Гипервентиляция и ЧМТ

[Reanimatolog-NR]

Дамы и господа анестезиологи-рениматологи кто может поделиться своими мыслями по поводу гипнрвентиляции при ЧМТ? Как вы думаете насколько это целесообразно? Поделитесь опытом.

[alex_md]

У медицинских пациентов гипервентиляцию мы рутинно не применяем. С хирургическими пациентами приходится общаться только в качестве медицинского консультанта. Насколько мне известно, по гипервентиляции было одно большое исследование, которое показало преимущество по смертности, но никакого результата по неврологическому восстановлению. Если говорить о гипервентиляции, то какие критерии использовать? Нужно ли мерить мозговой кровоток, какие значения Ph считать адекватными? При отсутствии мониторинга Ph можно теоретически вогнать пациента в существенный алакалоз и спровоцировать судороги. Мне кажется, что перед тем как рекомендовать широкое рутинное использование, нужно лучше определиться с параметрами в рамках хорошо спланированных исследований. Пока больше рассчитываю на вмешательства с доказанной эффективностью (вентиляция, контроль гипергликемии, контроль АД, электролиты, инфекция, своевременное нейрохирургическое вмешательство, инвазивный мониторинг и т.д.).

[Reanimatolog-NR]

Сообщение от alex_md

У медицинских пациентов гипервентиляцию мы рутинно не применяем. С хирургическими пациентами приходится общаться только в качестве медицинского консультанта. Насколько мне известно, по гипервентиляции было одно большое исследование, которое показало преимущество по смертности, но никакого результата по неврологическому восстановлению. Если говорить о гипервентиляции, то какие критерии использовать? Нужно ли мерить мозговой кровоток, какие значения Ph считать адекватными? При отсутствии мониторинга Ph можно теоретически вогнать пациента в существенный алакалоз и спровоцировать судороги. Мне кажется, что перед тем как рекомендовать широкое рутинное использование, нужно лучше определиться с параметрами в рамках хорошо спланированных исследований. Пока больше рассчитываю на вмешательства с доказанной эффективностью (вентиляция, контроль гипергликемии, контроль АД, электролиты, инфекция, своевременное нейрохирургическое вмешательство, инвазивный мониторинг и т.д.).

Правильно я понимаю что при гипокарбии сосуды головного мозга спазмируются, в результате этого доставка кислорода падает, зона ишимии увеличевается?

[reopoliglucin]

Разрещите поделится своим мнением.... Веть вроде во многих центрах (НИИ СП, и-т Поленова) уже опредлеились: гипервентиляция на 6-7 часов при катасрофическом повышении ВЧД на фоне другой терапии как экстренная мера... (веть всеравно спазмируем только сосудики неизмененной ткани где сохранена регуляция тонуса и теоретически через несколько часов за счет местного ацидоза получим расширение этих сосудиков)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(у Царенко в НИИ СП вроде можно пройти краткий курс по Ит ЧМТ, очень все хвалят тока стоит не дешево...)
еще посоветовал бы книжку: Кондратьев А. Н., Ивченко И. М.
:Анестезия и интенсивная терапия травмы центральной нервной системы"

[Valeriy]

К сожалению, под рукой нет литературы, но отношение к гипервентиляции как рутинному методу лечения при ЧМТ с нарушениями сознания сейчас, если я не ошибаюсь, отрицательное. Рекомендуется нормовентиляция. В критической ситуации (нарастающая внутричерепная гипертензия) возможна на какое-то время гипервентиляция как мера отчаяния, но необходим тщательный мониторинг (КЩС, внутричерепное давление).

[Reanimatolog-NR]

Сообщение от Valeriy

К сожалению, под рукой нет литературы, но отношение к гипервентиляции как рутинному методу лечения при ЧМТ с нарушениями сознания сейчас, если я не ошибаюсь, отрицательное. Рекомендуется нормовентиляция. В критической ситуации (нарастающая внутричерепная гипертензия) возможна на какое-то время гипервентиляция как мера отчаяния, но необходим тщательный мониторинг (КЩС, внутричерепное давление).

Спасибо. Я вообщем то тоже придерживаюсь такого мнения, у Царенко я был( кстати абсолютно безплатно если не обедать и не брать сертификат), просто хотелось услышать разные точки зрения.

[Valeriy]

Лично я о мониторинге (даже КЩС) могу только мечтать

[Reanimatolog-NR]

Сообщение от Valeriy

Лично я о мониторинге (даже КЩС) могу только мечтать

Жаловаться на мониторинг не могу,есть практически все кроме датчика ВЧД, но перфузионное девление можно приблизительно расчитать: АДср-ВЧД=должно быть не ниже 70, а ВЧД у молодого пациента с ЧМТ, в коме приблизительно 30. Может есть еще какие нибудь формулы расчета?

[Dr. Makhotin]

Гипервентиляция (рЕТСО2 менее 25 мм рт.ст.) относится к одному из простых способов снижения внутричерепного давления. Как известно, гипервентиляция эффективна в течение 24-48 часов, объяснением этому является рост СО2 в ликворе.
Определить хорош этот метод при ЧМТ или плох просто - все зависит от уровня ВЧД.

[alex_md]

Попробуем посмотреть во что это может превратиться на практике. Предположим, что у нас пациент молодой без каких-либо сопутствующих заболеваний. Снижение pCO2 до 20 приведет к изменению Ph до 7.56. Попробуем посмотреть какой режим вентиляции нужен такому пациенту. Скажем, было АС 12/500/40% PEEP 0, пациент реально дышит 15 (на небольшой седации лоразепамом). Его газ при этом нормальный 7.40/40/150. Нам нужно снизить Со2 до 20. Получаем при рассчете, что итоговый V=15000, т.е. устанавливаем режим АС 30/500/40% РЕЕР 0, через 2 часа повторям газ. Он должен быть что-то вроде 7.56/20/146. При этом я не учитаваю объем мертвого простраства, что в данном случае составиляет 10% скажет от TV. При дыхании 15 (15 х 5)= 75 мл, при дыхании 30, 150 мл. Одним из подводных камней как мне видится при таком режиме вентиляции является AUTO PEEP (intrinsic PEEP), при котором может накапливаться извыточное давление на выдохе ввиду air trapping. Думаю, что для постановки пациента на такой режим вентиляции как необходимое условие должно быть увеличение пиковой скорости на вдохе, скажет до 90 или 100, что при сохраняющейся резистентности бронхов (предположим, что пациент тем не менее не астматик) тем не менее приведет к увеличению пикового и среднего позитивного давления на вдохе, вырастет вероятность баротравмы легкого (скажем нужно держать давление менее 30-35). Если присоединяется компонент резистентности, то риск развития траппинга еще выше, необходимо интенсивное назначение бронходилятаторов. Думаю, что у пациента с астмой, COPD в был бы очень осторожен в плане таких режимом вентиляции по принципу "не навреди". Еще один момент - известно, что при высоких значениях Ph снижается пороговый потернциал для развития судорог. Наличие опухоли или травмы является хорошим предраспологающим фактором. Развитие судорог у пациента на гипервентиляции с ЧМТ представляется мне опасным с точки зрения судебного разбирательства - невозможно доказать, что это не гипервентиляция спровоцировала судороги. При условии, что метод не является стандартом лечения такой врач будет в очень плохой ситуации.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от alex_md

Попробуем посмотреть во что это может превратиться на практике. Предположим, что у нас пациент молодой без каких-либо сопутствующих заболеваний. Снижение pCO2 до 20 приведет к изменению Ph до 7.56. Попробуем посмотреть какой режим вентиляции нужен такому пациенту. Скажем, было АС 12/500/40% PEEP 0, пациент реально дышит 15 (на небольшой седации лоразепамом). Его газ при этом нормальный 7.40/40/150. Нам нужно снизить Со2 до 20. Получаем при рассчете, что итоговый V=15000, т.е. устанавливаем режим АС 30/500/40% РЕЕР 0, через 2 часа повторям газ. Он должен быть что-то вроде 7.56/20/146. При этом я не учитаваю объем мертвого простраства, что в данном случае составиляет 10% скажет от TV. При дыхании 15 (15 х 5)= 75 мл, при дыхании 30, 150 мл. Одним из подводных камней как мне видится при таком режиме вентиляции является AUTO PEEP (intrinsic PEEP), при котором может накапливаться извыточное давление на выдохе ввиду air trapping. Думаю, что для постановки пациента на такой режим вентиляции как необходимое условие должно быть увеличение пиковой скорости на вдохе, скажет до 90 или 100, что при сохраняющейся резистентности бронхов (предположим, что пациент тем не менее не астматик) тем не менее приведет к увеличению пикового и среднего позитивного давления на вдохе, вырастет вероятность баротравмы легкого (скажем нужно держать давление менее 30-35). Если присоединяется компонент резистентности, то риск развития траппинга еще выше, необходимо интенсивное назначение бронходилятаторов. Думаю, что у пациента с астмой, COPD в был бы очень осторожен в плане таких режимом вентиляции по принципу "не навреди". Еще один момент - известно, что при высоких значениях Ph снижается пороговый потернциал для развития судорог. Наличие опухоли или травмы является хорошим предраспологающим фактором. Развитие судорог у пациента на гипервентиляции с ЧМТ представляется мне опасным с точки зрения судебного разбирательства - невозможно доказать, что это не гипервентиляция спровоцировала судороги. При условии, что метод не является стандартом лечения такой врач будет в очень плохой ситуации.

Мне кажется, что Вы немного усложняете ситуацию (пациент здоров или все-таки с ХНЗЛ и астмой, он получает бензодиазепины и при этом остается высоким риск развития судорог, зачем нужна фракция кислорода 0.4 при раО2 150 мм рт.ст., почему Вы не учитываете компенсаторные возможности организма по регулированию рН, непонятны рассуждения о мертвом пространстве).

[alex_md]

У здорового пациента действительно не будет ничего такого. Однако, на практике все больше приходится работать с пациентами далеко не здоровыми и пожилыми. Объем мертвого пространства будет играть роль если вы захотите уменьшить TV и повысить частоту. При этом вам нужен будет больший объем минутной вентиляции для того, чтобы "вымыть" такое же количество СО2. Что касается компенсации, то более или менее существенная компенсация наступает не ранее чам через несколько часов. Просто я хочу сказать, что порой довольно простые вмешательства приводят к плохопрогнозируемым последствиям в плане смертности. Нужны исследования обним словом.

[Valeriy]

Сообщение от alex_md

порой довольно простые вмешательства приводят к плохопрогнозируемым последствиям в плане смертности. Нужны исследования обним словом.

Не поспоришь. Нужны исследования. И - для начала - пристойный мониторинг...

[alex_md]

На то она и интенсивная терапия, чтобы мониторинг тоже был интенсивным. Хочу немного похвастаться . У нас тут недавно купили систему экспресс диагностики у постели больного по типу глюкометра, только определяет 18 параметров за 2 минуты по нескольким каплям цельной крови. Медсестры делают сами и сразу заносят результаты в флоу-чарт. Довольно удобно особенно для лечения ДКА, где в режиме реального времени нужно следить за электролитами. Время пребывания в ICU сокращается на 6-12 часов, меньше повторных поступлений. Обычно chem-7 делается каждые 3-6 часов, но лабораторное определение запаздывает на 1-2 часа, а если пользоваться газовым анализатором, то возникает большая погрешность. Также очень удобно для ER, особенно для определения второго сета сердечных ферментов. Если первый отрицательный, то второй делается через 8 часов (экспресс методом) и пациент выписывается прямо из ER - отпадает необходимость в госпитализации.
По поводу обсуждаемой темы, как вы измеряете уровень интракраниального давления?

[Dr. Makhotin]

Сообщение от alex_md

У здорового пациента действительно не будет ничего такого. Однако, на практике все больше приходится работать с пациентами далеко не здоровыми и пожилыми. Объем мертвого пространства будет играть роль если вы захотите уменьшить TV и повысить частоту. При этом вам нужен будет больший объем минутной вентиляции для того, чтобы "вымыть" такое же количество СО2. Что касается компенсации, то более или менее существенная компенсация наступает не ранее чам через несколько часов. Просто я хочу сказать, что порой довольно простые вмешательства приводят к плохопрогнозируемым последствиям в плане смертности. Нужны исследования обним словом.

Главное без обид...
Мне понятен ход ваших рассуждений в том конкретном случае (Vd/Vt = 0.3, изменения раСО2 на 10 мм рт.ст приводят к изменению рН на 0.08 и т.д.), но мне кажется, что это скорее "книжный" подход (как определить газовый состав артериальной крови по вентиляционным параметрам), часто он не отражает реальные данные.
А мониторинг конечно нужен и я рад, что у вас есть возможность определять газовый состав крови и некоторые основные параметры свертываемости и биохимии, что называется у постели больного. Кстати, в некоторых клиниках Москвы и ряда других городов, такие мини-лаборатории в ОРИТ тоже есть.
В заключении, гипервентиляция не может длительно влиять на ВЧД (считается что этот метод эффективен только 24-48 часов), далее из-за высокой растворимости СО2 в ликворе перестает действовать механизм хеморецепторной вазоконстрикции, мозговой кровоток возрастает до исходных величин, а следовательно и ВЧД. Гипервентиляция - метод экстренного воздействия на неконтролируемое высокое ВЧД. Отсюда никаких дополнительных РКИ в отношении влияния на смертность не требуется, слишком много других влияющих факторов.

С уважением,