SOS!!! Химеотерапия, надо ли ее бояться!?

[MAA]

Уважаемый Вадим Валерьевич.
Большое спасибо за ответ. Благодаря Вашей, очень своевременной помощи, потихоньку начал созревать объективный диагноз заболевания Татьяны, что уже само по себе здорово. Во-вторых, у нас стала крепнуть надежда (вера) на выздоровление.
Помимо этого, теперь еще и я стал вашим пациентом.
Ваши рекомендации начинаем немедленно выполнять. Сделаем через 2-3 дня приема железа тест на концетрацию его в сыворотке. В этот же день, поскольку б/х лаборатория в другом городе, проведем и остальные тесты. Как будут готовы результаты, сразу же их опубликуем. Начинаем есть мясо, помидоры, яблоки и другие необходимые нам железосодержащие продукты.
С благодарностью к Вам, А+Т.

[Dr.Vad]

Помидоры и яблоки не добавят Вам экстра железа (по сравнению с тем же мясом), если конечно Вы не потребляете их тоннами. Из растит. пищи наиболе богат железом шпинат, но оно слабоусвояемо (поэтому поливают его лимонным соком - вит. Ц- что ы повысить усвояемость).

[MAA]

Здравствуйте, уважаемый Вадим Валерьевич. Спасибо за разъяснение. Будем искать шпинат. Мы несколько дней жили в саду, хорошо питались. В понедельник едем в Челябинск сдавать повторно анализы на ЖД (усваивается ли железо) и оставшиеся (Д-Димер и проч). По времени должны быть готовы результаты трепанобиопсии.
Случайно незамеченными у нас оказались следующие результаты по общему анализу крови (не посмотрели оборотную сторону бланка).
Лейкоциты .......9,5 х 10 12ст/л ( N 4-8,8 )
Эозинофилы.......2% (N 0,5-5)
Нейтрофилы
. палоч. ....8% (N 1-6)
. сегмент...50% (N47-72)
Лимфоциты ..33% (N19-36)
Моноциты 4% (N3-11%)
По итогам поездки обязательно напишем. Ваши А+Т.

[Dr.Vad]

абсолютно норм. анализ крови с небольшим сдвигом влево (реактивн. изменения) - ни о каком ХМЛ речь не идет. Шпинат искать не обязательно, если будете употр. 100-150 г мяса в сутки + пр-т железа + аскорбинка.

[MAA]

Огромадное спасибо! А+Т.

[hips]

Dr.Vad!
А как тогда объяснить данные МАА-
WBC ….WL*16,6x 1000/mkL
PLT AG+ 798x1000/mkL
LYM% ….. WL*..11,5%
NEUT%… .WL*...80,1%
NEUT#… WL*..….13,3x1000/mkL
LYM#……...WL*...1,9x1000/mkL
умеренная гепатомегалия, портальная гипертензия\воротная вена до 34 мм
признаки тромбоза портальной вены и ее ветвей, признаки трмбоза селезеночной вены (16 мм)
размеры сел-ки 230*90 мм
Увеличение абдоминальных лимфоузлов.
Очага воспаления нет(судя по описанию МАА).

[Dr.Vad]

Тромбоцитоз обьясняется железодефицитом (они уже поднимались с начала беременности), лейкоцитоз со сдвигом влево бывает острофаз. ответом на вен. тромбоз в брюшной полости, на это косвенно указывают и органомегалия, и варик. расшир. вен пищевода; повод для тромбоза - и беременность (естеств. гиперкоагул. состояние) и железодефицит с тромбоцитозом (нередки вен. тромбозы) и вероятн. врожненн./приобретенн. тромбофилия (требуется более детальн. диагн. поиск).

[hips]

Диагноза «железодефицит» согласно МКБ-10 нет. Есть заболевания, сопровождающиеся снижением уровня сывороточного железа, которые лечат в соответствии с диагнозом.

[Dr.Vad]

Существует состояние в организме (вне зависимости от классификации), когда ecть недостаток железа в организме (сниж. сыв. железо, сниж. ферритин), но отсутствуют общепризнанные критерии анемии (сниж. гемоглобина, гематокрита в соотв. в возрастом и полом). Как излечить беременность-обусловленный железодефицит, когда во всем мире просто рекомендуется профил. назначение пр-тов железа на весь период?

Milman N,
Iron prophylaxis during pregnancy -- how much iron is needed? A randomized dose- response study of 20-80 mg ferrous iron daily in pregnant women.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Mar;84(3):238-47


Какое заболевание следует лечить у женщин с немотивир. усталостью и железодефицитом без анемии:

Verdon F,...
Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial.
BMJ. 2003 May 24;326(7399):1124.

Patterson AJ,...
Dietary and supplement treatment of iron deficiency results in improvements in general health and fatigue in Australian women of childbearing age.
J Am Coll Nutr. 2001 Aug;20(4):337-42

Brutsaert TD,...
Iron supplementation improves progressive fatigue resistance during dynamic knee extensor exercise in iron-depleted, nonanemic women.
Am J Clin Nutr. 2003 Feb;77(2):441-8

Heath AL,...
Can dietary treatment of non-anemic iron deficiency improve iron status?
J Am Coll Nutr. 2001 Oct;20(5):477-84

[MAA]

Уважаемый Вадим Валерьевич.
Мы звонили в областной центр, чтобы узнать, не готовы ли результаты трепанобиопсии. Оказалось, что они еще не готовы, и мы решили перенести поездку на середину недели. По возвращении сразу появимся на форуме.
Пока же у нас есть важный вопрос к Вам: не могли бы Вы дать рекомендации по режиму дня Татьяны? В частности, нас волнует, сколько времени она может проводить за компьютером; есть ли у нее ограничения в выполнении физических упражнений с учетом увеличенной селезенки; может ли она заниматься (и в каком объеме) ВЛГД по Бутейко, учитывая вероятность тромбоза? Будем очень благодарны за ответ. А+Т

[Dr.Vad]

Думаю, никаких специальных ограничений не требуется - просто дальше жить как жили и все.

О Бутейко и ВЛГД ничего конкретного сказать не могу.

[MAA]

Уважаемый Вадим Валерьевич.
Спасибо за ответ. Татьяна очень старается делать все от нее зависящее и не теряет присутствие духа. Хоть на вид она и хрупкая женщина, но по жизни она очень мужественная. Сейчас она находится на приеме у нашего терапевта.
Хоть нам и немало уже лет, но мы но-новому начинаем учиться размеренности жизни и стараемся изживать из нашего жизненного стиля суетность.
Считаем что в такой ситуации мы оказались по причине неумения соизмерять свои потребности и возможности. Торопились получать от жизни по-максимуму и зачастую не щадили себя.
Вторая причина, как следствие первой, не желание отвечать на сигналы бедствия, посылаемые нам самой природой (увеличение селезенки, неважное самочувствие). Надеялись на "авось само пройдет" и превозмогали себя.
Сейчас нас (людей) подстерегает очень много опасностей.
Я говорю о "терроризме заболеваний" нашего времени. ВИЧ-инфекции, гепатит, птичий грипп, простуды и другие.
Дорговизна, стрессовость жизни и повседневная суета - все это мешает нам по-серьезному должно относиться к профилактике своего здоровья и бережному отношению к здоровью наших близких.
Хочется Вам, уважаемый Вадим Валерьевич, и всем, кто читает эти строки пожелать крепеого здоровья, веру в себя и успеха в любом начинании, приносящем пользу себе и людям.
Ваш Андрей.

[MAA]

Здравствуйте, уважаемый Вадим Валерьевич.
Мы только что вернулись из Челябинска, где пробыли двое суток. Теперь уже готовы результаты трепанобиопсии. Кроме этого, мы провели тесты на всасываемость железа, Д-Димер и сделали коагулограмму; повторили общий анализ крови и УЗИ брюшной полости.
Вот эти данные.

Анализы, сделанные в биохимической лаборатории городской больницы г. Челябинска 18 авг.
Эритроциты ......4,3 (N 3,7-4,7 x10 в 12 степ/л
Гемоглобин .....142 (N 115-145 г/л)
Цветной
показатель ...0,99 (N 0,8-1,1)

Тромбоциты .....238 (N 150-375 10 в 9 степ/л)
Лейкоциты 14,7 х 10 в 12 ст/л ( N 4-8,8 )
Базофилы 1% (N 0-1)
Эозинофилы.......4% (N 0,5-5)
Нейтрофилы
. палоч. ....16% (N 1-6)
. сегмент...63% (N47-72)
Лимфоциты ..12% (N19-36)
Моноциты 4% (N3-11%)

По просьбе нашего гематолога мы повторили сегодня ОАК в областном диагностическом центре, так как в их практике наблюдались расхождения в результатах анализов, и гематолог областной больницы хотела убедиться, действительно ли тромбоциты снижаются, и уже на этой основе принять решение по тактике лечения. Действительно, результаты от 19 августа были другими. Мы не знаем, чем это объяснить (возможно, кровопотерей накануне – все же много крови сдали, волнением, или иным способом подсчета). Как бы то ни было, вот результаты ОАК от 19 августа: тромбоцитов было насчитано 577 х 10 в 9 степ/л
Соответсвенно
Эритроциты ......3,85 (N 3,7-4,7 x10 в 12 степ/л
Гемоглобин .....122 (N 115-145 г/л)
Цв показатель ...0,9 (N 0,8-1,1)
П/Я – 7
Сег –80
Лимф –8
Мон –5
СОЭ – 2

Следующий блок анализов:
Волчаночный антикоагулянт – отрицательный NR – 0, 98 ( N 0,79-1, 19)
Д-димер – отрицательный <5 мкг/мл (N <5 мкг/мл)
Гемостазиограмма:
1 фаза –
АВР – 72 сек. (N 50-70)
АПТВ – 67 сек. (N 32-42)
2 фаза –
ПТИ – 72 % (N 85-110 %)
3 фаза –
вес фибрина – 8 мг (N 9-12 мг)
уровень фибриногена – 1, 78 г/л (N 1,8 – 3,5)
Паракоагуляционные тесты:
Этаноловый тест – отрицательный (N отр.)
Ортофенантролиновый тест – <4 мг% (N <4 мг%)
Толерантность плазмы к гепарину - > 10 мин. (N 4-6 мин.)
Тромбиновое время – 18 сек. (N 15-18 сек.)
Антитромбин Ш – 76 % (N 85-120 %)
Фибриназа – 30 сек. (N 40-100 сек.)
Эуглобулиновый фибринолиз – 65 мин. (N 150-220 мин.)
Хагеманзависимый фибринолиз – 5 мин.10 сек. (N 4-12 мин.)
Заключение: гипокоагуляция в первой фазе свертывания, снижен ПТИ, снижен уровень фибриногена,снижена активность фибринстабилизирующего фактора, повышена фибринолитическая активность – факторы геморрагического риска. Снижен уровень антитромбина Ш.

Железо сыворотки у Татьяны – 9,4 мкмоль/л, (был 6,9)
ОЖСС – 67,9 мкмоль/л (был 72,0)

Железо сыворотки у Андрея – 10,9 мкмоль/л, (был 11,4)
ОЖСС – 83,7 мкмоль/л (был 54,6). Железо принимал на фоне физического труда в саду – возможно, это сказалось на результате?

Трепанобиопсия:
Балки пластинчатой костной ткани неравномерной толщины, занимают до 1/6 объема трепаната, остеобластическая пластинка местами нарушена, часть балок смята. Кроветворный костный мозг составляет от 85 %., жировой – 15 %. Представлены все ростки кроветворения. Эритроидный росток – расширен, в виде колоний, формирующих синцитий, созревание его нормобластическое. Миелоидный – с вызреванием до зрелых форм. Соотношение миелоидного и эритроидного ростков 2/1. Мегакариоциты – до 25 в п/з при ув. 400x, расположены кластерами, представлены от одноядерных форм до новоядерных с дистрофическими изменениями части их. При импрегнации серебром по Гомори выявляются утолщенные ретикулярные волокна, оплетающие группы клеток.
Заключение: морфологическая картина наиболее соответствует эссенциальной тромбоцитемии.

УЗИ брюшной полости от 19 августа:
Печень – расположена обычно, передне-задний размер правой доли 107 мм, контуры четкие, ровные. Паренхима печени умеренно повышенной эхогенности, звукопроводимость нормальная. Структура печени неоднородная: в проекции 6 сегмента определяется образование повышенной эхогенности с четкими контурами, размерами 16x10 мм.
Нижняя полая вена не расширена. Портальная вена диаметром 5 мм. Стенки неравномерно утолщены /перипортальный фиброз/; при ЦДК кровоток картируется на всем видимом протяжении. Гепатикохоледох не расширен.
В проекции ворот печени определяется увеличенный лимфоузел до 32 мм в диаметре.
Селезенка – расположена обычно. Размеры 199x94 мм. Контуры четкие, ровные. Структура однородная. Паренхима средней эхогенности.
Селезеночная вена при ЦДК картируется на всем видимом протяжении, признаков тромбоза не выявлено.

Вот плоды наших усилий. Надеемся, они добавят ясности в общую картину. С уважением, Ваши А+Т

[Dr.Vad]

Уважаемый Андрей,

внимательно перечитал главу "эссенциальная тромбоцитемия" в недавно изданном в США манускрипте по гематологии и, к сожалению, склоняюсь к мнению, что ситуация с Татьяной скорее подпадает именно под этот диагноз, а не "реактивный тромбоцитоз" - кластерное расположение мегакариоцитов с измененными ядрами - наиболее типичный признак. Косвенно - продолжающийся лейкоцитоз со сдвигом влево. Нечасто, но все-таки сопутствующий железодефицит может существовать и как эпифеномен, указывающий на повыш. потребление железа. Единственно, что может утешать, что согласно критериям инициации лечения, то Татьяна пока не подпадает под специфич. терапию (обычно людям до 40 лет и с тромб. менее 1 000 только наблюдение и малые дозы аспирина 50-60 мг). Нет ли возможности сделать исследование на филадельфийскую хромосому (цитогенетический анализ крови)? Иногда это помогает отдифференцировать эсс. тромбоцитемию от нетипично начинающегося ХМЛ.

пока остается открытым вопрос - что за Л/узел в обл. ворот печени - при миелопролиф. заболеваниях этого быть не должно.

По коагулограмме вопросов более, чем ответов:

увеличены все тесты, что говорит или об циркул. антикоагулянтах (чаще всего волчан. но его не находят) или дефиците факторов, связанных похоже с нарушением синтеза в печени (на потребление не похоже, тк ДД и паракоаг. тесты отриц., нарушения фибринообразования тоже нет, тк тромбин. время в норме). Повыш. фибринолиз здесь артефактный вследстве низковат. фибриногена и факт. ХIII. Дабы не пугать нарушениями синтетич. функции печени, следует исключить в первую очередь дефицит витамина К или его наруш. всасывание - попробуйте увеличить прием продуктов им богатых и, в крайнем случае, викасол (не совсем оптимально, тк он синтетич. и плохо корригирует дефицит).

к сожалению, у Вас обоих, отрицательные результаты теста всасывания железа - пожалуйста, подробно опишите какой пр-т принимали (с указанием дозы в 1 табл.) сколько дней и какой был интервал между приемом в последний раз и сдачей крови.

Крайне не устраивают способы подсчета анализа крови - такая разбежка не допустима и сводит на нет вопросы динам. наблюдения. пожалуйста, определитесь с лабораторией, и только в одной и делайте. Я доверяю лишь автоматич.анализу, результ. которого Вы приводили в первых сообщениях, поэтому его использование предпочтительнее.

[MAA]

Здравствуйте, уважаемый Вадим Валерьевич.
Накануне у нас был обстоятельный разговор с нашим врачом – гематологом областной больницы. Она перевела нас на лечение к местному гематологу с диагнозом «Эсс. тромбоцитемия, латентный железодефицит». Ваша консультация и рекомендованные Вами анализы сыграли решающую роль. Врач не смогла проигнорировать уменьшение числа тромбоцитов, и к тому же ее по-прежнему смущает наличие увеличенного лимфоузла в воротах печени. Поэтому нам рекомендовано динамическое наблюдение по месту жительства и не показана химиотерапия.
По железу.
Принимаем мы Мальтофер (III) по 72-75 мг в день с аскорбиновой кислотой через 2 часа после еды и за полчаса до следующего приема пищи.
Первый пузырек (капли) 25 кап-50 мг Fe. Мы принимали по 36 капель
Второй пузырек (сироп) 1 мл-10мг Fe. Мы принимаем 7,5 мл.
Все согласно пропорций и Вами установленной нормой.
Ваши, А+Т.