тромболизис при инсульте

[Tasha_08_75]

Судя по быстрому поиску рекомендаций, есть рекомендации по увеличению срока до 4.5 часов для проведения в/в тромболизиса некоторым категориям пациентов (European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)-3).

"Patients who are eligible for treatment with rtPA within 3 hours of onset of stroke should be treated as recommended in the 2007 guidelines.1 Although a longer time window for treatment with rtPA has been tested formally, delays in evaluation and initiation of therapy should be avoided, because the opportunity for improvement is greater with earlier treatment.

rtPA should be administered to eligible patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke (Class I Recommendation, Level of Evidence B). The eligibility criteria for treatment in this time period are similar to those for persons treated at earlier time periods, with any one of the following additional exclusion criteria: Patients older than 80 years, those taking oral anticoagulants with an international normalized ratio 1.7, those with a baseline National Institutes of Health Stroke Scale score >25, or those with both a history of stroke and diabetes. Therefore, for the 3-to-4.5–hour window, all patients receiving an oral anticoagulant are excluded regardless of their international normalized ratio. The relative utility of rtPA in this time window compared with other methods of thrombus dissolution or removal has not been established. The efficacy of intravenous treatment with rtPA within 3 to 4.5 hours after stroke in patients with these exclusion criteria is not well established (Class IIb Recommendation, Level of Evidence C) and requires further study.

Ancillary care for patients receiving rtPA at 3 to 4.5 hours after ischemic stroke should be similar to that included in the 2007 American Heart Association Stroke Council Guidelines.1"


(Stroke. 2009;40:2945.)
© 2009 American Heart Association, Inc.

AHA/ASA Science Advisory


Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator
A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association

Упс . прошу прощения, не заметил, что речь идет об интраартериальном тромболизисе. У нас в принципе тоже есть возможность селективного тромболизиса, но почему-то пока не реализуется на практике. А не связан ли селективный тромболизис с существенной задержкой по времени от поступления до выполнения процедуры и реально ли это повышает эффективность / снижает риск осложнений ?

[dmblok]

Сообщение от zubarew

А не связан ли селективный тромболизис с существенной задержкой по времени от поступления до выполнения процедуры и реально ли это повышает эффективность / снижает риск осложнений ?

Интересно, можно ли здесь провести аналогию с селективным/системным тромболизисом при ИМ?

[Tasha_08_75]

Будучи вовлечённой в процесс только о-очень ограниченно (к тому же нейроанестезиология не является моей первичной специализацией), могу только сказать, что пока нейрорадиологи только наращивают темпы (ведь и временной промежуток значительнее - 6 часов). А по поводу времени с момента поступления, то нас предупреждают заранее, до прибытия пациента в приёмный покой, так что мы готовы в любую минуту приступить (если есть необходимость в нашей помощи). Реально вряд ли есть задержка более чем на 15-25 минут (для инвазивного мониторинга, вводного наркоза, начала ангиографии) по сравнению с в/в тромболизисом. Кстати, рентгенотехники в госпитале не дежурят, так же как и дежурный нейрорадиолог/нейрохирург (только нейрохирургический резидент), но они обычно прибывают в течении минут 30 с момента оповещения (их так же оповещают до прибытия пациента, раньше чем нас, так что на тот момент, когда после КТ принимается решение о тромболизисе, все и всё уже готово). Причём необходимость интраартериального тромболизиса - это настоящая экстренность (а их не так уж и много в анестезиологии/хирургии), так что все двигаются в темпе.

[Dr.Vad]

В целом, интраартериальный тромболизис - это все еще экспериментальное лечение не для всех пациентов с инсультом, преимущества которого базируются на оценке вторичных точек трайлов и ретроспективных данных (примерно на основании таких же данных немцы лечать пациентов с инсультом тренталом):

...if secondary outcome measures were considered (Barthel Index and the Global Scale), a statistically better outcome was seen with combined IV and IA therapy compared to the IV-treated group of the NINDS trial.... Several retrospective studies have suggested that IA thrombolysis is superior to IV thrombolysis in patients with ICA, BA, or M1 occlusions associated with the dense MCA sign....

Maybe it is time to reassess our options when we consider the mode of thrombolysis for AIS presenting within the 3-hour window. The paradigm may be as follows. AIS, Perform CT/CTA/±Perfusion CT or MRI/MRA/±Diffusion-Perfusion MRI. If patients have a major large vessel occlusion (ICA, M1, or BA) and considerable mismatch, consider IA treatment. If significant delays in starting IA are anticipated, IV thrombolysis can be initiated followed by IA treatment if patient fails to recanalize. For all other cases consider IV thrombolysis.
---
Stroke. 2009 Jul;40(7):2611-2.
Intraarterial thrombolysis within the first three hours after acute ischemic stroke in selected patients.
Moonis M.
Department of Neurology, UMass-Memorial Medical Center, Worcester, MA 01655, USA.

Вот альтернативное мнение из Австралии:

In Australia, the recent National Stroke Foundation audit revealed that only 21% of hospitals had a stroke unit, only 24% of hospitals offered thrombolysis, and only 1% of ischemic strokes were thrombolysed.

Concentrating on boutique interventions like intraarterial tPA is an enormous waste of time compared with the big picture. If we seriously want to improve acute stroke care we need:

>Universal provision of comprehensive stroke units at all Emergency Medicine Hospitals admitting patients with stroke.

>Large scale trials to extend the indications for intravenous tPA and investigate other widely practicable treatments such as urgent blood pressure lowering, early and intense rehabilitation, and many other promising interventions.

Epidemiologically, it is far better doing the simple things well to as many people as possible rather than focus on the complex interventions for the few. We should focus our limited stroke resources in the same manner.
---
Stroke. 2009 Jul;40(7):2613-4.
Is intraarterial tPA within 3 hours the treatment of choice for selected stroke patients?: No.
Lindley RI.
Discipline of Medicine, Westmead Hospital (C24), The University of Sydney, NSW, Australia.

[KMN]

Сообщение от Dr.Vad

В целом, интраартериальный тромболизис - это все еще экспериментальное лечение не для всех пациентов с инсультом, преимущества которого базируются на оценке вторичных точек трайлов и ретроспективных данных (примерно на основании таких же данных немцы лечать пациентов с инсультом тренталом)...

Небольшой мета-анализ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Есть интересные данные про комбинированный тромболизис:

Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study.
Stroke 2004 Apr;35(4):904-11. Epub 2004 Mar 11.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Дык, и я о том ж: оттуда -

In US national practice guidelines, intra-arterial fibrinolysis occupied a gray zone, receiving a Level B recommendation, indicating the incomplete foundation of a single dose-ranging and single positive phase 3 trial...

However, the low rate of complete recanalization (5% in MELT, even lower than the 18% in the treated arm of PROACT II) reconfirms that intra-arterial fibrinolytic therapy alone is not a definitive solution to the challenge of rapidly and fully recanalizing occluded cerebral arteries.

Stopped early because of external considerations, MELT was underpowered and formally negative, and must be interpreted with caution.

Для сравнения - трентал:

Four trials tested pentoxifylline in 763 people, The odds of early death (within four weeks) was non-significantly reduced in patients given a methylxanthine drug as compared with those given placebo (odds ratio (OR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.41 to 1.02). This non-significant trend to less deaths was due mainly to one pentoxifylline trial that found a highly significant reduction in early deaths.
---
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000162.
Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke.

[remember]

Сообщение от Vlad34

Кхм... Коллега remember, откровенно я также не успеваю за семимильными шагами Вашей клинической мысли. Вы высказали мнение, что тромболизис - "не тот путь". Это Ваше право, но предложите же альтернативу. Кроме той, что имелась и имеется в нашей российской практике до тромболитиков. Вы ознакомились с Европейскими рекомендациями, и "не увидели там ничего нового", но при этом Вы спрашиваете о цели ограничения систолического АД при проведении процедуры. Неужели там этого нет? Во всех постах Вы не представляете какой либо информации, на которую стОит обратить внимание и обсудить. Но вот оперирование определениями "ответная реакция организма на пневмонию и инсульт". Что Вы имеете ввиду? В чем на Ваш взгляд должна заключается эта "ответная реакция". Нет, можно конечно сейчас залезть в непроходимые дебри цитокиновых каскадов, активации перекисного окисления липидов, апоптоза или термодинамического гомеостаза. И даже найти точки соприкосновения при указанных Вами патологиях. Вопрос. Что дальше? Эти рассуждения как применить на практике? Или же имеется в виду нечто другое, под словами "ответная реакция". А вот "охранительное торможение" - это реально что такое? Усыпить каждого больного с инсультом, чтобы потом героически бороться с трофическими нарушениями, биться за стул и побеждать инфекцию? Или как? Простите, если я вновь неверно интерпретирую Ваши слова, также как и "некроз с исходом в инфаркт", но согласитесь, что "кто ясно мыслит - ясно излагает". И чтобы представить себя неправомерно преследуемым, все же необходимо объяснить почтеннейшей публике свою точку зрения, а не отвечать вопросом на вопрос. И потом встать в позу - "вот видите, он сам не знает чего хочет". Ну это ИМХО.
ЗЫ. На РМС английский язык принят как второй, в среде профессионального общения. И совершенно нормально публиковать тексты на английском. Кому нужно, сам полезет в словарик и осилит. Пусть и не "бегло".

Ну вот, уважаемый Vlad34. если до этого у меня были сомнения, теперь они развеялись окончательно. Вы не можете лечить людей, вы (мн.ч.), как и большинство нынешних врачей, пытаетесь лишь лечить болезнь. Но и здесь вы просто ищете волшебную палочку, чтобы не мучиться с больным, а ввести тромболитик и встать на пьедестал. Увы, так не бывает. Меня иногда оторопь берёт, как это вы инсультного больного сразу после процедуры переводите в неврологическое отделение. Так и закрадывается мысль, что работаете с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Но, в таком случае овчинка никак выделки не стоит. А недоумённый вопрос, зачем больному с инсультом нейровегетативная блокада, говорит о том, что вы давно забыли физиологию и патофизиологию (растворили тромб - больной здоров; видимо очень тщательно подбираете контингент, дабы не ухудшить статистический отчёт).
"Предложите альтернативу" - я уже честно сказал, что не знаю, подтвержу это, но так же повторюсь и в том, что нужно лечить больного, а не болезнь.
Да, я не увидел в рекомендациях ничего нового. Ваши попытки предпринимались и в восьмидесятые годы (в семидесятые я не интересовался этой проблемой), предпринимались попытки лечения ишемических инсультов введением больших доз пирацетама, но честно признавали потом, что и этот метод не пошёл. Так что вы не первооткрыватели.
Ваш упрёк принимаю лишь на четверть - согласен, видимо и я не нашёл нужных слов для того, чтобы завязался благожелательный диалог. Но согласитесь, когда нового человека встречают столь высокомерно, наладить диалог трудно (впрочем, это касается не только меня, я просматривал форум и убедился в этом). Теперь же я уверен, что диалога состояться не может, так как вы очень далеки от фундаментальной науки в медицине - патофизиологии, которую и я когда-то воспринимал через пень-колоду - ну, право, зачем теоретизировать, когда знаешь - введёшь нужное лекарство, и всё пройдёт. Жизнь научила, что это далеко не так. Вот вы работаете с головным мозгом (не с больным), а знаете, кто там главный? Думаю нет, иначе не паниковали бы от мысли "усыплять больного".
А ваши рассуждения о сахарах на соседней ветке - как вы только выводите больных их комы? (Кстати, их ведь при диабете несколько, правда?). Больную с повышенным сахаром (поступила в крайне тяжёлом состоянии, помните?) даже восприняли как диабетика И, похоже, свалили всё на диабет, как и лечившие её так называемые реаниматологи. А абсолютное непонимание необходимости введения глюкозы при снижении сахаров? Вот интересно, а при тяжёлых инсультах вы и своим больным отказываете в глюкозе, но ведь это единственный энергетический материал, который воспринимает ГМ.
Ладно, на сим своё повествование заканчиваю к нашему общему удовлетворению.

Напоследок.
Знаете, почему у нас медицина в таком отчаянном положении. Потому, что возглавляют её, или стремятся возглавить, такие снобы, как вы. Здесь ничего личного - просто констатация факта.

Прощайте, господа! Желаю вам прозреть.

Сообщение от remember

Напоследок.
Знаете, почему у нас медицина в таком отчаянном положении. Потому, что возглавляют её, или стремятся возглавить, такие снобы, как вы. Здесь ничего личного - просто констатация факта.

Ничего личного, но медицину у нас возглавляют скорее такие как Вы, которые когда-то чем-то действительно интересовались, а ныне почили на лаврах и имеют свою оригинальную точку зрения, отличную от таковой большинства авторитетных мировых профессиональных ассоциаций. Если эта точка адекватно не аргументируется, то это называется просто безграмотностью.

Тромболизис - это не "золотая пуля", но будучи использованным по показаниям, он (в отличие от пирацетама) доказанно улучшает выживаемость больных и неврологический исход. Это доказанно в больших исследованиях на многих тысячах больных и эффект как правило вполне очевиден клинически (для тех, кто хотя бы раз проводил процедуру).

Вы предлагаете седатировать больных с инсультом, но не можете ответить на простой вопрос, кого именно нужно седатировать, а кого нет; и главное, кем доказана эффективность и безопасность этого вмешательства. Большинство больных с инсультом не требуют интубации и вентиляции, но она будет необходима если Вы проводите им седацию. Отсюда вытекает ряд проблем - риск развития вентилятор ассоциированной пневмонии, риск формирования пролежней, риск гипотензии и нарушения церебральной перфузии на фоне глубокой седации. И все это ради сомнительной выгоды "охранительного торможения" ? У больных с исходно ясным сознанием и с защищенными дыхательными путями ?

Другой момент - глюкоза. Растворы глюкозы гипоосмолярны и увеличивают внутриклеточный отек. У больных с тяжелой церебральной патологией это может приводить к прогрессированию внутричерепной гипертензии. Учитывая нарушенную толерантность к глюкозе у большинства больных с критическими состоянями, это может приводить к гипергликемии, которая значимо ассоциированна с летальностью.
И третье - растворы глюкозы неэффективны в качестве инфузионной среды. Введенный объем практически не задерживается ни в сосудистом русле, ни в межклеточном пространстве. Единственный эффект, который они вызывают - это внутриклеточный отек. А это обычно нежелательное явление.

[Vlad34]

Сообщение от remember

Ладно, на сим своё повествование заканчиваю к нашему общему удовлетворению.
Прощайте, господа! Желаю вам прозреть.

М-дя... Однако весь диспут свелся в итоге к классическому троллизму. Зайти. Подвергнуть все сомнению. Не предоставить ни объяснений, ни других конкретных мыслей, кроме пары слоганов. Объявить что его преследуют. Обвинить аудиторию в безграмотности. Хлопнуть дверью. Иногда еще на минуточку вернутся, удивляясь, что не бегут и не зовут назад.
Доктор. Мы могли бы с Вами побеседовать о патофизиологии, как инсультов так и пневмоний. Об уровнях процессов, системный, органный, клеточный, молекулярный вплоть до атомарного. О том, что мы знаем о каждом из этих уровней, насколько это достоверно, а также что из узнанного мы можем применить к лечению больных. А что является результатом умозаключений и что из этих умозаключений уже не оправдалось. И о том, что залезая в рассуждения о тонких материях и строя предположения, что если мы к примеру введем в организм некий субстрат, он окажет благотворное действие на течение заболевания, а как же иначе, ведь мы точно знаем что происходит при активации свободных радикалов, зачастую совершенно забываются такие банальные вещи, как мыть руки подходя к больному.
Но боюсь диспута не будет. Здесь нет гигантов мысли Вашего уровня постигших "философию критического состояния". Так, "ремесленники".

ЗЫ. А с коллегами, зашедшими на "огонек", как и в любой другой компании. Если товарищ приходит исключительно "заявить о себе" - он будет непонят. Если же желает обсудить какой либо вопрос, всегда пожалуйста, даже если это обсуждение перерастает в жаркий спор, только подкрепленный фактами, а не словами "злые вы, уйду я от вас".

[xutor]

Вы правы, доктор, самое хорошее лекарство - это вода. А тромболизис показан только 10 % больных с ИИ.

[opto_dive]

Сообщение от remember

Но, тромболизис, применительно к условиям стационаров абсолютного большинства регионов в России, не вариант.
Очень коротко, принцип ведения инсультов в Штатах, в данном случае, чтобы по теме, ишемических. Я имею в виду те случае, когда не прибегаете к тромболизису.

Очень коротко по регионам - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
P.S. если к стандарту США да еще прибавить физиологию - цены не будет такому доктору.

[Lotto313131]

Свой первый тромболизис провёл примерно год назад. Ночью, парню 36 лет и дежурил с неврологом из поликлиники). А мне самому 25 лет.По NIHSS 13-16 баллов точно не помню. Уже после болюса пошёл регресс симптоматики. Через 1.5 он уже хотел домой, и не понимал что делает в больнице...На планёрке докладываю, какая динамика(сам в шоке)......а мне вопрос больной не агравировал(обидно)
На КТ контроле лакунарной очаг.
Если кто работает по федеральным программам НСЦентров отпишитесь о своём опыте, и о зарплатох можно на e-male
Через неделю этот лодырь курил возле больницы.

[nevromaster]

Здравствуйте! С днём медработника!! Реплика.. Прочёл ветку и лишний раз утвердился в мысли - тревога и гордыня мешают нашим врачам выработать осознанную позицию в лечении инсульта, при наличии консолидированного международного опыта и разума.
Желание "лечить" сильнее чем здравый смысл.
Только строгий протокол и наказание могут избавить пациента от "парализующей смеси", а родственников от транквелизирующей траты денег в аптеке.
Сам с надеждой ожидаю когда антиударная программа докатится и до нашей БСМП.

[stepanmakarevic]

Уважаемые коллеги! Нашел рекомендации ESO по ведению больных с инсультом (2007 г.) на русском: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Думаю, будет полезно.
Насчет практической реализации этих рекомендаций. В 2010 г. наблюдал больного с инсультом (сам работаю реаниматологом в Минске). Дело было ночью. У нас в больнице возможностей визуализации нет, и невролог не дежурит. Свозить больного в другую больницу (всего-то 10 километров!) для КТ/ МРТ, проконсультировать у невролога, перевести в другую больницу, провести тромболизис в течение 3 часов в организационном плане оказалось неосуществимо. Официальный консультант сонным голосом сказал: прецедентов не было, расслабьтесь!