда снижена. Данных за гемоперикард не получено.Дополнительная линейная эхоструктура в правых камерах(электрод).
В динамике жидкости в перикарде так и не появилось..

В крови кроме умеренного лейкоцитоза до 11 и ускорения СОЭ больше ничего примечательного. КФК и тропонин естественно были повышены.

Наутро пациент без жалоб, в последующие дни тоже.

Через неделю сделали контроль:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Остался вопрос, куда все "изливалось" через дырку в артерии и почему такие минимальные последствия?

[Susanin]

Вероятно, просто повезло и сформаловалось что-то типа ложной аневризмы или просто гематомы в эпикардиальном жиру или даже в миокарде ПЖ. На КТ удалось бы точнее разглядеть гематому, но на тактику это уже врядли повлияет

[Sergnt]

Ж. 62 лет, первичный ИМ без подъема, трехдневной давности, в ОСН4. Соп. морбидное ожирение, после мастэктомии с курсами лучевой терапии. Поступила вечером, на КАГ (дверь-баллон <60 мин), изолированное поражение ИА (субокклюзия), остальные КА без поражений.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После ЧКВ (стент):

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Состояние прогрессивно ухудшалось, на ЭХО - признаки гемоперикарда, пункция - получена кровь в небольшом количестве, в течение получаса после ЧКВ exletalis
----------
Секция: ИМ боковой стенки (зона кровоснабжения ИА), геморрагическое пропитывание, большой дефект

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Sergnt]

Пациентка 81 года с повторным ИМбпST неуточненной локализации, ПИКС (ПБСЛЖ от 02.02.17) Состояние после стентирования ПМЖА от 03.02.17. КБС, аортальный стеноз.Облитерирующий атеросклероз артерий н/к. Ампутация левой н/к от августа 2016 г. АГ 3 ст.

Доктор работал с ОА и ВТК (вероятная инфаркт зависимая - ранее была субокклюзия). Доступ правый лучевой, гайд 6F, коронарный проводник PT2 MS (Бостон), проводник не зажимался, проведен через окклюзию без ососбенностей. Во время процедуры произошел отрыв кончика примерно на 23 минуте нахождения в дистальном русле ВТК (возможно усталось кончика проводника в ответ на перегибы в процессе сокращения сердца).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

---
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
---
В итоге:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Я так понял, что оставили его в дистальном русле, без попыток удалить.

[Sergnt]

Сообщение от angio

Я так понял, что оставили его в дистальном русле, без попыток удалить.

Именно так, доктор решил оставить как есть ))

[angio]

Добрый вечер коллеги, выложу сегодняшний кейс. Ничего героического, но, ИМХО, интересный.

Пациентка доставлена в Rg-операционную через двое суток от начала затяжных рецидивирующих ангинозных болей с признаками повторного переднего nonSTEMI. В анамнезе первичное ЧКВ 01.12.2009 - в проксимальный сегмент ПМЖА имплантирован BMS (ML Vision 3.5*18), острый тромбоз стента, выполнен и/к ТЛТ tAP имплантирован DES (Biomatrix Flex 3.5*28мм стент-в-стент). В 10.2011 г. выполнено аутовенозное АКШ ВТК. 16.12.2011 повторный передний nonSTEMI - выявлен тромбоз стентов ПМЖА и тромбоз АВШ, выполнена БАП зоны стентирования. В последующем без признаков стенокардии. Последние две недели самостоятельно прекратила прием АСК.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интерес в том, что это очень поздний тромбоз Biomatrix - через 7 лет после имплантации (правда на фоне прекращения приема АСК).
Второй момент - оставлена без имплантации дополнительного стента, что не однозначно, но кажется, наиболее верно.

[Sergnt]

Сообщение от angio

Добрый вечер коллеги, выложу сегодняшний кейс. Ничего героического, но, ИМХО, интересный.
.

Тоже встречали очень поздние тромбозы стентов, не только DES но и BMS, по поводу изолированного шунта к ВТК - довольно неожиданно )) Сколько лет пациентке? Какие будут рекомендации по ДАТТ?

[angio]

Прошу прощения, что отвечаю очень поздно - пациентка достаточно молодая - сейчас ей около 52 лет, но на вид не очень социализированная (вполне можно оценивать уровень "дряхлости"). По ДААТ теперь будет вновь назначена стандартная ДААТ на год, в стационаре получает тикагрелор с аспирином. А что будет дальше - посмотрим.