Ортопедические стельки и обувь.

[podiator]

Прошу задавать вопросы по исправлению/коррекции деформаций стоп и других нарушений опорно-двигательной системы при помощи индивидуально изготовленных орт. стелек и орт. обуви с врачебным контролем. Обсуждение места и роли орт. изделий в лечебном процессе и профилактике, различные методики ортезирования, широкий круг вопросов о биомеханике для врачей.
С уважением, врач травматолог-ортопед(стаж практической работы в индивидуальном ортезировании при различной патологии опорно-двигательной системы 10 лет),научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра РАМН
Горохов Сергей Валентинович

[Dr.Nathalie]

Было бы здорово, если бы Вы представились и заполнили профиль полностью.

[podiator]

Спасибо за Ваше замечание. Внесена коррекция в текст предыдущего сообщения.

[Sereda Andrey]

Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, о возможности применения стельек для коррекциии поперечно-распластанной стопы 2 ст.

[Anna_Shvedova]

Очень приятно видеть Вас здесь, доктор. Грустный вопрос практического плана: наши больные с деформациями стоп (диабетическая остеоартропатия. стопы после ампутаций) очень жалуются на местное ортпедическое предприятие. Те, кто заказывал там ортопедическую обувь, носить ее не могут. Понятно, что обычная обувь (пусть даже и кроссовки с толстыми мягкими стельками) им не подходит.
Вопрос, может быть, глуповат, но он такой: каковы. с Вашей точки зрения, пути решения подобной проблемы?

[levsocermed]

Сообщение от Anna_Shvedova

каковы пути решения подобной проблемы?

С Вашего позволения я подожду ответа уважаемого господина Горохова и потом отвечу с точки зрения ортотехника. Проблемма обеспечения ортотехникой диабетиков на всех стадиях достаточно успешно решаема применением изготовления стелек, вкладок, изготовления обуви специальной или переделкой обуви серийной, применением ортезов и протезов. Скажу только, что по нашему региону количество ампутаций по причине диабета за счёт обеспечения ортотехникой снижается почти на 40%.
Я могу Вам (или всем) предоставить для обсуждения мед.-технический концепт обеспечения. В связи со сложностью перевода мед. терминов хотелось бы видеть диагнозы на латыни.

[podiator]

Сообщение от Sereda Andrey

Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, о возможности применения стельек для коррекциии поперечно-распластанной стопы 2 ст.

Здравствуйте, коллега. Спасибо за вопрос. «Поперечно-распластанные стопы» практически всегда являются элементом какой-либо деформации стоп (комбинированного плоскостопия, полой стопы и её разновидностей и т.д.), изолированная распластанность поперечного свода - казуистика). Введём следующие понятия:
1.Подиатрия-наука об особо выделяемом сегменте опорно-двигательной системы-стопе. Объединяет консервативную ортопедию и протезирование/ортезирование/обувное дело. Детально анализирует функцию различных видов/типов нормальных стоп, различные варианты и стереотипы ходьбы/бега, изучает положение и движение стопы в обуви, доклинические изменения стоп при развитии деформаций. Задача- оптимизация функций стопы ( и, опосредованно, всего опорно-двигат.аппарата ) при движении при помощи биомеханической коррекции с использованием специальных видов обуви и вкладных ОРТЕЗОВ СТОП.
Подиатристы/хироподисты в англоговорящих странах объединены в национ/международн. ассоциации и издают ряд журналов(Journal of the American Podiatric Medical Association, Journal of the Foot Surgery и т.д)

2.Ортез стопы (ортотик/ подиатрический ортез)-вкладная( изготовленная отдельно от обуви) лечебная стелька, осуществляющая поддержку/фиксацию/коррекцию суставов и сумочно-связочного аппарата стопы, исправляют патологич. положение стопы в обуви, перераспределяет давление на подошвенной поверхности стопы, компенсирует недостаточность специфич. функций стопы при локомоции.

Функциональное ортезирование стопы при её деформациях является неотъемлемой частью консервативного лечения и очень желательно после операций «реконструкции переднего отдела стопы» хотя бы для снижения вероятности рецидивов.

Цели и задачи ортезирования при распластанности поперечного свода:
-перераспределить нагрузку на плантарной поверхности стопы(разгрузка плюсне-фаланговых суставов и головок плюсневых костей(под которыми часто существуют натоптыши- косвенные маркеры этой деформации)
-при нефиксированной(корригируемой) распластанности поперечного свода- поэтапная коррекция при помощи разнообразных пелотов поперечного свода( метатарзальные подушки(валик Зейца), метатарзальные валики и т.д.). Жёсткость/ упругость, высота и форма, локализация относительно линии «пучков» таких элементов ортезов стоп очень индивидуальны для каждого и ,зачастую, отличаются для правой и левой стопы у данного пациента. Тем более они не могут быть стандартными для данного «размера стопы» как в серийно изготавливаемых неиндивидуальных стельках.
-Демпфирование ударных нагрузок при локомоции
-Коррекция биомеханики при ходьбе с редукцией фазы опоры на головки плюсневых костей (исскуственный перекат на ригидной подошве обуви)
-В конечном итоге- предотвращение прогрессирования и (по возможности коррекция) распластанности поперечного свода, до наступления специфических осложнений (начиная от деформ. артроза плюсне-фаланговых суставов и заканчивая невромой Мортона, Hallux rigidus …)
Тактика ортезирования будет зависеть от нозологического контекста распластанности поперечного свода (при комбинир.плоскостопии, полой стопе, при синдроме «диабет. стопы» и равматоидн. полиартрите она будет разной)
Технически: изготовление (по точному предписанию врача о конструкции для техника-ортопеда ) по трёхмерной копии стопы (обзор наиболее используемых методик могу предоставить ) упругоэластичных индивидуальных ортезов стоп. Изготовление по слепку или подбор специализированных видов или ортопедическая модификация ОБУВИ (об этом часто забывают, что приводит к недостаточной эффективности.

[podiator]

Сообщение от Anna_Shvedova

Очень приятно видеть Вас здесь, доктор. Грустный вопрос практического плана: наши больные с деформациями стоп (диабетическая остеоартропатия. стопы после ампутаций) очень жалуются на местное ортпедическое предприятие. Те, кто заказывал там ортопедическую обувь, носить ее не могут. Понятно, что обычная обувь (пусть даже и кроссовки с толстыми мягкими стельками) им не подходит.
Вопрос, может быть, глуповат, но он такой: каковы. с Вашей точки зрения, пути решения подобной проблемы?

Спасибо Вам, уважаемая коллега, за доброе слово! Все ответы на столь насущные темы диабетической ортопедии вы сможете обсудить на врачебном форуме по «Диабетической стопе» [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где существует отдельный раздел по диабетич. обуви и диабетическим стелькам. Спасибо за Ваш «Грустный вопрос практического плана»- очень приятно встретить действительно заинтересованного в таком важном (для этой группы пациентов) и неотъемлемом компоненте профилактики рецидивов как грамотная ортопедическая разгрузка.

[podiator]

Сообщение от levsocermed

С Вашего позволения я подожду ответа уважаемого господина Горохова и потом отвечу с точки зрения ортотехника. Проблемма обеспечения ортотехникой диабетиков на всех стадиях достаточно успешно решаема применением изготовления стелек, вкладок, изготовления обуви специальной или переделкой обуви серийной, применением ортезов и протезов. Скажу только, что по нашему региону количество ампутаций по причине диабета за счёт обеспечения ортотехникой снижается почти на 40%.
Я могу Вам (или всем) предоставить для обсуждения мед.-технический концепт обеспечения. В связи со сложностью перевода мед. терминов хотелось бы видеть диагнозы на латыни.

Спасибо за столь лестные (но явно незаслуженные эпитеты), как «уважаемый господин». Я работаю в протезно-ортопедическом « ремесле» только 10 лет, и, конечно же, не достиг пока такого уровня профессионализма и мастерства, который демонстрируют немецкие коллеги. К тому-же я врач, а не техник-ортопед.
При том, что я имел опыт изготовления ( от снятия слепков и объёмных размеров до примерки, доподгонки и выдачи) многих ортопедических изделий (от слепочных полноконтактных ортезов стоп и орт. обуви по слепку до ортопедических аппаратов, корсетов и протезов) – для этого есть грамотный техник-ортопед.
Но определение показаний к ортезированию, вида\ типа ортопед. изделия, предписание с указанием всех деталей от модификации слепочного позитива до используемых материалов, примерки, поэтапная коррекция, обучение использованию ортопед. изделием, профилактические осмотры - это дело врача- ортопеда.
Не столь давно в журнале « Сахарный диабет» было опубликовано «Практическое руководство по изготовлению орт. обуви для пациентов с сах. диабетом» . Другое название документа: «Консенсус по диабетической обуви». Его обсуждение можно найти на врачебном форуме по «Диабетической стопе» [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Самого текста документа там нет , но найти его в журнале_ не проблема. Там подробно и внятно изложен весь медико-технический концепт с конкретной привязкой к нозологии и различным группам риска. Написано это в результате более чем годичной, постоянной работы большой группы экспертов ( включая производителей орт. изделий) крупнейших научно-исследовательских центров России.
И последнее: по диагнозам (даже на латыни) очень сложно дать чёткие рекомендции.
Недаром говорят, что врач не консультирует по телефону (ну и по Интернету, видимо тоже…)

[podiator]

Может стоило назвать тему: "100 вопросов о ортопедической обуви и стельках, ответы на которые вы не знаете потому ,что не хотите спросить"?
Вокруг ортопедических изделий очень много недобросовесных спекуляций и устойчивых мифов(в т.ч. среди самих врачей). Так давайте всё это обсудим!
Не верю, что среди врачей- завсегдатаев форума нет ни одного, интересующегося данной темой...

С уважением и надеждой на отклики, podiator

[Sereda Andrey]

Вы правы, и спекулянтов среди них достаточно. Вам же огромное спасибо за краткий ревью. ИМХО целевая группа потребителей стелек не так часто встречается в интернете....Но иногда заходят, и в том случае Вы , думаю, будете незаменимы (Ведь и живете тут, и совет на местности дадите, и адрес и т.д.). Ваше мнение будет очень ценным в конкретном клиническом случае. Конечно же Ваше направление работы чрезвычайно актуально. Спасибо.

[podiator]

Спасибо, Андрей, за оперативный ответ.
Но хотелось бы видеть здесь не"целевые группы потребителей стелек ",
а врачей которые в своей практике работают с ортопедическими изделиями,
в том числе детских ортопедов, оперирующих травматологов,
всех кто рекомендует орт. стельки и обувь,
не зная точно какая конструкция и технология необходима в этой конкретной клинической ситуации .
Ещё раз спасибо.

[Oleg Garin]

Уважаемый коллега,

Очень рад вашему появлению на форуме.
Надеюсь, наше общение будет интересным и плодотворным.

Не могли бы Вы описать, что представляет cобой ваша технология снятия слепка?

Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?

Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?

Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?

Заранее спасибо за ответы.

[podiator]

Сообщение от Oleg Garin

Уважаемый коллега,

Очень рад вашему появлению на форуме.
Надеюсь, наше общение будет интересным и плодотворным.

Не могли бы Вы описать, что представляет cобой ваша технология снятия слепка?

Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?

Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?

Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?

Заранее спасибо за ответы.

Спасибо за Ваш вопрос.
Судя по Вашему активному участию в созвучных темах создаётся впечатление достаточной компетенции в вопросах биомеханики и функционального ортезирования, что не может не радовать.
Итак – маленький обзор методик копирования формы стопы.
Методик получения трёхмерных слепков стоп много.

1.Отпечаток стопы в сухую полиуретановую пену (спец. пресс-формы производит фирма OTTO BOCK Германия, кроме того есть и российский производитель).
Варианты: полунагруженная стопа, с полной нагрузкой (стоя).

2.Слепоки гипсовым бинтом/ лонгетой.
Отличаются вариантами модификации незастывшего гипсового бинта с использованием предварительно фиксированных на проблемных участках стопы фигурных накладок маркирующих зоны декомпресии\ разгрузки.
Варианты: с полной нагрузкой(стоя) , полунагруженная стопа (стоя на специальных подкладках с верхним упругоэластичным слоем, зачастую с установкой "на каблук"-т.е. учитывая угол эквинуса стопы в обуви), ненагруженная стопа в нейтральной позиции(таранно-ладьевидное сочленение и взаимоотношение передн. , средн. и задн. отд. стопы).

3.На подушках с сыпучим/текучим наполнителем с использованием вакуумно-компрессорной установки и регуляцией давления в подушках (с полной нагрузкой (стоя)).

4.Трёхмерная цифровая копия (лазерный 3D сканер)>станок с ЧПУ (карвер) вытачивает из пластика/гипса/воска сразу позитив-копию стопы
.
5.Формирование заготовки орт. изделия прямо по стопе (спец.виды термопластов с предварит.разогревом и сохранением формы при остывании) как правило ненагруженная стопа в нейтральной позиции.

6.Импедотехника.

7.Другие индивид. методики (в т.ч. формование заготовки за счёт её деформации под весом тела пациента).

Этот список не претендует на полноту, перечислены только наиболее распространенные методики (среди них упомянуты большинство техник, используемых самыми крупными производителями стелек-ортезов и орт.обуви в России на сегодняшний день ).

Часть из них используется при высокоточном изготовлении орт.обуви и вкладных элементов.
Вкладной элемент является необходимым конструктивным элементом орт.обуви . Это вкладная(изготовленная вместе с обувью) стелька, осуществляющая поддержку/фиксацию/коррекцию суставов и сумочно-связочного аппарата стопы, исправляющая патологич. положение стопы в обуви ,перераспределяющая давление на подошвенной поверхности стопы, и т.д.

Я работаю методиками № 1(полунагруженная стопа в нейтральной позиции или (иногда ) в гиперкоррекции ) и № 2(всеми вариантами, чаще двумя последними).

Важно:
1.производится ли вообще коррекция стопы
и когда (до манипуляции, в процессе снятия слепка, на негативном оттиске, на позитивной копии стопы (обработка гипсового слепка согласно предписаниям в бланке заказа), на готовом изделии).

2.как она производится.

3.как контролируется её эффективность.

4.какова тактика ортезирования.

5.производится ли вообще поэтапная коррекция на ранее изготовленной стельке или каждый раз делается новая.

Что касается непосредственно стелек-ортезов стопы то важно:
1.Материалы основы/ракушки

2.Средний (межстелечный) слой

3.Верхнее покрытие

4.спец.детали(МЕТАТАРЗ.ПОДУШКИ/ВАЛИКИ,РАЗГРУЗКИ,ВСТАВКИ ИЗ СПЕЦ.ОСОБОМЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ ИЛИ СИЛИКОНА И Т.Д.)

5.Как всё это увязано с патологией пациента и с предполагаемым видом/ типом обуви, куда будет вложен ортез

6.Каковы рекомендации по режиму использования ортезов ,подбору обуви и частота проф.осмотров с ремонтом/модификацией ортезов(поэтапная контролируемая врачом коррекция) .

С Вашего позволения по вопросам

цитата :«Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?

Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?

Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?» отвечу позже.
Спасибо за внимание.

[podiator]

Сообщение от podiator

С Вашего позволения по вопросам

цитата :«Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?

Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?

Интересно также, что Вы советуете детям младшего возраста в качестве профилактики нарушений биомеханики в процессе роста?» отвечу позже.
Спасибо за внимание.

Здравствуйте, коллеги. Продолжу ответ на предыдущие вопросы.

цитата: «Какие материалы у вас используются при изготовлении стелек?»

Материалы основы/ракушки - упругоэластичные износостойкие материалы, не дающие сколов и трещин, водоустойчивые и соответствующие сан-гиг. требованиям к материалам для орт. изделий, обеспечивающие практически неограниченный срок службы.
Формование таких материалов по гипсовой позитивной копии стопы производится при 200-300 гр.С в специальных вакуумных прессах.
Полиэтилен различной степени вязкости специальных марок, полипропилен, эвапласт-орто (клауд), европлекс, карбопласт( углепластик = графит) и некоторые другие.
Выбор - исходя из двигательной активности пациента (профессион. спорт или повседневная непродолжительная ходьба), его веса, преимущественного использования в обуви определенного тина (спортивн., ортопед., каблучная модельная и т д.).
Часть материалов являются универсальными для любых видов обуви и любых режимов эксплуатации.

Средний (межстелечный) слой-PPT, ППУ, ППЭ и др. упругоэластичные материалы с малой остаточной деформацией (т. е они не сминаются и не теряют амортизирующих свойств при длительной нагрузке)

Верхнее покрытие - огромное разнообразие спец. материалов от традиционной натур. Кожи до специальных атравматических покрытий при ревметоид. и диабетич. поражениях стоп(пластазот , спенко)

Спец.детали (МЕТАТАРЗ. ПОДУШКИ/ВАЛИКИ ,РАЗГРУЗКИ, ВСТАВКИ ИЗ СПЕЦ.ОСОБОМЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ ИЛИ СИЛИКОНА И Т.Д.)- преимущественно производства APEX и OTTO BOCK, т.к. они более упругомягкие и с большим сроком службы, чем отечественные аналоги.

цитата :«Как вы добиваетесь сохранения физиологической подвижности стопы при коррекции уплощенных сводов или коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?»

Мы не делаем избыточно жёстких, неамортизирующих «протезов» стопы, выключающих движения в сочленениях Лисфранка иШопара , детренирующих мышцы-супинаторы, не «подсаживаем » людей на сверхвысокую выкладку сводов стопы (когда попытка сойти с супинаторов на какое-то время заканчивается болями и осознанием невозможности обходиться без них).
Мы делаем функциональные ортезы стопы с поэтапной дозированной коррекцией. Жесткость и упругоэластичные свойства материалов основы/ракушки рассчитываются для каждого персонального (соотношение веса пациента к длинне\размеру его стопы с учётом двигательной активности).
Такой подход позволяет восстанавливать рессорную функцию стопы, при необходимости умеренно ограничивать подвижность в различных сегментах стопы, прогнозируемо изменять биомеханику при локомоции, демпфировать ударные нагрузки и т.д.

Корригировать можно нефиксированные патологические установки стопы под нагрузкой (конечно если они не являются следствием специфич. патологич. процессов вроде спастич. параличей- тут надо идти от причины.)

Если деформация полностью фиксирована, то попытки коррекции будут заранее обречены на неудачу.
Здесь надо поддержать стопу для непрогрессирования деформации дальше, увеличить площадь опоры стопы, чтобы «раскинуть» вертикальную нагрузку по всей плант. поверхности, сняв её с болезненных перегруженных участков.

цитата :«коррекции гиперпронации как следствия полой стопы?»

- полая стопа практически есть деформация совершенно противоположная приобретённому статическому плоскостопию (высокий ригидный продольный свод) как следствие смешанного пареза мышц с преобладанием гипертонуса в сочетании с десмогенными контрактурами мелких суставов предплюсны и плюсны).

В изолиров. виде встречается редко, обычно являясь компонентом сложных деформаций (наиболее часто половарусная, эквинополоварусная, полопяточная, существенно реже-половальгусная, эквинополая).
Такие деформации встречаются при сочетанных невропатологических синдромах (часто врожден. патология) с ортопедическим компонентом, как следствие полиомиелита и т.д.- неврогенная полая стопа.
Бывает идиопатическая полая стопа( чаще одностороннее или ассиметричное поражение)- следует рассматривать как стигму системной дисплазии(часто сочетается со Spina bifida, дисхондроплазиями, миелодисплазией, гипоплазией (недоразвитием) всей нижней конечности).
Так что именно гиперпронация при полой стопе редка (это скорее при плосковальгусе).

Проблемы полой стопы:

-Выражен. распластанность и перегрузка поперечного свода с опущением (пролапсом) головок плюснев. костей (соответственно грубые болезненные рано развивающиеся гиперкератозы/натоптыши в этой проекции и нестандартно большая ширина стопы затрудн. подбор обычной обуви)

-Жёсткий нерессорящий продольн. свод не гасит ударные нагрузки ( что вызывает ранние артрозные изменения в таранноладьевидн., голеностопн. и др. суставах).

-Часто сопутствующий экванус и варус задн. и средн. отд. стопы, молоткообр/когтеобразн. деформация пальцев.

Ортезирование ведётся с учётом этих ключевых позиций и исходя из степени фиксированности деформации .