Определение степени неврологического дефицита функций верхних конечностей

[NEUROREANIMATOR]

В исследованиях последних лет приводится высокий процент получения отличных и хороших отдалённых результатов (ОР) хирургического лечения травм периферических нервных стволов (ПНС) – от 60 и свыше 80%. Однако другими авторами утверждается, что утраченные функции восстанавливаются только у 50% больных и у взрослых пациентов трудно или невозможно восстановить все качества сенсорной и моторной функций руки, а полученные ОР не всегда бывают желаемыми. В то же время, при получении отличных и хороших ОР реконструкций ПНС и возвращения функций, необходимых пациентам для выполнения повседневных многообразных действий, остаточный неврологический дефицит (ND) восстановленной функциональной состоятельности руки нигде не уточняется.
При оценке результатов восстановления функций верхних конечностей после травм периферических нервов хирургами используются различные шкальные оценки, наиболее приминительной из которых, является шестибальная шкала (M0-M5 и S0-S5) British Medical Research Council – MRC (Medical Research Council, Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System, Memorandum No. 45, London, Her Majesty’s Stationary Office, 1976). В других работах для объективизации результатов наряду с клинико-инструментальным обследованием является самооценка качества жизни и функциональных способностей самим пациентом с использованием различных протоколов и опросников.
Приведенная выше шкала MRC обладает известной долей «субъективизма» как со стороны исследуемого, так и исследователя и полностью не отражает восстановление чувствительной и моторной реиннервации. Кроме того, зачастую, в указанных методах, функциональные критерии носят преимущественно качественный характер, что затрудняет обобщение исследований, снижает их достоверность и сравнимость. Опросники качества жизни совместно с протоколами неспособностей конечностей после травм нервов верхних конечностей хотя и соответствуют требованиям, предъявляемым к инструментам оценки функционального исхода лечения, однако они не отражают оставшуюся степень неврологического дефицита восстановленных функций.
Учитывая сказанное, разработан способ комплексной оценки неврологического дефицита функций верхних конечностей после восстановления периферических нервов (авторское свидетельство), который основывается на унифицированной системе анализа возвращённых функций руки. Сущность метода заключается в следующем. Неврологический дефицит функций выражается суммой баллов критериев (Σ) при исследовании объёма движений в основных суставах кисти, сохранения нарушения выполнения захватов кисти и количественного вычисления дискриминационной чувствительности, амплитуды захватов, градиента силы грубого и тонкого захватов кисти, градиента восстановленных двигательных единиц. Карта-схема оценки неврологического дефицита (ND) приведена ZiP.
при этом количественная степень неврологического дефицита (ND) проводиться по индексу, составленному суммированием оценок показателей, входящих в карту-схему – индекс 0 баллов – «отсутствует», 1-9 баллов – «умеренный» ND, 10-18 баллов – «выраженный» ND, 19-27 – «грубый» ND; 28-36 балла – «афункциональная кисть».

ND = Σ баллов критериев = (А + В + С + D + E + F + G + H + I + J + K+ L)
Уважаемые коллеги оставляйте комментарии. С уважением к администрации и коллегам форума.

[NEUROREANIMATOR]

Цель исследования: оценить степень неврологического дефицита возвращённых функциональных способностей руки в отдалённых исходах хирургического восстановления периферических нервных стволов на уровне предплечья.
Материал и методы исследования: материал данного исследования охватывает обследование 33 больных находившихся на стационарном лечении. Всем больным было произведено восстановление ПНС на уровне предплечья, из которых 21 в ранние сроки (от 1 до 6 мес.) с момента травмы нервов – I группа; 12 пациентам в поздние (до 1 года) – II группа. Исследования проводились в отдалённые сроки после реконструкции нервных стволов. Определение степени ND осуществляли с использованием разработанной нами унифицированной карты-схемы (см. выше).

[NEUROREANIMATOR]

Результаты исследования: Полученные функциональные результаты восстановления ПНС напрямую зависели от срока с момента травмы нервов и вида реконструктивного вмешательства (табл. 1). см. Zip
Как видно из таблицы 1, больше отличных (11) и хороших (8) результатов независимо от повреждённых нервов и проведенных восстановительных операций было получено у больных первой группы. Во второй группе было получено 6 удовлетворительных, 2 неудовлетворительных результата, в то время как отличные и хорошие констатированы только у 4 из общего количества (12) больных. Полученные результаты ещё раз подчеркивают преимущество раннего восстановления ПНС верхних конечностей.
Несмотря на предложенные общепринятые оценочные критерии, нами у данных больных была оценена степень ND восстановленных функций. Естественно, при получении удовлетворительных результатов и тем более неудовлетворительных после оперативного восстановления ПНС, остаётся ND двигательной и чувствительной функций, степень которого показана [COLOR="DarkRed"]в таблице 2. cм. Zip [/color]Поэтому нас больше интересовало наличие остаточных явлений восстановленных функций после получения отличных и хороших результатов.
Как видно из таблицы 2, даже на фоне полученных отличных и хороших результатов наблюдается степень ND возвращённых функций руки. В I группе при получении 11 отличных результатов у 10 пациентов наблюдался «умеренный» ND. У 1 больного после проведения невролиза срединного нерва через 1 месяц после травмы наблюдалось полное восстановление утраченных функций. Во всех случаях получения хороших результатов имел место «выраженный» ND. Во II группе при получении отличного ОР после шва срединного нерва у больного отмечен «умеренный» ND. При получении 2 хороших ОР у больных этой группы был констатирован «выраженный» ND возвращённых функций руки.
Выводы: 1. Установлены преимущества использования унифицированной карты-схемы оценки степени ND после восстановления ПНС на уровне предплечья, что придаёт функциональным характеристикам точно определённое содержание и получение достаточно конкретных оценок, выдерживающих сравнение и объективную интерпретацию полученных данных; 2. В отдалённом периоде после восстановления повреждённых периферических нервных стволов на уровне предплечья остаточные неврологические явления на фоне полученных результатов неизбежны и зависят от сроков прошедших с момента травмы и количества травмированных нервов.

[Golosa]

Сообщение от NEUROREANIMATOR

Уважаемые коллеги оставляйте комментарии. С уважением к администрации и коллегам форума.

Уважаемый NEUROREANIMATOR! Очень рад тому, что сейчас так легко получить патент. Таких табличек, как "НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ", я могу изготавливать по нескольку в день. А теперь по сути.

Вы не указали, для определения неврологического дефицита каких нервов используется эта таблица. На предплечье могут повреждаться срединный, локтевой и лучевой нервы. Так для какого нерва? Вы должны знать, что при «низких» повреждениях на предплечье двигательная функция кисти нарушается несколько по-другому ( другие мышцы страдают), поэтому дефицит-нарушение захватов будут абсолютно разные и их оценка также будет абсолютно разной. Так вот я не понял, можно ли использовать эту схему при разных уровнях повреждения нервов? Ни в этой схеме, ни в таблице отдаленных результатов такой градации нет. А ведь клиника и нарушение функции в этих случаях абсолютно разные. А как там про лучевой нерв? А какие виды захватов необходимо исследовать? В таблице этого нет. То есть воспроизвести все то, что указано в таблице, я не могу. При повреждениях нервов на предплечье страдают и сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. Поэтому после операции даже при идеальном восстановлении чувствительности и функции собственных мышц функция захватов может существенно страдать из-за инсуффициентности длинных сгибателей пальцев. Так в этом случае по нарушению захватов разве можно говорить о каком-то именно НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ дефиците. Этот дефицит же может полностью зависеть от сухожилий, а не от нервов. В таблице нет об этом ни слова. Почему вдруг определяется только дискриминационная чувствительность? И Вы, наверное, не знаете, каким образом она определяется. Если бы знали, то цифр 19 мм и более 20мм не существовало бы. А почему бы не определить и другие виды чувствительности, например, тактильную, вибрационную, болевую, стереогностическую, температурную и т.д.? А что такое радиальная абдукция в запястно-пястном суставе? Она имеет большое значение при повреждениях срединного, или еще веселее – локтевого нерва? Почему дефицит флексии именно в пястно-фаланговых суставах 2-4 пальцев? А мизинец не участвует уже в жизни кисти? Из таблицы неясно, что такое градиент двигательных единиц. Может быть есть где-то объяснение вне таблицы? Тогда почему Вы не привели эти ссылки-объяснения? В противном случае и таблицу показали абсолютно зря, так как использовать ее невозможно. Разделы F и I повторяют друг друга. Причем в одном разделе дефицит измеряется в градусах, а в другом – в сантиметрах. В этой разнице заключен какой-то тайный смысл? И я не способен понять, как можно в сантиметрах измерить дефицит сгибания в пястно-фаланговых суставах: от чего и до чего в сантиметрах измерять-то? Дефицит флексии или экстензии в лучезапястном суставе, во-первых, зависит от повреждения того или иного нерва ( причем о лучевом нерве здесь речи, насколько я понял, не идет) и от его уровня, а также от состояния поврежденных сухожилий ( то есть могут быть теногенные контрактуры или инсуффициентность сгибателей-разгибателей). Поэтому о чистом неврологическом дефиците речи вообще не может идти. По такому критерию ( дефицит флексии-экстензии в лучезапястном суставе) невозможно судить о степени восстановления двигательной функции поврежденного нерва. Дефицит оппоненции-оппозиции 1 пальца вообще-то выражают более конкретно, чем просто – к 5 пальцу или ко 2-му. Вы, надеюсь знаете, что представляет из себя оппозиция 1 пальца и из каких компонентов она состоит и от чего зависит? И почему только дефицит оппоненции? А разве при повреждениях срединного и еще и локтевого нерва, причем на различных уровнях предплечья, страдает только оппоненция? А других нейрогенных нарушений функции и деформаций нет, что ли? Почему о них в таблице - ни слова?
Не думаю, что кроме Вас еще кто-нибудь внимательно почитает мой опус и подумает над поставленными вопросами. Но Вы-то не поленитесь и, успокоившись от первых нахлынувших мыслей, сделайте реальные выводы.

[Golosa]

Сообщение от NEUROREANIMATOR

[color="DarkRed"]1. Установлены преимущества использования унифицированной карты-схемы оценки степени ND после восстановления ПНС на уровне предплечья, что придаёт функциональным характеристикам точно определённое содержание и получение достаточно конкретных оценок, выдерживающих сравнение и объективную интерпретацию полученных данных

Простите, но о таблице-схеме я уже высказался: никакого точного содержания я не увидел. Увидел множество методологических ошибок. И только лишь по одной, Вами приведенной, таблице без расшифровки всех понятий, методик измерений и т.д. таблица может быть полезна только для Ваших личных целей. Для других практиков одна эта таблица не представляет никакого интереса, так как использовать ее на практике невозможно, а с чем-то объективно сравнить - тем более. Поэтому я не понимаю, зачем Вы ее привели?

Сообщение от NEUROREANIMATOR

2. В отдалённом периоде после восстановления повреждённых периферических нервных стволов на уровне предплечья остаточные неврологические явления на фоне полученных результатов неизбежны и зависят от сроков прошедших с момента травмы и количества травмированных нервов.

Это все давным-давно известно. И результаты лечения периферических нервов зависят не только от сроков операции и количества поврежденных нервов, а от еще многих-многих факторов.