Уважаемые коллеги!

Один Самарский эндокринолог активный (с одобрения главного специалиста области) «бланк первичного приёма пациента эндокринологом» для облегчения работы врача сделать решил.
Обратился ко мне за рецензией.
Первое, что я спросил, зачем в первой линии определять и ТТГ, и св.Т4? Разве определение уровней свободных гормонов ЩЖ не назначают, когда ТТГ выходит за референсные границы? (Т.к. при редких заболеваниях нарушается динамическое равновесие этих веществ).
На что он ответил, что св.Т4 быстрее реагирует при заболевании.
Я знал, что Т1/2 св.Т4 от 10 (дети) до 15 (пожилые) дней. Но каков Т1/2 для ТТГ мы не знали. После разговора начал смотреть инет.
На русском нашёл только один источник? В котором сказано, что «Период полувыведения тиреотропина – приблизительно 2 месяца»: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На англ в Википедии, а потом и на др. страницах – half life TSH – 1 час.

Поразмыслив, однако, подумал, что концентрация вещества в кровяном пуле зависит не только от времени полувыведения/полунахождения этого вещества в крови (что можно наблюдать при однократном впрыскивании), но и от системы, которая синтезирует вещество и поддерживает определённый его уровень в крови. Т.е. инерционность системы, создающей и стабилизирующей вещество в кровяном пуле, может быть намного выше, чем период полувыведения этого вещества. Т.е. время изменения уровня вещества в крови может быть намного больше, чем время полужизни его молекул.

Уважаемые, так какова же скорость изменения ТТГ в крови при возникновении/исчезновении тиротоксикоза/гипотиреоза? Действительно ли нужно первично определять и ТТГ, и св.Т4?

Какие-то изменения произошли, похоже, на сайте AACC - не могу открыть руководство по щитовидным тестам. Но общая идея такова:

([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Поищу ещё надёжные источники, но по тем данным, с которыми периодически сталкиваюсь - ТТГ достаточно лабилен, почему и рекомендуется повторная проверка любого отклоняющегося результата у стабильного пациента (например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Продолжение банкета. На сайте Thyroid Disease Manager есть данные по скорости изменения мышиного ТТГ при инфузии Т3 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], секреция ТТГ изменяется очень быстро. Однако там же есть и взгляд с клинической позиции - про то, что совместная оценка ТТГ с свТ4 имеет преимущества:

Из главы Clinical Strategies in the Testing of Thyroid Function ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

Василий, огромное Вам спасибо!
Извините, что долго не отвечал. Трудно мне эту информацию переваривать, особенно на английском
Из Ваших текстов и бесед с ведущими Самарскими эндокринологами я понял следующее:

1. ТТГ достаточен для оценки состояния в 95% случаев. Должен применяться один при скрининге у врача не-эндокринолога.

2. В развитых странах, если ТТГ вышел за референсные границы, то из той же пробы сыворотки определяют свободные гормоны ЩЖ. У нас, чтобы два раза не посылать пациента и сократить его расходы даже при первичном приёме эндокринологи назначают в первой линии и ТТГ, и св.Т4.

3. Не смотря на малый период полужизни (1 час) система формирующая и поддерживающая ТТГ более инертна, чем система св.Т4 (период полувыведения 7-10 дней). Поэтому при изменении тиреоидного статуса (из-за изменения протекания заболевания, в т.ч. и вследствие лечения) уровень св.Т4 оказывается более показательным для контроля.

4. При дискордантных значениях ТТГ и св.Т4 следует больше доверять уровню ТТГ, т.к. факторов, мешающих точному определению св.Т4, намного больше.

5. Список редких заболеваний, при которых ТТГ изменён первично:...

Покритикуйте...

Сергей Александрович, критиковать Вас не буду.

Разве что вот эту мысль
попробовать оформить совсем примитивно:

При назначении заместительной терапии первичного гиптиреоза - ориентируемся на уровень ТТГ. Эффект тиреостатической терапии первоначально оцениваем по уровню свТ4.

Просто потому, что при развитии тиреотоксикоза ТТГ обрушивается быстро, а вот нарастает на фоне лечения - медленно.

Критикуйте, ради бога.
Я понять хочу - при первичном приёме в РФ нужно ли назначать не только ТТГ, но и св.Т4?

Я к тому, что критиковать Вас не за что - всё верно.
На мой взгляд, надёжнее в наших условиях первично определять и ТТГ, и свТ4.

Англичане в своём руководстве по тиреоидным анализам ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) пишут так:

Василий!
(Я уже говорил, что отчество только для тех, кто употребляет своё)

Большое спасибо! ИМХО, этот текст ставит всё на свои места - одновременно с ТТГ определяют св.Т4 в 2х случаях:
1. если пациент впервые попадает к эндокринологу и неизвестно. является ли ось гипофиз-ЩЖ устойчивой;
2. при особых, перечисляемых случаях контроля ...

Так?

Да, пожалуй, именно так. Во всяком случае, если направляющий врач не может дать конкретных указаний по набору тиреоидных анализов, более разумным они считают одновременное исследование ТТГ и свТ4, чем последовательный подход.
Однако доля условности в обсуждаемом вопросе очень велика.

Уважаемый Василий,

В принципе я могу с вами согласиться, но проблема в "ценнике" - два анализа, понятно, дороже чем один. Например, в "In Vitro" исследование ТТГ стоит 510 руб. плюс 199 руб. за взятие крови. Св. Т4 - это еще 510 рубликов.

В США первично семейными врачами исследуется только ТТГ. Если он повышен незначительно, то св.Т4 не назначают ("все равно он будет нормальным" сказал мне наш интернист). А для назначения тироксина при "субклиническом" гипотиреозе определения св. Т4 все равно не требуется.

В идеальном мире, в котором бы тироксин назначался только при сниженном уровне свТ4 в крови, "парное" определение имело бы смысл.

А так в чем смысл "первично определять и ТТГ, и св.Т4"?

Уважаемый Григорий Анатольевич,

именно по причине того, что мир не идеален, а тироксин назначается не только лишь при сниженном свТ4, одномоментное определение кажется мне имеющим смысл. По крайней мере, пациенту можно сразу продемонстрировать нормальный свТ4 в случае чего.

P.S. В Саратове ТТГ упомянутой Вами лаборатории заявлен по 420 рублей за штуку со взятием крови + ещё 300 руб. за свТ4.

Честно скажу - не понял логику ваших рассуждений. Если вы назначаете лечение тироксином при нормальном свТ4, то зачем тогда его определять? И каков это "крайний случай", когда вам надо будет предъявлять "нормальный свТ4 в случае чего". Поясните, пожалуйста, более детально.

.....

Если бы только ПЕРВИЧНО назначали вместе с ТТГ зачем-то и св.Т4.
Меня все (кроме проф. Герасимова) убеждают, что при первичном посещении нужно.
Но нет, через год снова тоже самое. А чаще всго и АтТПО. Это массово. Во-всяком случае, в Самаре.
Одна эндокринолог даже мне сказала: Пациент уже ждёт, что ему назначат три анализа

А мне казалось, что я предельно конкретен...

Мы с Вами не так давно обсуждали, что моровое поветрие терапии субклинического гипотиреоза распространено не только на Североамериканском континенте, но и за его пределами (я сам, как уже упоминалось, не фанат терапии СГ и нигде не указывал, что склонен назначать тироксин при нормальном Т4, а что многие склонны - на то он и неидеальный мир). Так вот как раз наличие нормального свТ4 при ТТГ в диапазоне, скажем, от 4 до 10 мМЕ/л позволит без долгой волокиты объяснить пациенту, что гипотиреоз - субклинический, и в значительном числе случаев отказаться от терапии, преимущества которой не так, чтобы очень были очевидны.

Вероятно, интернисты в США подкованы лучше меня: при уровне ТТГ, например, в 7,5 мМЕ/л я не смогу прозакладывать голову, что гипотиреоз не окажется манифестным. Да и гайды какие-то в тех же США регулярно обновляются, и ни в едином из них подход "все равно свТ4 будет нормальным при незначительно повышенном ТТГ", помнится, не отражён.

Технически тактика последовательного определения свТ4 при отклонении в ТТГ часто встречает трудности: пациент оплатил один анализ, а сделать надо два; врач в истории обосновал один, а делаем два и т.п.

Чем руководствовались редакторы ThyroidDiseaseManager'a и авторы британского руководства, говоря о том, что тактика одновременного определения бывает оправданной, как будто бы понятно из соответствующих цитат.

Спасибо за детальное пояснение вашей позиции, которая мне вполне импонирует. Если парное определение ТТГ+свТ4 помогает избегать ненужного назначения тироксина при СГ, но это очень разумная тактика, IMHO.

Я думаю, что интернисты в США или еще где-то на глобусе в той же степени, что и вы не будут "закладывать голову", что при ТТГ 7,5 не может быть манифестного гипотиреоза. Они просто сразу назначают лечение тироксином в таких масштабах, что среди знакомых мне здесь дам в возрасте за 60 уже, кажется, уже половина принимает этот препарат. Кстати "Синтроид" здесь считается оригинальным препаратом, а все остальные - дженериками (которые намного дешевле). Страховые компании не любят когда врачи назначают синтроид и в аптеках его будут заменять дженериком (или доплачивай разницу из кармана).