лейкопения

[felissimo]

помогите с диагнозом.
больная полтора года в ремиссии, хотя есть остаточные л/у до 13 мм , прошла лечение по поводу лгм 2а стадии. через год лейкоциты 3,4 , один раз в анализах обнаружен 1% миелоциты. нейтрофилы 1,7. остальные показатели в пределах нормы. температура много лет субфебрильная . хронический тонзилит, появился незадолго до лечения.
до лечения лейкоциты плавно понижались в течении года до 3,2.
Когда проводилось химиотерапевтическое лечение очень часто обнаруживались миелоциты, промиелоцитыдо 5%.

[Gromoboy]

Ну. вы. конечно не все сказали о состоянии больной. Однако можно обосновано предположить. что речь идет о последствиях проведенного химиотерапевтического лечения (всегда очень токсично для организма). Поэтому вряд-ли стоит искать какую-то одну , ответственную за данное состояние патологию.

[terro]

Для начала скажите :
-сколько лет пациенту?
- что было сделано в плане диагностики и подтверждения ремиссии ( КТ- туловища, пункция костного мозга, трепанобиопсия, узи, сцинтиграфия)?
- какую схему химиотерапии она получала?
- сохраняется ли субфибрилитет после проведенной терапии?
- нет ли сейчас ночных потов, зуда?.
- какая СОЭ?
Т.к. появление миелоцитов и промиелоцитов на фоне химиотерапии явление вполне нормальное, а вот длительный субфебрилитет очень настораживает.

[felissimo]

Что касается вопросов, пациентке 36 лет
-первичный диагноз 2А стадия смешанноклеточный вариант
-подтверждение диагноза пункция костного мозга, КТ-туловища,узи шеи и туловища.
-подтверждение ремиссии КТ-туловища и узи
-схема химиотерапии не совсем достаточная изза тяжелого состояния больной во время ПХТ(1курсСООРР,2-два курса циклофофосфан+винкристин, мантиевидное облучение всех коллекторов выше и ниже диафрагмы(на паховые доза 15 гР),
2-два курса АВWD.
-после лечения иногда бывает субфебрелитет, может быть связан с хроническим воспалением миндалин ( по типу хронического тонзиллита), так во время лечения тонзиллита температура нормализуется.
-единичные миелоциты были через год после наступления ремиссии (гипоплазия костного мозга?)
-если быть точнее, то ремиссия длится 1 год 4 месяца.
-самочуствие удовлетворительное, иногда возникает дискомфорт в костях конечностей и спинного пояса.
-кстати до лечения были повышены титры JM по токсоплазмозу до 86

[terro]

Ув. felissimo
Необижайтесь но начну с критики
1.Диагностический стандарт для ЛГМ включает Биопсию лимфоузла, Рентгенографию гр. клетки в 2-х проэкциях , КТ туловища( ШЕЯ,ГР. БР. МАЛЫЙ ТАЗ), УЗИ. СОЭ,а кроме того ТРЕПАНОБИОПСИЮ крыла подвздошной кости для оценки поражения костного мозга( пункция - не достаточно информативна) и СЦИНТИГРАФИЮ СКЕЛЕТА. Дополнительно хорошо бы сделать уровень меди в сыворотке.
2. Соответственно рестадирование по всем точкам поражения
3. Плохое состояние пациентов вовремя ХТ связано обычно с недостатками сопроводительной терапии ,их то( недостатки ) и следует устранять а не редуцировать ХТ. Кстати каким протоколом Вы пользуетесь для лечения ЛГМ?
4.Не совсем ясно с облучением когда проводилось и какая доза.
И еще что же было поражено у пациента и зачем облучали паховые л/у

[terro]

Ув. felissimo
Необижайтесь но начну с критики
1.Диагностический стандарт для ЛГМ включает Биопсию лимфоузла, Рентгенографию гр. клетки в 2-х проэкциях , КТ туловища( ШЕЯ,ГР. БР. МАЛЫЙ ТАЗ), УЗИ. СОЭ,а кроме того ТРЕПАНОБИОПСИЮ крыла подвздошной кости для оценки поражения костного мозга( пункция - не достаточно информативна) и СЦИНТИГРАФИЮ СКЕЛЕТА. Дополнительно хорошо бы сделать уровень меди в сыворотке.
2. Соответственно рестадирование по всем точкам поражения
3. Плохое состояние пациентов вовремя ХТ связано обычно с недостатками сопроводительной терапии ,их то( недостатки ) и следует устранять а не редуцировать ХТ. Кстати каким протоколом Вы пользуетесь для лечения ЛГМ?
4.Не совсем ясно с облучением когда проводилось и какая доза.
И еще что же было поражено у пациента и зачем облучали паховые л/у. Ведь если было вовлечение л/у по обе стороны диафрагмы то это уже не вторая стадия.
Теперь реккомендации
1. Сделать общи ан.крови + тромбоциты + формула+ СОЭ
2. Провести рестадирование по областям первичного поражения.
3. Сделать сцинтиграфию скелета.
4. Сдать анализы на оппортунистические инфекции - токсоплазмоз , СМV, хламидиоз, микоплазму пн.
5. Обследовать на предмет выявления остеопороза- рентген посничного отдела позвоночника уровень кальция и т.д.
6. Обратится к ЛОР врачу и выяснить что же там с миндалинами . а то "хроническим воспалением миндалин ( по типу хронического тонзиллита)" звучит как то не "по медицинскому", ну и полечить качественно заодно.

[felissimo]

Ув.terro
Спасибо за критику, причем она совершенно обоснована.
Чувствуется что вы хорошо подкованы в этом вопросе, но дело в том, что больную начали лечить в провинции, в Курганском областном онкологическом центре, гематологического там совсем нет.
После 1-го курса ПХТ СОРР была реакция внешне напоминающая шок, следующие 2 курса естественно были проведены неправильно изза излишней осторожности провинциальных врачей, далее больная была направлена на облучение в ( в Екатеринбургском областном онкоцентре)(по схеме 3курса ПХТ+облучение всех коллекторов+ 3 курса ПХТ, единственно шестой курс не удалось провести, так как долго не восстанавливались лейкоциты(1,5), кстати сопроводительная терапия проводилась и довольно значительная, на протяжении всего курса применялся деринат, а на 2-ух последних курсах ПХТ нейпоген ( во время последнего применеия нейпогена лейкоциты поднялись до 26 , миелоциты, промиелоциты до 8%. причем возникла острая инфекция с гнойной сыпью и температурой до 40.
Согласна, что теперь при 2А стадии лечение проводят по схеме, 6АВWD+ облучение выше диафрагмы, но еще раз повторюсь, что это было не гематологическое отделение, а онкологическое, поэтому там врачи более широкого профиля.
На счет анализа крови все показатели в норме кроме нейтрофилов и единичные миелоциты(появились в одном анализе). Лейкоциты-3,2 нейтрофилы 50%, миелоциты 1%, остальные показатели в абсолютных цифрах в пределах нормы, в том числе и РОЭ. Последние анализы-умеренная лейкопения( лейкоциты 3,4 нейтрофилы 52%, миелоцитов нет, остальные показатели в пределах нормы), кстати лимфоциты всегда были в норме, не считая времени ПХТ, т.е проблема именно с нейтрофилами.
Насчет облучения , стадия именно 2А, облучение всех коллекторов, в том числе и паховых было решено проводить всвязи с плохой переносимостью ПХТ для перестраховки. Согласна, что лечение было не очень грамотным, но так обстоят дела в провинции и это далеко не худший вариант, учитывая развал медицины в стране. Для диагностики было сделано все вами перечисленное, в том числе и биопсия, кроме сцинтиографии( наверное за 1,5 года чтонибудь бы всплыло на КТ) и трепанобиопсии. Насчет миндалин в заключении лор-врача значится "хронический субкомпенсированный тонзиллит", лечение в ближайшее время будет проведено.
То есть проблема в общем то только в нейтропении. Может быть ничего не предпринимать. Может быть со временем она пройдет. Анализы на инфекции все были проведены выявлено носительство токсоплазмоза Jm 86, состояние удовлетворительное, поэтому никто не берется лечить от токсоплазмоза.
Прошу прощения за такое длинное объяснение, но попыталась как могла. Дело в том что я провизор, поэтому может быть не очень правильно формулирую лечебные термины, хотя и постаралась тщательно разобраться в данной проблеме.

[terro]

Еще раз извините за критику, но это уже профессиональное постоянно приходится общаться с врачами с переферии и ругаться по поводу лечения онко и гематологических больных.
Что касается Вашей пациентки то если у нее была стадия 2 а и в этом абсолютно уверенны ( хотя если небыло сцинтиграфии и трепанобиопсии как можно быть уверенным) и у нее сейчас точно полная ремиссия то тактика активно вфыжидательная т.е. контроли по местам первичного поражения 1 раз в 6 месяцев и все что касается миелоцитов в крови то они могут появлятся даже после перенесенной вирусной инфекции

[felissimo]

Ув. terro, спасибо за ответ.
Извините за надоедливость, но вот по поводу сцинтиграфии и трепанобиопсии- ведь с момента окончания лечения прошло 1 год и 4 месяца.
- Если бы что- то было в костном мозге и в костях, то оно наверное как то бы проявилось в течении этого времени? или может не проявляться ?пациентка регулярно проходит контроль (ОАК, КТ,УЗИ очагов первичного поражения и брюшной полости.)
Кстати по окончании лечения имеются остаточные л/у до 13мм в средостении(были конгломерат 2 на 3 см) и в верхней трети шеи рядом с правой миндалиной до 13 мм(эти не реагировали на лечение, лор предупредила что эти л/у могут быть их профиля), л/у на протяжении всего времени ремиссии остаются без динамики.
- можно ли считать что это полная ремиссия?

[terro]

Трепано биопсию делать наверное не стоит сейчас ввиду того что методика инвазивная а процедура достаточно травматичная восновном психологически травматична но все же. А вот сцинтиграфию стоит сделать заодно и функцию почек оценить