многоузловой зоб с субклиническим гипертиреозом

коллеги,помогите оценить ситуацию.
женщина 62 г, в 2006г выявлено увеличение щ ж(объём 27.13 см,ТТГ-0,25;
Т4св-1.67(Н 0.93-1.7) Т3св-3.45;ат к ТПО 16.67;в правой доле узел 15*11.5 в левой узел 16*15 неоднородной смешанной структуры консультирована хирургом,рекомендован осмотр через
полгода.5 лет не обращалась к врачу.
2011г: объём щ ж 61.4 см,в правой доле узел 47*33*30, в левой доле 34*16*18, ТТГ-0.034, Т4св-17.8(н до 22),выставлен диагноз многоузловой зоб,субклинический гипертиреоз,назначен тирозол в суточной дозе 15 мг,консультирована хирургом,предложено оперативное лечение(через 3 недели).на приём тирозола-аллергическая реакция по типу крапивницы,приём прекратила(в анамнезе аллергия на многие медикаменты,
токсический гепатит на наркозный препарат пригин. операции неск лет назад).Пациентка опасается операции,я,честно говоря,не могу дать ей уверенного совета.

[Samitin]

Согласно рекомендациям ATA/AACE ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

RECOMMENDATION 65
When TSH is persistently <0.1 mU/L, treatment of SH should be strongly considered in all individuals ≥65 years of age, and in postmenopausal women who are not on estrogens or bisphosphonates; patients with cardiac risk factors, heart disease or osteoporosis; and individuals with hyperthyroid symptoms. 2/++0

т.е. - при уровне ТТГ, стабильно более низком, чем 0,1 мМЕ/л, лечение субклинического гипертиреоза должно быть внимательно рассмотрено применительно к лицам старше 65 лет, женщинам в постменопаузе, не получающим бисфосфонаты; пациентам с факторами сердечно-сосудистого риска, заболеваниями сердца или остеопорозом; а также лицам с симптомами гипертиреоза. В качестве вариантов лечения указаны хирургия, радиойод, в отдельных случаях - длительная терапия низкими дозами метимазола.

Думаю, на данный момент необходимости в срочном радикальном лечении нет; нужен контроль ТТГ, cвТ4 через 3 месяца. А также выяснение указанных факторов риска.
Кроме того, потенциально есть возможность совместного назначения метимазола и антигистаминных препаратов в случае легких кожных аллергических проявлений (в рекомендациях упоминается по отношению к детям) - но это зависит от выраженности аллергической реакции и, видимо, может быть использовано лишь в качестве предоперационной подготовки.
___________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Sorokin]

Позволю себе немного дополнить Василия Викторовича.
Если есть возможность, направьте пациентку на сцинтиграфию: её проведение необходимо с учётом сочетания субклинического тиреотоксикоза и многоузлового зоба, тем более в пожилом (или близком к тому) возрасте.

[Samitin]

Уважаемый Максим Юрьевич, спасибо за дополнение (одобрялка не включилась)!

Разумеется, ситуация рассматривается в контексте многоузлового токсического зоба, при котором сцинтиграфия необходима.
Главный вопрос в том, степень какого риска выше - нелеченого субклинического гипертиреоза (с потенциальной вероятностью перехода в манифестный) или того или иного вида лечения на фоне последствий токсического гепатита (кстати, каковы они?) и повышенной аллергической готовности.

Думаю, при подтверждении стойкого характера субклинического тиреотоксикоза предпочтительным было бы использование радиойода. При рассмотрении возможности оперативного вмешательства нужно предварительно уточнять функцию печени и вместе с анестезиологом тщательно изучать лекарственный анамнез...
___________________
Василий Самитин,
эндокринолог