|
#1
17.02.2012, 18:34
|
|||
|
|||
|
назначение КОК эндокринологом
эдравствуйте, уважаемые коллеги. вчера смотрела 25-летнюю девушку перенесшую ОИМ в сентябре 2011. случай хорошо документирован. инфаркт доказан,стенозов нет. После немыслимого числа консультаций предполагается что причиной может быть применение КОК в течение 4-х месяцев до этого. пациентка гомозиготна по лейденовской мутации( могу путать конкретный тип мутации ).при сборе анамнеза- ничего интересного. здоровый образ жизни, ветрянка в детстве. мать пациентки вспомнила, что отец давно их покинувший. болен синдромом Рэндю-Ослера.собственно, вопрос в чем состоит: правомерно ли назначать КОК только на основе сбора анамнеза и осмотра гинеколога или надо всем делать генетические обследования на тромбофилию? как с этим обстоит дело на Западе? ведь эндокринолог часто дает рекомендации принимать КОК при гирсутизме или СПКЯ. Смущает юридическая сторона вопроса
|
|
#2
17.02.2012, 18:58
|
||||
|
||||
|
Конечно , никому не придет в голову всем делать исследование лейденовской мутации и в инструкции к препарату таких данных нет
|
|
#4
17.02.2012, 19:26
|
||||
|
||||
|
Любопытный аудит, зачем доктора назначают назначают фактор 5 лейден в Норвегии (ответы получены от 267 докторов): всего 12% докторов назначают данный анализ ПЕРЕД назначением КОК - половина при наличии положит. семейного анамнеза по тромбозу (выявление мутации в такой ситуации было п/показанием к КОК), другая половина - просто перед назначением КОК (в этой ситуации только 20% женщин с мутацией было рекомендовано воздержаться от КОК)
Testing in relation to the use of oral contraceptives One-fourth of the predictive tests (31/123; 25%) were ordered for risk assessment in women before oral contraceptive use. In only half of these cases (15/31; 48%), there was also a family history of VTE. In this latter group, only a positive test result (found in 2/15) led to advise against oral contraceptives. Almost half of APCR/FVL tests (13/31; 42%) in relation to oral contraceptives had no additional indications, that is, the tests were taken only because of oral contraceptive use. A total of 5 of the 13 individuals tested were FVL heterozygotes, but only one was advised against oral contraceptives. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#6
17.02.2012, 20:20
|
|||
|
|||
|
я понимаю, что это другая тема, но в случае предъявления пациентки судебного иска к врачу назначившему КОК, наша Фемида будет радостно потирать руки. и как должна строиться система защиты? Есть ли прецеденты?
|
|
#7
17.02.2012, 20:44
|
||||
|
||||
|
Насколько я помню, ни в одних рекомендациях нет указаний на необходимость рутинного скрининга на Лейденовскую мутацию перед назначением КОК.
|
|
#8
17.02.2012, 20:56
|
||||
|
||||
|
на самом деле, наличие только любой тромбофилической мутации (лейден или гена протромбина) не является абсолютным противопоказанием для КОК: например, венозные тромбозы у пациенток без мутаций - 1.9 на тысячу в год, с гомозиготой - 8.6 на тысячу в год (беременность дает 7.3 и 76.5 тромбозов соответственно). то есть если пациентка с диагн. мутацией и без тромбоза в анамнезе хочет принимать КОК, то Вы только обязаны предупредить ее о повыш. риске тромбоза, запрешать их рекомендуют только с положит. анамнезом; в случае, если Вам не известно, что у беременной, то предупреждаете о тромбогенном риске КОК как и в любой др. ситуации...
|
|
#9
17.02.2012, 21:04
|
||||
|
||||
|
ПыСы. Если хорошо описать ситуацию на английском, то можете легко опубликовать данный случай в зарубежной периодике, в пабмеде всего несколько случаев описано по миру
|
|
#10
17.02.2012, 21:15
|
|||
|
|||
|
[quote=Dr.Vad;1612668]ПыСы. Если хорошо описать ситуацию на английском, то можете легко опубликовать данный случай в зарубежной периодике, в пабмеде всего несколько случаев описано по миру[/QUO
Думаю, мне это будет делать не корректно, так как я в этой истории была консультантом, а не лечащим врачом, к слову. назначила ей КОК свекровь-гинеколог, что еще усиливает драматичность ситуации,
|
|
#11
17.02.2012, 21:46
|
||||
|
||||
|
Дорогая коллега , дело прошлое , но я была ассистентом в ММА что-то около месяца , и моя пациентка с Кушингом ( опускаю всякие ненужные подробности) умерла от разрыва аорты ( опять же опускаю 6 что было расхождение - 1979т год )
При всех весьма горьких переживаниях , статью об этом я се-таки написала , а теперь , благодаря пабмеду , знаю, что в мире к этому врмени было то ли 3 , то ли 4 случая таких описано ( у нас - первый ).. Понимаете , опыт врачебный сейчас легко объединить и анализировать и отдельный случай сквозь призму получаемых достаточно легко сведений . Посмотрите, сколько информации мы получили благодаря Вашему сообщению - и вы можете опубликовать статью именно с этим обсуждением в втиеде преамбулы .. У Вас есть ссылки , благодаря д-ру Вад , есть обсуждение - не прячьте этот случай - ну пришлите его нам в Вопросы репродуктивного здоровья
|
|
#12
18.02.2012, 12:06
|
|||
|
|||
|
Галина Афанасьевна, если больная отдаст мне данные обследований , напишу в Воросы репродуктивного здоровья. сейчас она пока пытается понять как жить дальше: инвалидность, отношения с семьей, обида на медицину, вообщем нарушение жизненных стереотипов. успокоится и я еще с ней поговорю. Спасибо за внимание к представленному случаю.
|
|
#13
18.02.2012, 12:21
|
||||
|
||||
|
Возможно, правоведы меня поправят, но данный случай относится к категории "несчастного случая" в медицине.
Цитата:
№ 2. Если при рутинном сборе анамнеза перед назначением КОК, включая опросник по риску тромбоэмболических осложнений, нет указаний на повышенный риск - должен ли врач целенаправленно проводить поиск тромбофилии? - НЕТ. № 3. Является ли коронарный тромбоз (ОИМ) частым осложнением приема КОК? - НЕТ. № 4. Является ли коронарный тромбоз прогнозируемым осложнением при рутинном назначении КОК? - НЕТ. № 5. Мог ли врач при рутинном назначении КОК предвидеть наступление коронарного тромбоза? - НЕТ. № 6. Проводиться ли при приеме КОК рутинное назначение каких-либо препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений? - НЕТ. Так что "обида на медицину" у пострадавшей пациентки по-человечески понятна, но предвидеть и предотвратить редчайшее осложнение при рутинном назначении КОК было просто невозможно.
|
|
#14
18.02.2012, 12:36
|
|||
|
|||
|
не совсем по делу, но все-таки добавлю, что обида связна еще с тем , что была ошибка скорой помощи: пациентка вызвала бригаду и предъявила классические жалобы, позволяющие заподозрить ОИМ, но видимо в нас сидит убеждение. что "этого не может быть никогда", и не сняв ЭКГ в госпитализации было отказано. В результате в тяжелом состоянии больную привез муж на своей машине, вобщем урок нам всем, что возможно все.
|
Линейный вид
