|
#47
06.05.2009, 17:47
|
||||
|
||||
|
Скажем так,это самый опытный оператор нашего стационара в плане лапароскопий. Человек работает два года в лапароскопической операционной, и каждый день выполняет как минимум одну биоварэктомию, и две-три гистерэктомии в неделю. До этого -опыт работы в частной клинике, где основной спектр услуг - гинекологические лапароскопические опреации.
|
|
#48
06.05.2009, 18:05
|
||||
|
||||
|
хотелось бы обсудить еще несколько вопросов.
допустим, что у больной была ТЭЛА, на время представим, что это доказанный факт,несмотря на все вышеперечисленные но. вернемся к другому факту.у пациентки в мочевом пузыре было достаточное количество геморрагической мочи.Если учесть, что за период с 8.10(когда ее впервые увидел анестезиолог) и до 9,10(момента прибытия ее в ПИТ) артериальное давление не определялось, становится очевидно, что это та самая моча, которую больная "понесла" в уборную. Почему моча была геморрагическая?причем после какой-никакой коррекции коагулопатии, гематурии больше не было. в желудке у больной было достаточное количество застарелой крови, и имело место продолжающееся кровотечение, которое до сих пор имеет место быть.каждый день проводим ФГС и находим признаки состоявшегося кровотечение(свежие тромбы и каждый раз на новом месте),а по зонду эпизодически отделяется по 100-200мл темной крови,не свежей. Помимо коагулограммы, имелись и повышенная кровоточивость из места откуда при реанимации была выдернута периферическая канюля, и кровоподтеки от малейших воздействий(под манжетой тонометра), и неожиданно снизились значительно тромбоциты, хотя контроль показателей крови в 1-й день после операции не выявил грубых изменений. Опять неувязка,если ТЭЛА и была,то мелких ветвей(через 5 дней на АПГ ни следа, ни инфаркт пневмонии, и перегрузки и блокады "ушли" в течение суток),могла ли она быть причиной указанной коагулопатии? когда начали кровить эрозии в пищеводе,желудке и ДПК, и когда моча приобрела геморрагический характер? Интересно услышать мнения
|
|
#49
06.05.2009, 18:55
|
||||
|
||||
|
1. геморрагическая моча - типичный "отпечаток ног хирурга" после тазовых лапароскопий.
2. ИМХО, в желудке "стресс язвы". 3. По КТ - мозг почти мёртв. Но об етом потом. Кстати о птичках. Умеет ли оператор выполнять традиционные трансабдомино/влагалишные гистеректомии?
|
|
#51
06.05.2009, 19:34
|
||||
|
||||
|
Цитата:
а развиваются ли стресс язвы так быстро? а то,что мозг уже почти мертв, было подтверждено сегодняшней ЭЭГ,где нет активности даже стволовых структур. а по поводу полостных операций-да умеют, и выполняют и традиционные операции(по разным причинам)
|
|
#52
06.05.2009, 19:56
|
||||
|
||||
|
Может быть, если нужно в данном случае, поможет:
BMC Cancer. 2009; 9: 23. Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy in the treatment of patients with early stage endometrial cancer: a randomized multi center study. Но я спросил о ДАННОМ операторе, а не вообше о стационаре.
|
|
|
|
#55
07.05.2009, 06:18
|
|||
|
|||
|
Вообще перестала что-либо понимать! При чём здесь операция (техника и пр.)? Ну, естественно, кроме самого факта, что она была (за 2 дня до события) и была по поводу онкологии? Может, попробовать вернуться к началу и попробовать разложить всё по-порядку? На мой взгляд (и после прочтения постов коллег), в дифференциальный диагноз следует включить (в порядке вероятности): ТЭЛА, правожелудочковый инфаркт, эмболия (газовая, воздушная), неврологическая катастрофа. Всё? Или что-то упустила?
Оставим пока ТЭЛА и начнём с правожелудочкового инфаркта: лично я его в изолированном виде не встречала (но я и не кардиолог), а на эхокардиограмме никаких признаков инфаркта нижней стенки левого желудочка не было. Теоретически может объяснить правожелудочковую недостаточность и брадикардию (которая многим не даёт покоя), но по литературе (пусть меня кардиологи поправят) редко вызывает такие серьёзные гемодинамические нарушения. К тому же не понятно - откуда тогда лёгочная гипертензия? Далее - эмболизм: для газового ( СО2) весьма поздно, к тому же даже если что-то и осталось к моменту события (что маловероятно), то это не под давлением. Лично я ещё не только не встречала, но и не слышала об отдалённом газовом эмболизме после любой лапароскопической операции (поделитесь, если кто видел хоть одну публикацию на эту тему!). Воздушный эмболизм - в описанном случае ничего не было указано на возможный источник, так что это объяснение притянуто "за уши", на мой взгляд. Неврологическая катастрофа (любая) - у пациентки исходно не описано никакой очаговой симптоматики, и на КТ нет ни ишемических очагов, ни кровотечения. Зато (по описанию) есть прекрасная картина аноксического повреждения мозга (что и не удивительно после по меньшей мере часа неэффективной реанимации). К сожалению, сама я не смогла открыть снимки, но вряд ли там есть что-то, что чудесным образом объяснит всё произошедшее. И куда девать клинику правожелудочковой недостаточности???
|
|
#56
07.05.2009, 07:01
|
|||
|
|||
|
В принципе, pulmonary angiography в случаях вероятной венозной эмболии даже в странах с высоким уровнем организации лечебной помощи выполняется достаточно редко. Поэтому (по моему скромному мнению) сложно оценить ценность и информативность этого исследования, учитывая что выполнено оно было спустя несколько суток после произошедших событий.
Напомню, что клиника ТЭЛА вызывается не только непосредственно механическим фактором, т.е. обструкцией, но и связанной с этим артериоспазмом. В результате остро нарушеается вентиляционно/перфузионное соостношение (V/Q ratio mismatch). Эти изменения не являются необратимыми. У выживших пациентов перфузия легких обычно быстро восстанавливается в течение нескольких суток. Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что тромб может достаточно быстро лизироваться под воздействием внутренней фибринолитической активности. Подробнее можно прочитать здесь : http://content.karger.com/produktedb...&file=RES70007 Кроме того, известно, что рефлекторный спазм может возникать также и в коронарных артериях - http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=2183685 . С этим может быть связан, например, остро возникший АВ-блок и брадикардия, столь сильно смущающая многих участников. Инфарктная пневмония также развивается далеко не у всех больных перенесших ТЭЛА. В общем, если бы тредстартеру не вздумалось выполнить выполнить ангиографию спустя несколько дней после события, в диагнозе ТЭЛА вообще не было бы никаких сомнений. Если бы пациентке не была выполнена операция несколько суток назад, я бы без сомнения использовал здесь в остром периоде фибринолитики.
|
|
#57
07.05.2009, 07:16
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
 , через час [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]через 6 часов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на следующий день [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "Не под давлением"? А в туалет больная пошла газетку почитать?  Про источник воздушной эмболии - упоминалась периф. канюля. Цитата:
 , выжидает...
|
|
#58
07.05.2009, 07:31
|
|||
|
|||
|
Ну, а теперь ТЭЛА: пациентка в группе риска (недавняя операция, онкология; возможно, ещё не очень активна; недостаточная профилактика тромбоза глубоких вен ног), клиника и данные эхокардиографии (то, что было предоставлено) прекрасно укладываются в картинку. Не устраивает только ангиография: вполне законно - известно, что только у примерно 50% пациентов после 6ти месяцев после эпизода тромбоэмболии наступает полная резолюция ангиографических изменений. Проблема в том, что практически никто не смотрел, что происходит через короткое время после эпизода. Удалось найти одну публикацию, где авторы проводили вентиляционно-перфузионное сканирование через 8 дней (J Nucl Med 2000; 41: 1043-1048; M Wartski, MA Collingnon): у 13% пациентов признаки тромбоэмболии на скане полностью отсутствовали (и это не зависело от размеров тромба). Да, это не "золотой стандарт", ангиография, но я вполне допускаю, что к 5му дню у данной пациентки тромб мог лизироваться. К тому же у неё были нарушения коагуляции (возможно, что и повышенный фибринолиз).
По поводу нарушений коагуляции: это достаточно хорошо описанный феномен после сердечно-лёгочной реанимации (напоминает ДВС при сепсисе): коагуляция активирована, антикоагуляционные факторы снижены, повышен фибринолиз (некоторые отмечают его недостаточное повышение по отношению к гиперкоагуляции) (Journal of American College of Cardiology 2005, Vol. 46, No. 1; C. Adrie, M. Monchi, I. Laurent et al). Так что лечение Новосевеном (при отсутствии клинически значимого кровотечения - насколько я поняла, переливания эр. массы не проводилось) было не только излишим, но и потенциально вредным. На мой взгляд, этой пациентке был необходим тромболизис (несмотря на недавнюю операцию) и антикоагуляция.
|
|
#59
07.05.2009, 07:50
|
|||
|
|||
|
По поводу стресс-эрозий: не забывайте, что пациентке в течении не менее часа проводилась достаточно неэффективная реанимация (а слизистая ЖКТ весьма чувствительна к гипоксии).
Vlad34: Спасибо за ссылки , но: в первом случае газовый эмболизм случился не через час после операции, насколько я поняла из абстракта (нет возможности в данный момент посмотреть полную публикацию), а через час после начала пневмоперитонеума. Во втором случае диагноз (по названию статьи) предположительный, а не точный, ну и третий случай тоже нужно читать полностью, тк совершенно непонятно из приведённой первой страницы, почему авторы сделали заключение о газовой эмболии (лечили пациента по полной программе с самого начала - с тромболизисом и антикоагуляцией). А Вы сами когда-либо видели воздушную эмболию при удалении периферической венозной канюли? Лично я - нет (даже при удалении канюль больших размеров у "недолитых" пациентов) - вообще-то периферические вены спадаются и невозможно (насколько я знаю) создать в них отрицательное давление, необходимое для воздушного эмболизма.
|
|
#60
07.05.2009, 08:00
|
|||
|
|||
|
Я сам очень много чего не видел, но как справедливо заметил уважаемый коллега Thorn, много чудного на свете. И про стрельбу из незаряженного ружья - не новость. По ссылкам, достаточно в Гугле - delayed air/gas embolism, и моск лопается
 . В некоторых статьях делаются предположения, что газ сколько то там времени болтается в системе v. portae, а потом бабах. Я не пытаюсь строить доказательную базу на case report, разбирать те случаи бессмысленно. Афторы сделали свои выводы. Запрос был на "хоть одну публикацию" .
|
Линейный вид
