Вред доказательной медицины

[Onkolog]

Сообщение от Aminazinka

... Но когда гематолог начинает рекомендовать антидепрессант на основании ссылок, простите, я - пас! ...А профанировать специализацию, забрасывая ссылками - это несколько другое...

Вот те на! Только что кто-то настаивал! на "свежем взгляде" коллеги, работающего в смежной специальности. За что же такая ненависть к гематологу вдруг? И по поводу профанации специализации кто-то недавно писал - "...мы ж все лечебное дело когда-то заканчивали...".
Как-то последовательнее надо быть, что ли...
Или воспользовались моим советом моделирования ситуации?

[Aminazinka]

Не путайте котлеты с мухами... Фраза, выраванная из контекста не есть аргумент

[alex_md]

Сообщение от apricot

В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью "доказательства" на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд.

Это чистая правда! У меня даже целая концепция на этот счет сформировалась . Заранее извиняюсь за многословность
Дело в том, что образ медицины формируется тремя основными силами
А. Medical Science (та самая EBM)
В. Medical Economics (ye)
С. Medical Legal (как раз те самые сумасшедшие судебные иски).

В зависимости от взаимодействия этих самых сил медицина и приобретает определенный вид. Пока система в состоянии компенсировать один гипертрофированный фактор засчет изменения двух других вся система находится в равновесии. Как только вместе начинают действовать два фактора - наступает дисбаланс и система начинает двигаться в определенном направлении. В общем виде соотношение будет выглядеть следующим образом.

M ~ К (xА+yB+zC)

В котором М - коеффициент тренда. Если М=0, это соответствует нулевому тренду и динамическому равновесию системы. Положительный коэффициент означает, что система "ползет" в правильном направлении, в сторону повышения эффективности. Отрицательный коэффицент - снижение эффективности. К- коэффициент статичности общества, чем он выше, тем меньше результирующий эффект.

Что происходит сейчас в Америке. Возросшее влияние суммы факторов С стремится вывести всю систему из равновесия. Компенсация происходит за счет увеличения расходов на здравоохранение сумма факторов В и накопления медицинской информации (сумма факторов А). В настоящее время рискну предположить следующее соотношение коэффициентов
Z= -10
Y= +5
X= +3
----------
М=-2/к

Так, что специфика такова, что компенсация происходит в основном за счет увеличения финансовых расходов.
Вывод: ограничить финансовые расходы и стабилизировать систему можно двумя путями

1. Снизить влияние факторов С (не возможно в американской системе)
2. Повысить влияние факторов А (накопить новые или увеличить влияние старых, уже известных медицинских фактов)
На практике это будет означать, что доктор, придерживающийся установленных протоколов, должен иметь иммунитет перед законом.

Что происходит сейчас в России. Влияние факторов А и С минимально и не способно компенсировать возросшее слияние фатора В. Из этого и происходит повальное увлечение нетрадиционными методами с целью привлечения финансовых средств граждан. Компенсировать это влияние можно только двумя способами
1. Усилить влияние факторов С. Слабую тенденцию в этой области мы можем наблюдать
2. Усилить влияние факторов А. Чем мы здесь собственно и занимаемся.

Однако в ближайшем будущем наступление равновесия крайне маловероятно и система будет скатываться вниз до тех пор, пока не наступит новое состояние равновесия.

[Melnichenko]

Алекс . простите за занудство . но приведенный Вами текст из Швеции - отнюдь не СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ обзор .

[E.E. Studentsov]

Мне думается, разделить медицинскую НАУКУ на западную и восточную не представляется возможным. Наука одна, у неё нет границ и национальности, она аполитична и беспристрастна. Нет таких патофизиологических механизмов, которые работали бы только в Польше или таких методов лечения, которые были бы эффективны только для жителей Техаса. Они могут быть там открыты или описаны, но как только были опубликованы и независимо подтверждены, они сразу становятся частью мировой науки. К примеру, в "лучшие" годы советской медицинской химии вклад российских ученых по химии пиримидинов (оцененный по количеству публикаций в реферируемых журналах) составлял 7.9%. СССР шел на пятом месте (и это очень хороший показатель). Это позволило создать школу, сильную школу, но при этом она была и есть часть мировой. И никому не пришло в голову называть её восточной. По моему мнению восточными могут быть только единоборства.

Стремление научить врача правильно и быстро сориентироваться у постели больного и оказать максимально эффективную помощь каждому отдельно взятому больному, т.е. тот самый индивидуальный подход, также не является отличительной тенденцией российской школы. Просто сразу возникают вопросы: А как научить? Как обеспечить каждого больного квалифицированной помощью? Как представить резиденту или начинающему врачу ход мысли эксперта и его действия. Научить начинающих врачей ремеслу можно только путём предоставления четких схем и рекомендаций, которые составлены международными экспертами КОНСЕНСУАЛЬНО. Поверьте, индивидуальный подход присущ любому доктору со званием "expert in a field" на западе. И любой эксперт старается помочь начинающему врачу достичь такого же уровня, и здесь на помощь приходят рекомендации (основанные на ЕBM), следование которым помогают стать профессионалом и защищают больных от врачебного беспредела. Если же позволить молодому врачу набираться ума разума самостоятельно, то на карту ставится человеческая жизнь.

Совсем недавно на РМС заглянул (и исчез) один профессор - яркий представитель "восточной школы". Он нам рассказал, что в их клинике была разработана уникальная схема лечения панкреонекрозa. Любому стороннику индивидуального подхода, нестандартности мышления, основанного на собственном клиническом опыте, его речь очень даже бы приглянулась. Работ профессора по данному методу через МedLine найти не удалось, но все же я нашел довольно подробный интернет-реферат. Представим на минуточку, что у работы не было проблем с дизайном и она поражает великолепным исполнением. При сравнении нового уникального метода со старым рутинным удалось снизить смертность аж на 7% (с 30% до 23%). Ну что же, достойный результат, только одно НО: В больнице города N., где работает профессор используются собственные подходы (индивидуально обоснованные для каждого больного) хирургического ведения больных с панкреонекрозoм, а про стандарты IAP (International Association of Pancreatology) там ничего не знают. A ведь следование этим стандартам в клиниках Европы и Америки позволило снизить смертность в среднем до 15% (а в некоторых клиниках аж до 5%!). Сухая статистика немедленно убила всю уникальность и индивидуальность. Давайте честно признаемся - в какую больницу повезем родственника: в ту, где работает профессор, с индивидуальным подходом и смертностью в 23%, или в ту, где врачи знакомы с рекомендациями IAP, и смертность у них 5%?

Создать правовую медицину можно только на основе EBM, благодаря которой возможна разработка международных стандартов. Стандарты постоянно обновляются и пересматриваются по мере появления новых данных (еvidence). Самосовершенствование, самокоррекция присущи научной медицине в той же мере как и любой другой науке.

[E.E. Studentsov]

Позвольте мне привести обзац из рекомендаций IAP чтобы проиллюстрировать, каким образом рекомендации появляются на свет, какой труд стоит за их созданием:

"These guidelines describe the highest standards of the surgical management
of acute pancreatitis based on currently published studies.

Methods of Formulation of the Guidelines

The Process
A preliminary manuscript that was based on an extended literature search (Medline and Cochrane Library) of published reports was prepared and key recommendations proposed. The evidence and key recommendations were discussed at a special symposium of the IAP (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery – IAP Guidelines Development) held on June 22, 2002 during the joint meeting of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (June 19–22, 2002) in Heidelberg, Germany. During the symposium key note lectures were given followed by intense discussions on the following topics: natural history of necrotizing pancreatitis; when to be concerned about severe acute pancreatitis; the natural course of organ failure in acute pancreatitis; radiological and clinical indications for surgical intervention; the role of markers for monitoring disease progression; outcome of open necrosectomy; and the results of minimally invasive necrosectomy. Manuscripts representing the groups of invited speakers for the aforementioned presentations were submitted to Pancreatology for peer-review prior to publication and should be read in conjunction with the IAP Guidelines. Each of the proposed recommendations was discussed and an initial consensus was reached. The process involved excluding proposed or introducing new recommendations and agreeing on the precise wording of each of the recommendations. The draft manuscript was amended accordingly. The guidelines were then distributed to the key clinicians for approval or for further modifications, with all agreeing on the final version. These guidelines were then sent to all members of the IAP Council (2002) for approval and/or modifications. All parties concerned approved the final guidelines. The list of clinicians who were directly responsible for these guidelines together with those who were consulted at a later stage of their production is given at the end. Finally the IAP Guidelines were submitted to Pancreatology for peer-review prior to publication.

Участники консенсуса:

Waldemar Uhl(a), Andrew Warshaw(b), Clement Imrie(c), Claudio Bassi(d),
Colin J. McKay(c), Paul G. Lankisch(e), Ross Carter(c), Eugene Di Magno(f),
Peter A. Banks(g), David C. Whitcomb(h), Christos Dervenis(i), Charles D. Ulrich(j), Kat Satake(k), Paula Ghaneh(l), Werner Hartwig(a), Jens Werner(a),
Gerry McEntee(m), John P. Neoptolemos(l), MarkusW. Büchler(a)

a)Department of General Surgery, University of Heidelberg, Germany;
b)Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Mass., USA;
c) Lister Department of Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, UK;
d)Endocrinochirurgia, University of Verona, Policlinico B. Roma, Verona, Italy;
e)Medizinische Klinik, Städtisches Klinikum Lüneburg, Germany;
f)Department of Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, Minn., USA;
g)Department of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Mass., USA;
h)Department of Medicine, University of Pittsburgh, Pa., USA;
i)Department of Surgery, Agia Olga Hospital, Athens, Greece;
j)Department of Medicine, University of Cincinnati, Ohio, USA;
k)First Department of Surgery, Osaka City University Medical School, Osaka, Japan;
l)Department of Surgery, University of Liverpool, UK, and
m)Department of Surgery, Mater Misericordiae Hospital, Dublin, Ireland

[V. ZAITSEV]

Уже ни раз слышал, что причины, озвученные apricot (здесь, сообщение №30), среди основных, почему в клиниках на западе врачи и на полшага опасаются отойти от прописанных стандартов, за которыми, сколько бы Евгений Евгеньевич не уверял, не редко стоят интересы и крупной фарминдустрии (хотя внешне, все может выглядеть чинно и благородно). Даже приводил высказывание (дословное) довольно маститого врача, услышанного в приватной беседе. Что не редки ситуации, когда для собственной жены, ребенка он бы стал применять несколько отличные схемы лечения. И это есть хорошо?

P.S. Не мог бы Евгений Евгеньевич сообщить, где (в каких клиниках) и за счет чего летальность при панкреонекрозе не превышает 5%? Если можно, не только название, а и официальное подтверждение.
Правда проф. Сергей Штофин из Новосибирской мед. академии утверждает, что за счет внедрение разработанной у них методики (прямой детоксикации железы с помощью сорбентов) летальность при панкреонекрозе у них не превышает 10%.

[Vladlen]

Через 3 месяца после приезда в Израиль я начал готовиться к государственному экзамену на получение врачебной лицензии.Здесь он, кстати, очень напоминает Step 2 USMLE.Приведу вам одну довольно, на мой взгляд, характерную простую задачку.
_________________
Ребенок 4-х лет. 6 дней назад после короткого периода насморка повысилась температура, появилось беспокойство.Осмотревший его врач заподозрил острый средний отит и назначил амоксициллин.Сегодня состояние ухудшилось - сонлив, температура 39.8, выделения из уха, ну и т.д., короче, развился менингит.
Вы в приемном покое.Все последующее правильно за исключением:
1-сделать посев крови;
2-сделать люмбальную пункцию;
3-сменить антибиотик;
4-сделать КТ;
5-сделать посев отделяемого из уха.
_________________
Проработав достаточно долгое время в Союзе в качестве детского анестезиолога-реаниматолога, я, клинически поразмыслив, уверенно исключил из списка КТ, потому что клинический опыт (к тому времени не меньше 15-20 тысяч "реанимационных" детей)говорил мне, что КТ, тем более в приемном покое, делать не обязательно.
Правильным ответом оказался пункт 2 - люмбальная пункция, в необходимости проведения которой я был особенно уверен.
За этой простой задачкой последовали другие и сейчас, после многочисленных сданных мной экзаменов и многолетней работы в новых условиях,я с грустью должен сказать, что мой опыт работы врачем в Союзе является в значительной мере не клиническим опытом, а, если можно так выразиться, впечатлениями от назначения малообоснованного лечения малообследованным больным. У подобного "опыта" есть одна особенность - я могу написать на его основе интересную приключенческую повесть, но им невозможно поделиться с коллегами, т.е. они поймут, что я много работал в тяжелых условиях, но от чего и как я лечил больных - этого они не поймут.Сейчас, кстати, и я этого не понимаю. Что я действительно понимаю, так это чувства врача из районной или областной больницы, оставленного один на один с больным без лекарств, без методов диагностики, без современного образования, без квалифицированных коллег и пр., которому всякие ребята как, например, я, работающие в других условиях, рассказывают о преимуществах доказательной медицины и приводят ссылочки, пытаясь отнять единственное, что остается в подобной ситуации - спасительную сохраняющую самоуважение иллюзию о "клиническом опыте" и "умении мыслить у постели больного".
Именно такие чувства испытывал я сам, когда с нуля начинал здесь свою карьеру врача.Для того, чтобы быть квалифицированным специалистом это просто нужно преодолеть.
Однако, для того, чтобы быть врачем, обязательно ли быть квалифицированным специалистом? На этот важный вопрос однозначного ответа у меня нет.Я всегда преклонялся перед Альбертом Швейцером, много лет самоотвержено лечившем людей в Габоне. Он несомненно был великим гуманистом и, в силу обстоятельств, низкоквалифицированным специалистом.Но, конечно, он был ВРАЧЕМ.

[bill]

А кстате, кто-нибудь, задумывался, что сравнивать результаты, полученные в РАЗЛИЧНЫХ ( только по фенотипу например) группах населения, приводит к РАЗЛИЧНЫМ результатам.
Уверен, что да! Так о чем собственно спор, при отсутствии *точек отсчета*? Последнии толковые работы я видел у В. Казначеева, но как давно это было.
Отсюда и доказательная медицина, которая не может доказать неэффективность препарата, допустим для эскимоса.

[Melnichenko]

Для Вill -при многоцентровых иследованиях обязательно УКАЗЫВАЕТСЯ ' этническая группа - если забудешь в CRF указать - из Женевы позвонят.. И при анализе данных этническая группа обязатьельно учитывается .

[YuriTop]

Насчет высказываний alex_md я полностью солидарен. Никто не собирается противопоставлять доказательные методики и остальную медицину. Однако монополия одного метода опасна, вначале да это способствует прогрессу, затем станет тормозить.
Кстати Артемий ваше высказывание о противопоставлении "патогенетического подхода" и "доказательного подхода" считаю в корне неверным, и вот почему. Медицина в том виде в каком она есть установилась еще в 19 веке. Все основные открытия и методы были сделаны именно основываясь на патогенетическом подходе, вспомним Кох, Эрлих ..и.т.д. их называли патологи. А как были открыты сульфаниламиды Домагком (кого интересует может посмотреть[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) и начли применять и спасли миллионы жизней. А вакцинация -Дженнер, Пастер.
Меня как педиатра волнует еще вот какой вопрос. Этическая составляющая таких исследований в педиатрии. В одном исследовании (кому интересно пришлю ссылку)прочел о том, что детей раннего возраста с сепсисом рандомизировали на две группы и в дополнение к основной терапии лечили новым перепаратом-вывод в группе со стандартной терапией умерло больше, чем с новым препаратом.(намеренно упрощаю) Вроде все правильно, но гложет меня червячок, ведь если рандомизация была осуществлена правильно то дети из обеих групп имели одинаковый шанс на выздоровление при применении нового средства, однако врачи "сыграли" в русскую рулетку и кто-то умер. Здесь я рассуждаю именно как педиатр а не как беспристрастный исследователь. Наверное стоит не зацикливатся только на одном методическом подходе а искать другие. Или мы согласны с утверждением, чтобы спасти сотни пациентов кто то должен умереть?

[alex_md]

Сообщение от Vladlen

Через 3 месяца после приезда в Израиль я начал готовиться к государственному экзамену на получение врачебной лицензии.Здесь он, кстати, очень напоминает Step 2 USMLE.Приведу вам одну довольно, на мой взгляд, характерную простую задачку.
_________________
Ребенок 4-х лет. 6 дней назад после короткого периода насморка повысилась температура, появилось беспокойство.Осмотревший его врач заподозрил острый средний отит и назначил амоксициллин.Сегодня состояние ухудшилось - сонлив, температура 39.8, выделения из уха, ну и т.д., короче, развился менингит.
Вы в приемном покое.Все последующее правильно за исключением:
1-сделать посев крови;
2-сделать люмбальную пункцию;
3-сменить антибиотик;
4-сделать КТ;
5-сделать посев отделяемого из уха.
_________________
.

Уважаемый Владлен!
В отношении этого "клинического" вопроса позволю с вами не согласится. В реальной клинической практике не применим тот минималистический подход, который они проповедают в тестах. Уверяю вас, что ребенку с заподозренной нейроинфекций сделали бы не только LP, но и проконсультировали всеми возможными специалистами, включая невролога. Кроме этого скорее всего сделали бы сканирование не только головы, но и всего тела с контрастом и протокол по среднему уху при этом послуали бы не только быктериальные, но и вирусные культуры, включая West Nile. Этот случай очень похож на тот, который я описывал в предыдущем своем посте про глиобластому. И, еще одно - умение отвечать на MCQ не имеет ничего общего с квалификацией врача. Кк вы думаете, кто наберет больше процент ответов российский врач, проработавший 10 лет в районной больнице хирургом или индус, который только что закончил институт?

[alex_md]

Сообщение от Melnichenko

Алекс . простите за занудство . но приведенный Вами текст из Швеции - отнюдь не СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ обзор .

Это summary оного, полный документ занимает 60 страниц.

[Vladlen]

Александр, вы меня, вероятно, не поняли. Разумеется, такому больному проводится люмбальная пункция (ЛП). Без анализа и посева ликвора не ставится диагноз "Менингит".Цель этой задачки выявить понимает ли человек, что ЛП делается после КТ, что во многих российских больницах просто невыполнимо. Но это так - один из возможных примеров, писал я в общем-то о другом.
По поводу второго Вашего вопроса, о том, кто наберет больше баллов, ответ однозначный - индус. И не только индус, а любой выпускник медицинского факультета, например, одного из израильских университетов. Что касается гипотетического хирурга из ЦРБ с 10-ти летним опытом клинической работы и умением мыслить у постели больного, то он, скорее всего, не наберет и проходной балл, если не будет предварительно несколько месяцев готовиться к тесту.

[alex_md]

Еще раз о том как далеки все эти тесты от реальности


Всегда, корга у нас идет клинический разбор, то вопросы задаются экспертам двух типов
1. Что делать в реальной жизни
2. Как отвечать на вопрос на бордах

На бордах для диагностики PE используется VQ, в реальной жизни - CT. На бордах для диагностики расслаивающей аневризмы используется TEE, в реальной жизни опять же CT. На бордах пациенту с головной болью CT не показано. В реальной жизни оно делается всем. На бордах пневмонию нужно лечить зитромаксом, в реальной жизни используется левофлоскацин. На бордах бронхит проходит сам, в реальной жизни назначаются антибиотики. На бордах перед тем, как сделать LP сканирование делать не нужно. В реальной жизни CT делается всегда перед LP (вероятность смерти пациента ведь очень низка, всего лишь 1/10000, но если тебе повезет - ты, что называется out навсегда). Таких примеров - тьма.