Гепарин в стадии гипокаоагуляции ДВС?

[reopoliglucin]

А каково Ваше отношение к введению гепарина (малых доз конечно) при гипокоагуляции (при надежном хир. гемостазе естественно), но при наличии скажем, ЖКК, геморрагического цистита и проч., на фоне другой терапии (СЗП, дицинон, контрикал)? Страшно и вроде надо, а может не надо? С уважением.

[Dum]

В таких ситуациях, особенно при массивных гемотрансфузиях, необходимо поддерживать определенную вязкость крови с целью улучшения переферического кровоснабжения. При оптимальной величине гематокрита в 30% это не совсем достигается (но позволяет поддерживать аэробный метаболизм). На последней Согласительной конференции по гемотрансфузиям в хирургии пришли к заключению, что соотношение гемоглобина и величины гематокрита должно быть равно 100/30.
Что касается гепаринов, то любые массивные активно продолжающиеся кровотечения - абсолютные противопоказания к их назначению. В других ситуациях, особенно когда высок риск, например ТЭЛА или ТГВ, (пожилые больные, ортопедические операции, длительный постельный режим) необходимо взвесить риск/польза у конкретного больного и начать терапию гепаринами в малых дозах (например по 5000 или 7,5000 ЕД п/к 2 раза в день) под контролем АПТВ и тромбоцитов. Если есть возможность (наличие денег у пациента), то лучше назначить НМГ в профилактических дозах (клексан по 1 мг/кг 1 раз в сутки , фраксипарин по 0,3 мл п\к 2 раза в день). Зато сэкономите на исследованиях коагулограмм.
Вреда это не принесет точно.
Опять же сошлюсь на личный опыт. Гепарин в малых дозах мы продолжаем использовать (у больных с ОИМ) даже при эрозивных гастритах, гем. циститах и т.п. Но при этом не надо забывать о терапии осложнений (а/б-терапия, мощные Н2-блокаторы и т.д.)
С уважением.

[reopoliglucin]

Спасибо за ответ. Но должен сказать вот еще что: осложнения при применеии НМГ видеть приходилось (включая гематому предбрюшинной клечатки). Насчет что Ht оптимален при 30 соверщенно согласен, мы этим и пользуемся при проведении скажем, гемодилюции у больных с ишемией н\конечностей. Если я правильно понимаю гепарин при ДВС вводят с целью прекратить внутрисосудистое свертывание (диффузное) и тем самым снизить коаголопатию потрбления, учебники по интенсивной терапии рекомендуют по 500-1000 ЕД \час- вот этого и боимся- не увеличит ли это кровопотерю???
Мне интересно было Ваше мнение при применении гепарина при эррозивных делах, этого тоже полно, но вот именно как при ДВС?
Да и еще, не является ли применение аниагрегантов (реополиглюкин, трентал) при ДВС ошибкой, вроде дезагрегацию проводить надо, но если больной кровит отовсюду, не лучще ли на время хотябы, одной плазмой (СЗП) ограничется?
Спасибо, с уважением.

[Dum]

Массивную гематому предбрюшинной клетчатки довелось на своей памяти видеть всего один раз. Произошло это при применении обычного гепарина у худенькой старой бабушки (очевидно, попали в мышечный слой или в какой либо "сосудик"). Широко в своем отделении пользуемся НМГ (особенно клексаном) и таких осложнений ни разу не было. НМГ необходимо ставить в предварительно собранную кожную складку в околопупочной линии строго перпендикуллярно коже. Может дело у ВАС в этом?
ДВС понятие широкое. ОИМ это тоже своего рода ДВС. Доводилось видеть больных после системного тромболизиса или при передозировке непрямыми антикоагулянтами, которые кровили "отовсюду". При этом, даже несмотря на ОИМ, речь о гепаринах, тренталах и т.д не должна идти. Ведь риск умереть от кровотечения в таких ситуациях значительно выше, чем от основной патологии. Льем плазму в очень больших кол-х, криопреципитат, дицинон, вит. К (при кровотечениях на фоне приема непрямых а/к). Если есть возможность, можно использовать ингибиторы протеаз (но в очень больших кол-х, что дорого).
С уважением.

[reopoliglucin]

Спасибо за ответ. Терапию, которую получал пациент я там в первом сообщении указал, значит были на верном пути...
А гематома была предбрюшинной, даже если натягивать кожу- короткая игла шприц-тюбика не должна вроде попасть туда.....
С уважением.

[Dr.Vad]

хотелось бы добавить несколько слов в дискуссию:
на мой взгляд, для профилактики ТГВ/ТЭЛА клексан 1 мг/кг немного высоковато, особенно при высоком то риске кровотечений. Теоретически это применимо у пациентов с массой менее 60 кг при орто/травмо/вмешательствах и лучше в 2 приема (как вы упомянули с фракси ~3000 ЕД 2 раза). Более подробно о профилактических рекомендациях см. топик ТЭЛА.
Гепарин в дозе до 15-20 тыс. п/к в сутки никак на АЧТВ не отразится, теоретически у пациентов с укороченным АЧТВ (фаза гиперкоагуляции)он вызовет нормализацию или до отн. уровня 1,2 кратного повышения. Единственной рекомендацией использования АЧТВ в таких случаях подбор адекватной профи-дозы гепарина для поддержания легкой гипокоагуляции (1.2 -1.3 от верхней границы нормы) - такое часто практиковали ортопеды в до-НМГ-эпоху.
Тромбоциты можно контролировать и на НМГ, дабы не пропустить ГИТТ.
Гепарином при ДВС следует крайне аккуратно пользоваться: при потребительской фазе наступает дефицит антитромбина (осн. кофакторного белка как гепарина так и НМГ), поэтому в таких ситуациях без введения АТ-концентрата/СЗП они не работают. В то же время, если удается наладить постоянное пополнение АТ извне, то и Г/НМГ не добавят больше шарма.
Если же решились на гепарин при ДВС, то только в вену помпой (8-10 ЕД/кг/ч согласно опыту японских коллег) и под контролем АЧТВ (основная задача - поддержать АЧТВ в пределах верхней границы нормы, когда оно укорочено) при уровне антитромбина свыше 50-60%!!!.
Пентоксифиллин (трентал) можно лишь с большой натяжкой назвать дезагрегантом, препарат неплохо снижает ФНО (фактор некроза опухоли)в крови и улучшал течение ДВС у пациентов с опухолями.

[reopoliglucin]

Спасибо за ответ.
Разрешите тогда про дезагрегнаты? Трентал ну так уж вроде считается у нас, увеличивает риск кровотечений, как есть утверждать не буду. А вот реополиглюкин однозначно да (хотя вроде все декстраны в той или иной мере снижают коагуляцию не только за счет разведения) так вот- операционная рана заметно кровить начинает когда рео идет..