#1
|
|||
|
|||
Гирсутизм у дамы
Доброго дня, уважаемые коллеги! и снова к Вам за советом!
Пригласили на колнсультацию в терапию. Женщина 1953 года. В терапию попала с болями в животе. По описанию боли средней интенсивности, локализованы в подвздошных областях, больше справа. Обращает на себя внимание повышенное оволосение в андрогензависимых зонах. По Ферриману-Галлвею я насчитала более 12 баллов. И участок гнездной аллопеции на голове. Из анамнеза: рост волос стала отмечать с 2009 года, рост прогрессивный. Связывает с перенесееной в 2008 году холецистэктомией. Со слов, "оперирвали под общим наркозом, во время операции проснулась и очень сильно испугалась" Из акушерско-гинекологического анамнеза ничего особенного. Менархе "как у всех девочек в классе", вышла замуж, быстро забеременела, родила двоих детей. Циклы были регулярные, менопауза, правда, наступила рановато, в 43 года. В 2014 году сдавала анализы. Кто направлял уже не помнит, но результаты бережно хранит. ССГ 29.7 (14.1-129); общий тестостерон 10.8 (0.3-4.3); тестостерон свободный 0.227 (0.001-0.022). Все в нмоль/л. В 2017 году: ДГЭА-сульфат 0.31 (1.0-2.5); ССГ 30.95 (14.1-129); общий тестостерон 5.72 (0.3-4.3); тестостерон свободный 0.112 (0.001-0.022), индекс свободных андрогенов 18.52% (до 6.6%). Со слов, с этими результатами к эндокринологам обращалась, но ответов не получила. И 2019 год:ДГЭА-сульфат 0.55 (1.0-2.5); ССГ 48.6 (14.1-129); общий тестостерон 8.8 (0.3-4.3); тестостерон свободный 0.13 (0.001-0.022), индекс свободных андрогенов 18% (до 6.6%). Несмотря на низкий ДГЭА-сульфат, смотрим кт надпочечников. Надпочечники не изменены, образования не определяются. Ищу яичники. На УЗИ не визуализируются. Делаем КТ: правый 1.1+1.3см, левый 2.6+2.0 см. Левый яичник содержит единичные кистозные включения, размерами до 0.5 см. И тут никаких образований. Смущает, правда, размер левого яичника. Можно ли думать о текоматозе? Осмотрена гинекологом: интрамуральная лейомиома матки+ субмукозная миома матки. кистозноизмененный левый яичник. Если андрогены идут как раз из этого яичника, как это доказать? не могу же я эксювантибус удалить яичник..или могу? Была сначала мысль дать верошпирон с расчетом на его антиандрогенный эффект, но ведь это не решение проблемы. Или решение, в ее возрасте? Дети ей новые не нужны, хочет лишь избавиться от необходимости ежедневного бритья... Жду мнений |
#2
|
|||
|
|||
Андрогены - это не только гирсутизм. Есть ли другие признаки вирилизации и что в надпочечниках?
|
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
Голос обычный, не грубый, не низкий. Но спросить ее саму, не заметила ли она изменений, спросить не додумалась. На предмет увеличения клитора как раз отправляла к гинекологу. Но она в заключении о нем ни слова не пишет. Но кстати спросить пациентку о факте осмотра на кресле я тоже не смекнула. За исключением волос на теле и облысения на голове, обычная женщина.. Касательно надпочечников, было кт. Описания самого, к сожалению, сейчас у меня нет. Но я прицельно его изучала на предмет образований и каких-либо девиаций в плане размеров. Надпочечники у неё не изменённые совсем |
#5
|
||||
|
||||
Менее всего в диагностике Кушинга (да и в дифф. диагностике гиперандрогении, если уж на то пошло) нужно КТ надпочечников - кортизол суточной мочи или короткий тест с дексаметазоном пригодились бы куда больше.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#6
|
|||
|
|||
Посмотрите Hyperandrogenism in menopause: a case report and literature review - doi: 10.1186/2054-7099-1-7 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) - м.б., будет полезно. Пролактин здесь не обсуждают, а в doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04040.x он упомянут.
|
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
У нее есть гипертензия второй ст., успешно контролируемая препаратами. На фоне терапии АД в пределах 130/80 мм рт ст. Электролитных нарушений нет. Хабитуса характерного нет. Все равно стоит искать гиперкортицизм? |
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#9
|
|||
|
|||
А в каких местах она лысеющая? Гнездная алопеция никоим образом гиперандрогенией не объясняется.
Кстати, она поступила с болями в животе. Окончательный диагноз какой? |
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
По болям в животе окончательного диагноза нет. Причин не нашли. В отделении делали спазмолитики, на них, со слов, боли ослабевали, но не проходили до конца. С этими же болями она и ушла из отделения. Они не интенсивные, по её описанию.По шкале боли на 2-3 балла. |
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
А андрогенпродуцирующие опухоли яичников зачастую так малы, что на УЗИ и даже КТ не видны. Золотое правило эндокринологии - "сначала ищем - что, и только потом - где". Имиджевые методики все-таки не идут первым делом. Андрогенпродуцирующая опухоль при таких уровнях тестостерона маловероятна. А вот Кушинг исключать надо, поскольку он может быть и без развернутой клинической картины.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#13
|
|||
|
|||
|