Что в первую очередь мне лечить - панкреатит или обострение гастрита?

[Pazient1962]

Уважаемые врачи, я в ситуации, когда у меня букет болезней внутренних органов, и прописанное врачами лечение малоэффективно. Поэтому прошу помочь консультацией.

Мне 53 года. Рост 182 см, вес - 77 кг. (Ещё месяц назад я весил 81 кг.)

С 30 лет болею мочекаменной болезнью, трижды с 1992 года дробили камни в правом мочеточнике. В настоящее время немного песка в правой почке и камень 0,8 см и немного песка - в левой. Функция почек и пассаж мочи не нарушены.

Их хронически болезней - остеохондроз, дававший иногда не сильные радикулярные боли, также лет 20 назад врач поликлиники по желтизне и лёгкой обложенности языка белым налётом предположил у меня дискинезию желчных путей, холецистит и хронический гастрит. Инструментальных и лабораторных исследований для подтверждения этого диагноза не проводилось - я не стал заниматься этим.

Операциям не подвергался.

Нынешние проблемы с ЖКТ у меня возникли, когда я практически завершил лечение по поводу левостороннего ишиаса. Лечился иглотерапией и тракциями позвоночника, таблеток принимал мало, да и то только в самом начале лечения, в декабре. Проблемы с ЖКТ появились на фоне сильных стрессов, которые у меня были с конца января до дня первого приступа, а также на фоне длительного нарушения режима питания и сна. Ложился в 2-30-3-00, мог за два часа перед сном поесть более-менее основательно, в том числе - половину сладкого бисквитного торта с большим количеством крема. Алкоголь я практически не употребляю: не думаю, что два-три эпизода в год, каждый раз по одной-две рюмки водки или одному-двум бокалам вина - серьёзно для развития болезни ЖКТ.

Боли опоясывающего типа появились у меня 22 февраля текущего года и вначале я принял их за грудной радикулит, инициированный тракциями позвоночника. Два дня принимал Мовалис с Мильгаммой, помогало слабо. Потом появился зловонный глинистый кал, и я понял, что у меня проблемы с ЖКТ. Нашёл в интернете, что это симптом панкреатита, и стал лечить панкреатит диетой. Дела пошли лучше, и 24 февраля я даже пошёл на приём к дежурному врачу поликлиники, чтобы она медикаментами и советами ускорила лечение. Но таблетки - Омез и Дифлюкан, которые я выпил по одной в этот день, то ли не помогли, то ли усугубили моё состояние, и в ту же ночь по "Скорой" я попал в больницу.

Поступил 25.02., выписан 04.03. с улучшением.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острый тяжёлый панкреатит, парапанкреатит
Осложнение: эрозивный дуоденит.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Хронический рефлюкс-эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

При поступлении Амилаза мочи была 7620 Ед, Амилаза крови - 533,8 Ед.
При выписке Амилаза крови была 225,85 Ед.
Также при выписке:
Билирубин общий - 15,2
Глюкоза - 6,68
АЛТ - 16,5
АСТ - 17,9

В моче белка и глюкозы не обнаружено.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.
Назначения:
Стол 5.
Одестон 1 табХ3 в течние месяца
Креон 10 000 по а капсуле 3 раза в день перед едой в течение месяца
Омез 1 капсула 2 раза в день в течение 2 недель, затем поддерживающая доза в течние 2 недель.
Альмагель по 1 ложке 4 раза в день в течение месяца.

Выписан я был 4 марта, назначения врача по части диеты выполнял со дня выписки, по части лекарств - с 9 марта. Стал принимать Одестон с Креоном, как прописали, Омез не пил, так как считал, что он может усилить у меня боли. На приём к гастроэнтерологу поликлиники попал только 16 марта, она мне, узнав о моём страхе, прописала Нольпазу вместо Оиеза. В остальном рекомендации лечврача больницы оставила без изменений. Нольпазу я принимаю по сей день.

Но моё состояние улучшалось очень медленно, если вообще улучшалось (разве что язык постепенно становился розовым, чего у меня много лет не было), боли не проходили, хотя примерно с 1-2 марта уже не были опоясывающими, и они не были интенсивными, как в начале болезни. Но они не проходили, хотя я делал всё по назначению врачей, и мне всё время казалось, что наряду с панкреатитом у меня идёт ещё какой-то процесс.

21.03. я сдал анализ крови общий и биохимический, и с этими анализами 23.03. пошёл к участковому терапевту.
Общий билирубин - 16,2
АЛТ - 313,0 Ед/л
АСТ - 181,0 Ед/л
Щелочная фосфатаза - 291,0 Ед/л
Альфа-Амилаза - 90,0 Ед/л
Глюкоза сыворотки - 6,9 ммоль/л
Гамма-Глутамилтрансфераза - 693,0 Ед/л

Терапевт заменила Одестон на Гептор и Урсосан и направила меня к хирургу на консультацию. Она считает, что есть основания для госпитализации, наблюдения и парентеральной терапии. По её словам, один из анализов говорит об интоксикации организма.

По совпадению, у меня с 23.03. произошло некоторое ухудшение состояния. Появились ночные и дневные боли в любом лежачем положении, которых раньше не было. Затем снова появился глинистый стул, которого не было уже неделю. Сон никогда со дня болезни не был нормальным, но уже три дня как он ещё хуже.

Уважаемые врачи, что в моём случае надо сделать, чего, на ваш взгляд, сделано не было? И какая из двух болезней всё же основная - панкреатит или обострение хронического гастрита?

У меня такое ощущение, что у меня обострился хронический гастрит, повысилась кислотность и появились эрозии, и это запустило панкреатит, а не наоборот. И что лечить с самого начала надо было прежде всего эрозивный гастродуоденит и, параллельно с этим, реактивный панкреатит. Но, возможно, я ошибаюсь.

[Nayada]

Ваш клинический случай требует дополнительного обследования с целью уточнения диагноза. Невозможно провести адекватную оценку проводимой терапии. Выложите данные УЗИ и ЭГДС, Анализы крови на гепатиты, ОАК, ОАМ, б\х анализ крови полностью.
Варикозно расширенные вены пищевода могут быть признаком портальной гипертензии и требуют исключения некоторых заболеваний печени и других органов брюшной полости
Заболевания желудочно-кишечного тракта лечатся обычно не последовательно, а параллельно. По описанию, первопричина ваших жалоб пока не найдена.
Не нужно было самостоятельно отменять препарат группы ИПП ( в вашем случае - омез). Одестон не нужен ( нет достаточной доказательной базы).
Повторюсь, подробнее ответить невозможно из-за неполной объективной картины происходящего.

[Pazient1962]

Ольга Леонидовна, спасибо большое за консультирование, для меня это жизненно важно!

Иных данных по биохимическому анализу, кроме приведённых мною выше, к сожалению, не содержится ни в выписном эпикризе, ни в поликлинической карте. Но если Вы считаете нужным, то я в срочном порядке сдам кровь на биохимический анализ по названным Вами параметрам в одной из лабораторий Москвы.

Данные лабораторных методов исследований, проведённых в больнице.

Общий анализ крови:
Эритроциты - 5,25
Гемоглобин - 150
Лейкоциты - 6,88
Тромбоциты- 266

Общий анализ мочи:
Реакция - 5,0
Удельный вес - 1,005
Белок - 0,00
Сахар - 0,00
Лейкоциты - 0-1 в поле зрения
Эритроциты - 0-1 в поле зрения

Анализы крови на HBS-Ag, HIV, AT к треп, АГ (ИФА), анти-HCV - отрицательные.

УЗИ при поступлении. (25.02.2016)
Разобщения листков брюшины не выявлено. Печень: контуры чёткие, ровные. Паренхима однородная, эхогенность незначительно повышена. Внутрипечёночная билиарная и сосудистая сети не расширены. Холедох не расширен (5 мм), просвет однородный. Воротная вена до 0,8 см. Желчный пузырь размерами 7,7х2,6 см Стенка до 0,3 см, эхогенность однородная. В полости пузыря содержимое однородное. Поджелудочная железа: головка до 3, 5 см, тело 1, 9 см, хвост 2,7 см. Контуры чёткие, ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность паренхимы обычная. Вирсунгов проток расширен до 3,5 мм. Селезёнка: топография обычная, размеры 11,2Х4,0 см. Контуры чёткие, ровные. Эхоструктура однородная. Петли тонкой кишки не расширены, толщина стенки 0,3 см, перистальтика сохранена. Содержимое гетерогенное. Толстая кишка выраженно пневматизирована. Стенка 0,35 см. Забрюшинная клетчатка однородна.
Заключение: незначительная дилатация вирсунгова протока. Незначительные диффузные изменения в печени.

УЗИ органов брюной полости (контроль 02.03.2016)
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень: правая доля 15,3 см, левая - 5,9 см.Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена. Паренхима диффузно неоднородная на видимых участках. Очаговых изменений не выявлено. Внутрипечёночная билиарная и сосудистая сети не расширены. Воротнаявена 1,0 см. Холедох не лоцируется. Желчный пузырь размерами 8,3х2,7 см, стенки 0,2 см, структура однородная, просвет однороден. Поджелудочная железа: контуры чёткие, неровные. Размеры: головка 3,6 см, тело 1,7 см, хвост 2,8 см. Эхоструктура диффузно неоднородная, умеренно уплотнена, с зонами пониженной эхогенности. Вирсунгов проток 0,4 см. Парапанкреальная коетчатка уплотнена, расширена до 1,5 см. Селезенка 10,9х3,5 см, контуры ровные, эхоструктура однородна. Диаметр велезёночной вены в воротах 0,7 см.Петли тонкой кишки не расширены.Перистальтика сохранена.
Заключение: эхопризнаки диффузных изменений печени, острого панкреатита (панкреанекроза), парапанкреатита.


ЭГДС от 01.03.2016.
Пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая, белесоватая в нижней трети. На расстоянии от 30 до 30 см от резцов, по всём стенкам пищевода определяются 4 ствола варикозно-расширенных вен диаметром до 0,3 см, выступающих в просвет пищевода на 0,2 см. При инсуффляции полностью спадаются, слизистая над ними не изменена. Зубчатая линия расположена на расстоянии 40 см от резцов, науровне ножек диафрагмы. Кардия смыкается не полностью. Складки слизистой желудка средней высоты, хорошо расправляются при инсуффляции воздухом. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки не деформированы, свободно проходимы. Слизистая луковицы и начальных отделов 12-перстной кишки очагово гиперемирована с единичными эрозиями до 0,2 см в диаметре с тонким светлым фибрином в дне. Также в двенадцатиперстной кишке определяются множественные лимфангиоэктазии. В просвете кишки светлая желчь.
Заключение: эрозивный дуоденит, Поверхностный гастрит. Хронический рефлюкс-эзофагит. Варикозно расширенный вены пищевода 1 ст. Недостаточность кардии.

Контрольное УЗИ для дополнения картины прошёл сегодня.
Печень: правая доля 16,8 см, левая доля 7,7 см. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена, эхоструктура однородна. объёмных образований нет. Холедох не расширен, в/з 4,2 мм. Внутрипечёночные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 8,1, селезёночной - 5, 3 см.
Желчный пузырь овальной формы. Размеры 8,7х4,8 см, объём 103 кв. см.Толщина стенки 2 мм, эхоструктура однородная. Просвет неоднородный. Взвесь 100%. Конкрементов нет.
Поджелудочная железа: головка 25 мм, тело 20 мм, хвост 27 мм. Контуры нечёткие, неровные. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток 2,9 мм.
Свободной жидкости в брюшной полости не визуализируется.

Заключение: Эхокартина диффузных изменений печени, поджелудочной железы (значительные).

[Nayada]

Из назначенных вам препаратов безопасно принимать нольпазу . Креон при остром процессе в поджелудочной железе противопоказан.
Из дополнительных лабораторных обследований, как минимум, - общий белок, альбумин, протромбин, железо, С-реактивный белок.
Получите консультацию адекватного гастроэнтеролога, вопрос о назначении дополнительного обследования, без осмотра я не могу взять на себя ответственность назначать дорогостоящие исследования.

[Pazient1962]

Огромное спасибо, Ольга Леонидовна!

То-то у меня после приёма Мезима, прописанного хирургом поликлиники, появились тупые боли в области желудка. Мезим ведь - тот же Креон-Панкреатин, только с меньшим содержанием ферментов.

Буду искать адекватного гастроэнтеролога.

[Pazient1962]

Вот данные по запрошенным Вами показателям:
Общий белок - 72,9 г/л
Альбумин - 45,7 г/л
Железо - 18,6 мкмоль/л
С-реактивный белок - 0,34 мг/дл
Протромбин по Квику - 108,1%