неразбериха - какой протокол стимуляции лучше?

[Maas_Lily]

Борис Александрович, по предыдущим вопросам все понятно. Спасибо. На прием к лечащему врачу пойду со статьями.

Еще есть вопрос про гистероскопию и биопсию эндометрия в предыдущем цикле перед ЭКО. Хочу сделать Пайпель биопсию эндометрия в лютельной фазе цикла, предшествующего ЭКО циклу (я решила, что повторная гистероскопия мне не показана из-за стеноза шейки. Если делать снова гистероскопию, то снова придется расширять шейку значительно, чтобы ввести гистероскоп, что есть травма и нехорошо).

Если внимать данным мета-анализов по гистероскопии и данным RCT по биопсии, то получается имеет смысл сделать одну из этих процедур в цикле, предшествующем ЭКО? Ваше мнение? Вы практикуете такие интервенции у пациенток с неоднократными неудачными циклами?

...Hysteroscopy was a part of the protocol as a number of RCT have shown that performing hysteroscopy in patients with RIF improves the subsequent IVF pregnancy rate (Demirol and Gurgan, 2004; Raju et al., 2006). This was also confirmed by a meta-analysis, which showed increased clinical pregnancy rate (OR 1.5, 95% CI 1.29–1–92) following hysteroscopy in RIF patients compared with no hysteroscopy (El-Toukhy et al., 2008). Moreover, this meta-analysis has also shown that this positive effect is present whether the hysteroscopy had shown an abnormality in the uterine cavity or not (El-Toukhy et al., 2008). In addition to correcting the intrauterine pathology, this might be due to facilitating subsequent embryo transfer (Mansour and Aboulghar, 2002) or to the local release of cytokines and growth factors secondary to the endometrial injury inevitably resulting from hysteroscopy (Sharkey, 1998). A number of investigators have suggested that such local endometrial injury is likely to be beneficial in patients with RIF (Raziel et al., 2007) and others have shown, using gene chip technology, that the expression of messenger RNA for a number of endometrial genes is up-regulated or down-regulated in a direction favourable to implantation in response to local injury (Zhoung et al., 2008). .... Reprod Biomed Online. 2010 Sep;21(3):373-80. Management of 273 cases of recurrent implantation failure: results of a combined evidence-based protocol. Sharif KW, Ghunaim S.

....Hysteroscopy in the cycle preceding a subsequent IVF attempt nearly doubles the pregnancy rate in patients with at least two failed IVF attempts compared with starting IVF immediately (RR ¼ 1.7; 95% CI: 1.5–2.0). Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):1-11. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Bosteels J et al

И еще есть вопрос по поводу ведения трудного переноса. Лечащий врач делает пробный трансфер на 2-3 день цикла (когда приходишь на первое старт-УЗИ). 2 реальных трансфера, проведенные ею с подобранным катетером Кука (с обтуратором) проходили хорошо. Перед новым циклом предлагается сделать новый пробный (есть подозрения, что после летней гистероскопии ситуация могла поменяться как в лучшую так и в худшую стороны).

Немецкие клиники (2 разные) предлагали мне сделать дилатацию по время забора ооцитов, мотивируя это тем, что для меня это пройдет незаметно, потому как я ж под наркозом (в Германии наркоз на пункции обязателен). Честно говоря, такой подход вызывает у меня сомнения, учитывая нижеприведенные данные....

Visser et al. utilized cervical dilatation two days prior to embryo transfer, but reported no pregnancies in this group of patients. Groutz et al. similarly found that cervical dilatation during oocyte retrieval led to easier embryo transfers but resulted in a pregnancy rate of only 2.5%. A short interval between dilatation and transfer was apparently not long enough for the endometrium to recover from any trauma, inflammation, or bacterial contamination induced by the dilation. Embryo Transfer: Techniques and Variables Affecting Success W.B. Schoolcraft and D.K, Gardner

Эти сомнения косвенно подтверждаются новым исследованием, указывающим на то, что слишком короткий промежутое между травмой эндометрия и трансфером негативно влияет на % беременности.

....METHODS: In a prospective controlled trial, a total of 156 patients, <38 years old, in their first in vitro fertilization (IVF) cycle were randomized. In 77 patients, two small endometrial samples from anterior and posterior walls of uterus were obtained with a Novak curette on the day of oocyte retrieval and in 79 patients no intervention was performed.
RESULTS:....The implantation rate (7.9 vs. 22.9%), clinical (12.3 vs. 32.9%; odds ratio = 0.25; 95% confidence interval = 0.12-0.66; p < 0.05) and ongoing pregnancy (9.6 vs. 29.1%; odds ratio = 0.25; 95% confidence interval = 0.10-0.64; p < 0.05) rates were significantly lower in experimental group, compared with 79 controls.
CONCLUSION: According to the results of this study, local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval disrupts the receptive endometrium and has a negative impact on implantation and IVF outcomes. Karimzade MA, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L.Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar;281(3):499-503. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial.

Обзор Кохрана вообще сбивает с толку....

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007682.
Techniques for preparation prior to embryo transfer. Derks RS, Farquhar C, Mol BW, Buckingham K, Heineman MJ.

OBJECTIVES: To determine whether different preparation techniques prior to ET result in improved IVF outcomes...
...MAIN RESULTS: At the time of ET, there was no evidence of benefit with the following interventions: full bladder, removal of cervical mucus, flushing the endocervical canal or the endometrial cavity. We did not identify any eligible studies for dummy transfer, changing patient position, the use of a tenaculum, or embryo afterloading.
AUTHORS' CONCLUSIONS: On the basis of the evidence in this review, no specific implications for practice are made. It is recommended, in general, that more, larger studies are done on ET preparation techniques. The studies need to be of a higher quality with better explained methods, more specified inclusion and exclusion criteria, and more participants.

Выводы-то может у них и правильные, что качество и количество исследований мало и неадекватно высоким задачам EBM, но пациентки с трудным трансфером (как я) приходят на ЭКО каждый день и не могут ждать, когда появятся исследования.

Борис Александрович, в связи с вышеизложенным вопрос: Какой алгоритм более-менее адекватный можно использовать для трудного трансфера в моем случае? (пусть даже эмпирический)?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Еще есть вопрос про гистероскопию и биопсию эндометрия в предыдущем цикле перед ЭКО. Если внимать данным мета-анализов по гистероскопии и данным RCT по биопсии, то получается имеет смысл сделать одну из этих процедур в цикле, предшествующем ЭКО? Ваше мнение? Вы практикуете такие интервенции у пациенток с неоднократными неудачными циклами?

Проблема в том, что читаем одно и тоже (даже специалисты), но видим разное, отсюда и выводы.
Если Вы прочтете тему этого топика, которую сами о озаглавили ("неразбериха - какой протокол стимуляции лучше?"), то даже из названия можно предположить, что есть проблемы на этапе стимуляции. Приведенные же исследования касаются циклов в которых получено не менее шести эмбрионов отличного качества, проведено не менее двух протоколов эко без результата и видимых причин и..... только после этого проведено вмешательство.
Мне кажется, что у Вас несколько иные проблемы. Кроме того, после уточнения, насколько я понимаю есть технические сложности при переносе эмбрионов (иначе зачем бы применялся катетер с обтуратором???, т.е. определение без видимых причин просто исключается).
Мое большое убеждение, что для того чтобы беременность наступила необходимо не только правильно провести все предшествующие этапы, но и максимально бережно выполнить перенос эмбриона.
Любые дополнительные вмешательства, включая тот же "пробный" перенос оказывают только негативное влияние на исход процедуры, что в принципе подтверждено приведенными Вами данными литературы.
Что же касается исследования Кохрана, то здесь идет речь (если перевести на доступный русский язык) о всевозможных ухищрениях, которые применяются для борьбы с кривыми руками, и именно поэтому (учитывая огромную долю субъективизма при выполнении именно мануального этапа) невозможно провести сколь-либо достоверное исследование.

[Maas_Lily]

Кроме того, после уточнения, насколько я понимаю есть технические сложности при переносе эмбрионов (иначе зачем бы применялся катетер с обтуратором???, т.е. определение без видимых причин просто исключается).

Борис Александрович, здесь хочу уточнить.

Три предыдущих раза у трех докторов без обтуратора не получилось.
Переносы в 1м и 2м цикле прошли сложно, перед ними не было пробных и врачи, которые их делали на реальном переносе столкнулись с непредвиденными сложностями. И если в первом цикле врач быстро справилась с помощью обтуратора, то во втором цикле перенос затянулся надолго, был использованы probing и tenaculum и все равно у нее не получилось. Пришлось вызвать завотделением (моего нынешнего врача) и у нее сразу получилось с обутратром. Третий перенос она мне сама сделала спокойно и быстро, без боли, но сразу с обтуратором (предварительно был пробный).

Значит ли все выше написанное, что у всех трех врачей, что делали мне переносы кривые руки?! И что следующий перенос надо стараться сделать без обтуратора?

Одним из главных факторов остаться у лечащего врача для меня является как раз тот факт, что перенос у нее проходит быстро и ловко...

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Значит ли все выше написанное, что у всех трех врачей, что делали мне переносы кривые руки?! И что следующий перенос надо стараться сделать без обтуратора?

Нет. В данной ситуации скорее всего речь идет о действительно существующих технических трудностях (анатомических) при прохождении цервикального канала, решением которых является применение более "жесткого" катетера, что может рассматриваться также одной из существенных проблем (к сожалению труднорешаемую) снижающих эффективность.

[Maas_Lily]

Спасибо большое за пояснения, видимо, я не совсем правильно поняла Ваше предыдущее сообщение (подумала, что использование обтуратора крайне нежелательно). Про бережный перенос как один из главных факторов наступления беременности согласна.

Сообщение от boris

... что может рассматриваться также одной из существенных проблем (к сожалению труднорешаемую) снижающих эффективность.

Я знаю, что трудный траснфер -это отрицательный прогностический фактор, поэтому так волнуюсь и у всех врачей спрашиваю как они справляются с такой проблемой. Как показали исследования, трансфер зависит не только от катетера, но и от человеческого фактора

.....A total of 1446 embryo transfers were performed in 1155 women undergoing IVF or ICSI treatment. A total of 723 cycles were randomized to the Cook catheter and 723 cycles to the Frydman catheter. Following intention-to-treat analysis, the adjusted odds ratio of clinical pregnancy between for the Cook versus the Frydman catheter was 1.11 [95% confidence interval (95% CI) 0.89-1.38]. Odds ratios of clinical pregnancy between the Cook and Frydman catheters for the three operators were respectively 1.19 (95% CI 0.84-1.69), 2.35 (95% CI 1.40-3.95) and 0.69 (95% CI 0.48-0.99)....
CONCLUSIONS: Variation in pregnancy rates between embryo transfer catheters depends on variation between operators. Results from randomized clinical trials comparing embryo transfer catheters should not be generalized, because inconsistent conclusions may be unavoidable on the account of different proportions of cycles with transfers by each type of operator. The study was registered at clinicaltrials.gov. NCT00766714. Hum Reprod. 2009 Apr;24(4):880-7. Epub 2008 Dec 18. The efficacy of the embryo transfer catheter in IVF and ICSI is operator-dependent: a randomized clinical trial. Yao Z, Vansteelandt S, Van der Elst J, Coetsier T, Dhont M, De Sutter P.

Еще хотелось бы услышать ваше мнение по поводу ZIFT в моем случае? (недалеко от дома есть клиника, которая все еще практикует этот метод наряду с ЭКО-ИКСИ)? Я понимаю, что метод более инвазивный и вроде как менее эффективный (если сравнивать с ЭКО), но вдруг для таких как я ZIFT помогает?

[Борис Каменецкий]

Я знаю, что трудный траснфер -это отрицательный прогностический фактор, поэтому так волнуюсь и у всех врачей спрашиваю как они справляются с такой проблемой. Как показали исследования, трансфер зависит не только от катетера, но и от человеческого фактора

О чем я и говорил выше.

Еще хотелось бы услышать ваше мнение по поводу ZIFT в моем случае?

И в Вашем и не в Вашем случае я считаю выполнение ZIFT сегодня анахронизмом.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, спасибо за пояснения по трансферу. Мне было очень интересно услышать Вашу точку зрения.

Есть вопрос, касающийся определения старта стимуляции на коротком протоколе без КОКов.

Какой день цикла считается оптимальным для начала стимуляции и есть ли какие-то объективные показатели, чтобы этот день определить?

Из тех схем протоколов, что видела в клиниках, кто-то предлагает на 2 день начинать, а кто-то и на 4 день допускает...

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Есть вопрос, касающийся определения старта стимуляции на коротком протоколе без КОКов.

Какой день цикла считается оптимальным для начала стимуляции и есть ли какие-то объективные показатели, чтобы этот день определить?

Из тех схем протоколов, что видела в клиниках, кто-то предлагает на 2 день начинать, а кто-то и на 4 день допускает...

При использовании протоколов без агонистов ГнРГ более раннее начало гонадотропной стимуляции приводит к стимуляции большей кагорты фолликулов, начало стимуляции с 3-5 дня снижает количество рекрутируемых для стимуляции фолликулов. Т.о. стартовый день чаще зависит от задач, которые ставит врач (но это уже относится к т.н. ньюансам проведения того или иного протокола)

[Maas_Lily]

Борис Александрович, сориентируйте, пожалуйста, что за ситуация у меня с циклом произошла.

Сегодня 3 день цикла, была на старт-УЗИ, 16 антральных фолликулов, эндометрий 2 мм, в правом яичнике киста 2 см, врач сказала, что похожа на регрессирующую и чтобы убедиться, что можно начинать стимуляцию, назначила сдать эстрадиол, ЛГ и прогестерон.
Однако, перезвонили из клиники и сказали, что стимуляция отменяется, потому что по результатам анализа крови киста гормонально-активная и стимуляцию начинать нельзя.

Мне непонятно откуда взялась киста? Завершившийся цикл был 44 дня (нестандартный для меня), начался он раньше, из-за отмены прогиновы (криотрансфер был отменен из-за гибели эмбриона).

УЗИ на 10 день этого длинного цикла было обыкновенное, доминантный фолликул 10-11 мм в правом яичнике, овуляция пришла аж на 40 день цикла (положительный тест на овуляцию на 39 день, тесты на овуляцию были отрицательные в период моих "стандартных" овуляционных дней с 19 по 22 дни цикла). Через 2 дня после положит теста на овуляцию начало мазать и на 5 ДПО неожиданно начался новый цикл. В "нормальных" моих циклах (31-36 дней) вторая фаза короче 11 дней не была ни разу за все время мониторинга....Я в растерянности.


1. Чем можно объяснить такую странную картину прошедшего цикла (длинную первую фазу в 39 дней и суперкороткую вторую в 5 дней?).

2. Большая ли вероятность, что такая гормонально-активная киста пройдет сама к следующему циклу? без коков?

3. Заметила, что после стимулированных циклов , первый цикл месячных приходит раньше нормы (отсутствие имплантации и месячные на 5-7 дней раньше сдачи хгч теста), в второй цикл становится вот таким вот по 44-49 дней (так было и после 2, и после 3го ИКСИ). И вот теперь снова длинный цикл, но сразу после отмены стимуляции. В этом есть какая-то закономерность? Или это все случайные события не имеющие отношения к стимуляциям и приему гормонов?

[Борис Каменецкий]

1. Чем можно объяснить такую странную картину прошедшего цикла (длинную первую фазу в 39 дней и суперкороткую вторую в 5 дней?).

Тем, что это был не обычный цикл, а проводилась заместительная терапия, а овуляция (несмотря на данные теста) скорее всего не произошла.

2. Большая ли вероятность, что такая гормонально-активная киста пройдет сама к следующему циклу? без коков?

Чаще всего проходит.

3. Заметила, что после стимулированных циклов , первый цикл месячных приходит раньше нормы (отсутствие имплантации и месячные на 5-7 дней раньше сдачи хгч теста), в второй цикл становится вот таким вот по 44-49 дней (так было и после 2, и после 3го ИКСИ). И вот теперь снова длинный цикл, но сразу после отмены стимуляции. В этом есть какая-то закономерность? Или это все случайные события не имеющие отношения к стимуляциям и приему гормонов?

Ну почему же случайные. Если из вне вводятся дополнительные гормоны - вряд ли следует ожидать, что организм будет работать в обычном режиме.

[Maas_Lily]

Сообщение от boris

Тем, что это был не обычный цикл, а проводилась заместительная терапия, а овуляция (несмотря на данные теста) скорее всего не произошла.

Получается, что доминантный фолликул рос-рос, совулировать вовремя не смог (почему?), перерос в кисту, на 39 день цикла был выброс ЛГ (чем обусловленный), киста лютеинизировалась и начался ее регресс? На таком фоне и наступил новый цикл?

У меня и раньше бывали кисты ( до 4,5 см), но потом всегда сами исчезали, хотя были болезненные иногда....Из-за чего они появляются?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Получается, что доминантный фолликул рос-рос, совулировать вовремя не смог (почему?), перерос в кисту, на 39 день цикла был выброс ЛГ (чем обусловленный), киста лютеинизировалась и начался ее регресс? На таком фоне и наступил новый цикл?

У меня и раньше бывали кисты ( до 4,5 см), но потом всегда сами исчезали, хотя были болезненные иногда....Из-за чего они появляются?

Здесь начинается физиология и патофизиология репродуктивной функции женщины. Это достаточно объемные разделы.
Формат форума не предполагает прочтения клинических лекций.

[Maas_Lily]

Борис Алекснадрович, понимаю, что это долго объяснять-писать, и точно, не для этого форум.

А можно наводку попросить на "правильную" литературу по физиологии патофизиологии репродуктивной системы женщины? Я самообразованием позанимаюсь.

[Борис Каменецкий]

Ув. Maas_Lily!

Сообщение от Maas_Lily

Борис Алекснадрович, понимаю, что это долго объяснять-писать, и точно, не для этого форум.
А можно наводку попросить на "правильную" литературу по физиологии патофизиологии репродуктивной системы женщины? Я самообразованием позанимаюсь.

Последние двадцать лет занимаюсь в основном пополнением знаний, а это в основном узкоспециальные журналы (Human Reproduction,Fertility and Sterility,...) которые позволяют "держаться в форме".
Что на сегодняшний день является лучшим вариантом базовых знаний - не готов Вам рекомендовать что-либо конкретное.