Анестезиологическое обеспечение у детей раннего возраста в амбулаторной практике.

[plexus456]

Да, без капнографа масочная анстезия больше 30-60 минут как бы не очень.
Еще хочу сказать, что в кубитальной ямке раполагается артерия. Поэтому все же лучше кисть и предплечье.
Ну если нет гликопирролата, то почему нельзя вводить детям атропин в премедикацию рутинно?
Какие доводы "против"?

[plexus456]

P.S.
Если у ребенка на ЭКГ бради, а при осмотре нормосистолия - м.б. "разогнался" от волнения - осмотр как-никак.
Если у пациента нет ИБС, значимой АГ ("на столе") (ДАД 110), то атропин вводу, когда 1) введены все препараты на интубацию (если фентанилом сильно не нагружен на тиопентале часто "разгоняется") 2) на ЭКГ остается бради. Хочу сказать, что как правило это дети или молодые здоровые пациенты (спортсмены и тд). Пожилым атропин ввожу только если бради гемодинамически значима. Детям интраоперационно (если поддежание анестезии галотаном в моноварианте) значимую брадикардию коррегирую уменьшением МАКа.

[Guseinov]

Сообщение от plexus456

Ну если нет гликопирролата, то почему нельзя вводить детям атропин в премедикацию рутинно?

Классическая Российская школа за введение атропина рутинно. За рубежом уже давно этого нет. Причем у детей , тем более. Литературы по этому поводу немало. Новое поколение российских анестезиологов все больше придерживаются западной точки зрения.

Сообщение от plexus456

Какие доводы "против"?

Заслуживающие доверия западные исследования, - что никаких преимуществ премедикация атропином не дает ( в плане снижения осложнений и т.д.).

Не применяю атропин рутинно. Убежден, что это правильно. Сомневаюсь и в ситуации с исходной синусовой брадиаритмией. Неоднократно после рутинной премедикации в этом случае получал неконтролируемую тахикардию. Что мешает клинической оценке наркоза. Склоняюсь, что в этой ситуации рутинное примение тоже неправильно. Скорее, в наркозе,титруя микродозы атропина, добится планируемого ЧСС.

[plexus456]

У меня нет возможности проводить рутинно перед экстубацией санацию ротоглотки (при GETA), экстубация детей не всегда происходит в полностью ясном сознании (т.к. на трубку начинают реагировать шустро - это не бабушки с дедушками 90 летние, которые ЭТТ не ощущают ) - есть риск спазмирования голосовых связок - в общем, предпочитаю что бы в ротоглотке было поменьше слюны - из антисекреторных - только атропин - поэтому положительно отношусь к нему, как компоненту премедикации.

[plexus456]

Сообщение от Guseinov

Классическая Российская школа за введение атропина рутинно. ЧСС.

Я все же больше русский человек + люблю классику

Сообщение от Guseinov

Скорее, в наркозе,титруя микродозы атропина, добится планируемого ЧСС.

А в каких дозах?

[Zoja]

Я занимаю промежуточную позицию, считаю , что можно обойтись без атропина, но есть ситуации, когда он очень нужен. Несколько лет назад, как и большинство русских людей, назначала всем в премедикацию стандартно. После некоторых клинических прецедентов (ниже опишу) назначаю весьма избирательно(признаки ваготонии, вмешательства, когда лишний секрет в рту совсем не нужен-лор, стоматолгия). Считаю, что если есть нужда в премедикации, то лучше сделать ее в/м за 30 мин., в экстренных ситуациях, когда нет времени на раздумья и предстоит перевод на ИВЛ, ввожу в/в. Соввсем маленьким деткам не ввожу в/в никогда. Поводом для этого послужили следующие эксцессы:

Страшная сказочка такова:Закон парных случаев. А дело было так:
Небольшая преамбула. В нашем "замечательном" стационаре по сию пору принято пилоростенозы оперировать по дежурству, несмотря на то, что эта патология не является хирургической ургенцией-поступил, подготовили и вперед, не важно там, суббота, воскресенье ,день, вечер.. Случилось как-то в одни сутки лечить двоих одинаковых деток с этим диагнозом.
Случай № 1- вводится атропин в/венно (до начала индукции) в расчетной дозге 0,01 мг/кг и сразу же катастрофически развивается прямопротивоположная холинолитическому эффекту симптоматика: брадикардия до 40, гиперсаливация, на этом фоне-нарушение дыхания с падением SaO2 на пол, интубировать пришлось с криком "банзай",фактически, живьем. Поскольку я с таким столкнулась впервые, то не связала происходящее именно с действием атропина. Решили тогда, что попросту случилась рвота заглоченными слюнями у ребенчишка, а по сему, когда по закону парных случаев к вечеру пришлось брать еще одного, точно такого же, правильных выводов в отношении в/в премедикации сделано не было.
Итак, декорации те же, дубль 2 (вес, рост, возраст, диагноз детей полностью совпадают): вводится в/в атропин и... развивается точь-в точь такая же картина. В обоих случаях вся симптоматика развилась до введения каких либо седативных, или анестетических веществ.Потом долго пытала сестру (кстати, очень опытную и надежную): а атропин ли был?, сама проверила ампулы и коробки- да, действительно атропин. Через пару месяцев еще один доктор в нашем отделении точно также наступила на те же грабли. Не знаю до сих пор, что именно послужило причиной парадоксальной реакции на атропин: возраст ли детей,пилоростеноз ли,но я с тех пор атропин в/в мелким не ввожу, особенно пилоростенозам. И, вообще считаю, что если есть нужда в премедикации, то делать ее нужно, в/м за 30-40 мин. до начала наркоза, только тогда все то полезное, на что мы расчитываем, делая премедикацию способно проявить себя наиболее эффективно и безопасно (а расчитываем мы на предотвращение нежелательных рефлексов, седацию и анксиолизис, потенциирование действия анестетиков, в первую очередь опиатов с возможным снижением их суммарнной дозы во время операции).

[plexus456]

Уважаемая Зоя, в какой дозе все же был введен атропин (сколько фактически мг; какой вес был у детей)? И на сколько Вы уверены, что доза, озвученная анестезистке Вами, была правильно набрана и введена?

[Zoja]

Уважаемый plexus456! Дозу я указала в первом сообщении: 0,01 мг/ кг, сомнений в правильности введенной дозы нет, вес обоих пилориков около 3 кг (3000-3200)

[DmitryTro]

Сообщение от plexus456

...без капнографа масочная анстезия больше 30-60 минут как бы не очень.

Для наступления "чудес" и 5 минут может быть достаточно

[plexus456]

Я обычно тоже считаю дозу атропина 0,01 мг на кг, но стараюсь не вводить детям менее 0,1 мг, а взрослым менее 0,5 мг (встречал в литературе и цифру 0,4)
Не случайно я спросил уважаемого Тимура Юсуфовича про то, как происходит титрование атропина. Может у больных высокой степени кардиологического риска и актуально вводить гомосексуальные дозы (чтобы скоррегировать бради, не вызывая тахи), однако парадоксальная брадикардия бывает ой как не приятна, особенно, учитывая, что, к примеру, я коррегирую бради если 1) ЧСС менее 40 или 2) нестабильность гемодинамики или 3) есть угроза асистолии (АВ-блокада 2 ст. мобитц 2; 3 степени, расширение QRS итд).

[Zoja]

Сообщение от plexus456

Я обычно тоже считаю дозу атропина 0,01 мг на кг, но стараюсь не вводить детям менее 0,1 мг, а взрослым менее 0,5 мг (встречал в литературе и цифру 0,4)

О,1 мг для 3-кг-го-это много!
Хотелось бы услышать отзывы колег о вероятных причинах парадоксальной брадикардии на введение атропина: незрелость холинорецепторов? "внутреннее" холиномиметическое действие?
В других возрастных группах с подобным явлением я лично не сталкивалась.

Парадоксальная реакция на атропин встречается во всех возрастных группах и обычно возникает при использовании низких доз атропина.

.. either vagotonic stimulation of the central nervous system or peripheral inhibition of cholinesterase or both were thought to be possible causes of the paradoxical effect with low-dose atropine, but the precise explanation is still unclear

Das G. Therapeutic review. Cardiac effects of atropine in man: an update. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989; 27: 473–7 [Medline]

Я несколько раз сталкивался с парадоксальной брадикардией при введении низких доз атропина во время спинальной анестезии у взрослых. Повторные болюсы атропина обычно решали проблему.

В описываемых Вами случаях, Зоя, возможно имели место ряд других неблагоприятных факторов: возможно аспирация, исходная гиповолемия, электролитные нарушения итп.
Сложно эти эпизоды связать определенно только с парадоксальной реакцией на атропин.

[Zoja]

Сообщение от zubarew

В описываемых Вами случаях, Зоя, возможно имели место ряд других неблагоприятных факторов: возможно аспирация, исходная гиповолемия, электролитные нарушения итп.

Вряд ли, Александр Сергеевич! Дети были подготовлены к вмешательству. Как минимум сутки, на фоне отмены энтерального кормления проводилась инфузионная терапия, целью которой являлась коррекция водно-электролитных и метаболических расстройств. Аспирации тоже не было.
Все выглядело именно так, как я описала: вводится атропин в/в, находящемуся в ясном сознании ребенку, и через несколько секунд развивается описаная выше симптоматика (до(!) введения каких либо анестетических веществ)

[kovshD]

Я Вам бы посоветовал детям(с пустым желудком), кторые идут на амбулатоные операции вообще не делать премедекацию.Вместо премедекации - присутствие матери в операционной вплоть до окончания индукции в анестезию особенно при выполнении севофлурановой масочной анестезии.