снова об энурезе

[multimama]

У дочки "прогрессирует" энурез, раньше за ночь-1 мочеиспускание, теперь 2-3 раза? (стирки прибавилось...) Что могло случиться? Девочке 4,5 года.вес 15,6 кг, рост-110 см( очень худенькая), плохо ест, капризна, боязлива.К какому специалисту обратится?

[SergDoc]

К педиатру. Если он сочтет нужным - к нефрологу.
Вообще, о энурезе как о медицинской проблеме, говорят после 5-6ти лет. До этого - это вариант нормы.
Воспользуйтесь функцией поиска, проблема многократно обсуждалась.
Неплохая статья есть здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
к сожалению, на английском.
На ночь и ночью питье ограничиваете? Ночью пробовали будить на горшок? С чем связываете увеличение частоты недержания мочи?

[Gratis]

Мне показалось целесообразным к сказанному доктором, добавить, что если ребенок беспричинно капризен и боязлив, желательно обратиться еще к психологу.

[multimama]

Мы уже 2 года боремся, до 2,5 лет перед мочеиспусканием во сне она беспокоилась, и я успевала её "подхватить" и высадить на горшок. После 3 лет дочка постоянно спит в другой комнате со старшим братом, ночью "перебегает" к нам, при этом почти всегда у неё мокрая постель, а в последнее время она ещё и нашу постель умудряется замочить.На ночь питьё ограничиваем, около 12 ночи высаживаю на горшок( если успеваю). меня беспокоит то, что в последнее время она стала писаться во время дневного сна, при этом мочится,не отрываясь от сна, без какого-либо беспокойства, то же самое и ночью( я наблюдала).Кроме того стала сикаться на прогулке, такое ощущение,что она не замечает, заигрывается.У неё бывают сухие периоды-1 раз в три месяца(в среднем), длятся три недели, последний был в январе- она сама ночью вставала и шла в туалет, либо на горшок.Стоит ли нам обращаться к врачу сейчас?К слову,наш педиатр ушла в декрет и на участке нет постоянного доктора,стоит ли идти платно? ( трудновато с деньгами, недавно родился третий малыш, но если проблема серьёзная-найдём)

[SergDoc]

1. Вспомните о себе и узнайте у мужа - насколько долго вы в детстве страдали ночным энурезом.
2. В семье есть еще дети. Возраст? Как у них обстоит (обстояло) дело с удержанием мочи в ночные часы?

[SergDoc]

3. Уточните нет ли у ребенка (и у других детей в семье, и у Вас) проблем с мочевыделительной системой? Пиелонефриты, гломерулонефриты, частые циститы, повторные изменения в анализах мочи?
4. Как сам ребенок реагирует на мокрую постель утром? На свой "недотаток"? Как реагируете Вы, члены семьи? Ругаете? Наказываете? Лишаете чего-то? Насмешки или обиды на ребенка позволяете себе? Расскажите подробно.

[multimama]

Мы с мужем энурезом не страдали. Среди близких родственников-тоже отрицательно.Старший сын(9лет),с 1,5 лет в постель не мочился.Но в прошлом году, приблизительно в это же время он начал часто( до 20 раз в день) бегать по маленькому, при этом ночью спал крепко,в туалет не вставал, анализы мочи были в норме.Мы положили его на обследование в нефрологию,там его долго обследовали,лечили фурадонином и ещё чем-то(не помню), нашли дополнительный сосуд в почке,потом прописали курс пантогама, препарат помог сразу.Как я понимаю,эта проблема была на нервной почве,видимых причин не было,но у детей тонкая психика..Сейчас всё хорошо.У дочки( у которой проблема), анализы не сдавали давно, раньше плохих результатов не было.Насчёт насмешек- никогда, бывает иногда ругаю- срываюсь( особенно когда стала писаться уже не во сне), когда сухо-радуемся всей семьёй.У младшенького-пока физиологично( 4,5 месяца).Если проблема психологического характера-как отличить?

[SergDoc]

Ясно. Прочел. Вечером отвечу.

[SergDoc]

Итак. Копаясь в литературе по Вашей проблеме, я наткнулся на замечательную, как мне показалось, статью в американском справочнике для врачей UpToDate версии 17.3, под названием Management of nocturnal enuresis in children.
Статья написана для врачей, но, по сути, предназначена для полного подробного изложения врачом пациенту и его семье. Учитывая актуальность проблемы на РМС, решил перевести ее почти полностью, исключив только некоторые наименее актуальные, на мой взгляд, места.
Я не являюсь профессиональным переводчиком, потому перевод выполнен довольно "близко к тексту". Буду искренне благодарен коллегам и участникам форума за указание на принципиально важные ошибки в переводе.
В приложенном файле - оригинал статьи.
Прочтите статью внимательно, и если после этого у Вас останутся вопросы, мы ответим на них.

[SergDoc]

ВВЕДЕНИЕ.
Недержание мочи – нередкая проблема у детей. В возрасте 5ти лет около 15% детей не всегда удерживают мочу. Большинство этих детей имеет изолированный или моносимптоматический, ночной энурез.
Моносимптоматический, ночной энурез делится на первичную и вторичную формы:
Первичной называют форму энуреза, при которой ребенок не имел в анамнезе периода «сухих» ночей. Дети, у которых в анамнезе отмечен период «сухих ночей», длившийся более 6ти месяцев имеют форму, называемую «вторичным» энурезом.

Первичный моносимптоматический ночной энурез имеет высокую частоту самопроизвольного излечения и , как считается, связан с одной или комбинацией следующих причин:
• замедленное созревание мочевого пузыря,
• малая функциональная емкость мочевого пузыря,
• пониженное высвобождение вазопрессина,
• затрудненное пробуждение ото сна.


Вторичный ночной энурез часто, считается, вызван фактором высокого уровня стресса (развод родителей, рождение другого ребенка в семье и т.д.) в уязвимый период развития системы контроля ребенком мочевого пузыря. Однако точная причина развития вторичного энуреза остается неизвестной.

Лечение вторичного ночного энуреза включает нахождение основного стрессового фактора, если он может быть обнаружен, хотя большинство детей с вторичным энурезом не имеют никакой очевидной причины и лечатся так же, как при первичном энурезе.

Общие понятия: возраст, в котором недержание мочи является проблемой, зависит от семьи. Если оба родителя мочили кровать ночью до старшего детского возраста, им не следует беспокоиться, если их семилетний ребенок обмочил ночью кровать. Однако беспокойство может быть оправдано и у четырехлетнего ребенка, если у него есть трехлетний брат, который уже спит «сухо». Для самого ребенка энурез начинает являться проблемой только в относительно позднем детстве, когда увеличиваются контакты со сверстниками. Как правило, родителей ребенка менее семи лет, можно заверить в том, что моносимптоматический ночной энурез самопроизвольно прекращается у подавляющего большинства таких детей.
Если лечение необходимо, начинают эмпирическую терапию, основанную на многолетних наблюдениях. Необходимо воздействовать на факторы, предположительно являющиеся причинно-значимыми.
Перед началом лечения, педиатр должен определить ожидания родителей. Многие родители просто хотят иметь гарантию, что энурез не вызван анатомическим дефектом, но не заинтересованы в трудоемком и долгосрочном лечении.

Родители должны ясно понимать, что эпизоды ночного недержания мочи являются полностью ненамеренными со стороны ребенка. От четверти до трети родителей наказывают ребенка за мокрую кровать, иногда это физическое наказание (побои). Педиатр должен объяснить родителям и ребенку, что программа лечения энуреза обычно сочетает несколько методов (мотивационная терапия, ограничение жидкости, «мочевая сигнализация»). Лечение должно быть длительным, что связано с переменным успехом терапии, и может потерпеть неудачу в короткие сроки. Родители должны иметь желание заниматься терапией энуреза, и обстановка в семье должна быть подходящей. Терапия должна быть целенаправленной, последовательной и длительной. Частота дополнения терапии новым методом может варьировать, но приблизительно равна 4 месяцам.
Важно определить, является ли ребенок достаточно «зрелым» чтобы принять на себя ответственность за лечение. Лечение должно быть отсрочено, если врач считает, что родители больше интересуются им, чем ребенок, и ребенок не желает или неспособен принять часть ответственности за программу лечения. Ребенок должен быть достаточно сильно мотивирован, чтобы участвовать в программе лечения, которая может занять месяцы, пока будут достигнуты положительные результаты.

Краткий обзор лечения: лечение может включать один, или комбинацию следующих нефармакологических и фармакологических методов:
• мотивационная терапия
• тренировка мочевого пузыря
• контроль потребляемой жидкости
• терапия «мочевой сигнализацией»
• фармакотерапия

Как описано выше, лечение ночного энуреза редко требуется начинать у детей моложе 7ми летнего возраста. Когда родители и ребенок мотивированы и заинтересованы в долгосрочной терапии, нефармакологические методы лечения (мотивационная терапия, тренировка мочевого пузыря, контроль потребляемой жидкости) обычно используют в течение первых трех – шести месяцев. Более активное вмешательство (терапия «мочевой сигнализацией», медикаментозное лечение) должно быть применено у старших детей, которые испытывают социальные неудобства и ущемление чувства собственного достоинства. Лекарственные препараты могут быть полезны для краткосрочного эффекта (если ребенку требуется переночевать в гостях или при временном пребывании в лагере), но терапия «мочевой сигнализацией» является самой эффективной и имеющей долгосрочный эффект.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Мотивационная терапия.
С определенного периода времени ребенок соглашается принять ответственность, и поддерживает мотивацию, ведя письменный контроль успехов. Последовательное увеличение наград, оговоренных заранее, способствуют увеличению продолжительности «сухих» периодов (например стикер на календаре за каждую сухую ночь, книга в подарок за 7 сухих календарных ночей).
Мотивационная терапия приводит к значительному прогрессу (эпизоды энуреза уменьшаются до 80%) более, чем у 70% пациентов. Метод достаточен для полного успеха (14 последовательных сухих ночей) в 25% случаев.
Мотивационная терапия – хороший метод первой ступени для лечения первичного ночного энуреза, особенно у младших детей. Если же она не приводит к желаемому успеху в течение трех – шести месяцев, нужно пробовать другие методы.

Тренировка мочевого пузыря.
У большинства детей с ночным энурезом имеется снижение емкости мочевого пузыря. Тренировка с помощью целенаправленной задержки мочи может быть применена для увеличения емкости мочевого пузыря у таких пациентов (т.е. когда средний разовый объем выделяемой мочи меньше, чем объем мочевого пузыря, ожидаемый для данного возраста). Емкость мочевого пузыря в унциях (1 унция = 30 мл) может быть приблизительно подсчитана у детей, добавлением цифры 2 к возрасту ребенка в годах (до 10 лет). Тренировка мочевого пузыря требует сильной заинтересованности ребенка и обычно является не единственным методом терапии.

Смысл тренировки состоит в том, чтобы ребенок последовательно задерживал мочу на все более длительные промежутки времени (максимально долго) после первого ощущения позыва к мочеиспусканию. Объем выделяемой мочи должен контролироваться раз в неделю в дневнике, для оценки эффективности. Целью является достижение желаемого расчетного объема, являющегося нормой для данного возраста.
Проведенные исследования не показали с желаемой достоверностью эффективности этого метода, однако на сегодняшний момент считается необходимым использовать этот метод до назначения фармакотерапии и терапии «мочевой сигнализацией», так как последние методы могут иметь побочные эффекты.

Контроль потребляемой жидкости.
Этот метод состоит в том, чтобы родители вели контроль потребления жидкости в течение дня. Для тех пациентов, которые, как обнаруживается, потребляют непропорциональное количество жидкости в вечерние часы, могут быть рекомендованы ограничения по различным схемам. Некоторые авторы рекомендуют, чтобы пациенты потребляли 40% суточного объема утром (с 7 до 12 часов), 40% днем (с 12 до 17) и только 20% вечером (после 17 часов), причем напитки, потребляемые в вечерние часы не должны содержать кофеин.
Такая схема принципиально отличается от обычно практикуемого родителями полного запрета на питье в вечерние часы, для предотвращения энуреза. Полное ограничение вечернего и ночного питья, без компенсации в утренние и дневные часы может быть вредным для ребенка и обычно не достигает желаемой цели.
Напротив, предложенная программа потребления жидкости разрешает пить ребенку сколько угодно в течение дня. Достаточное получение жидкости утром и днем уменьшает потребность ребенка в жидкости в вечерние часы. Кроме того, это увеличивает дневной объем мочи и может способствовать тренировке мочевого пузыря.

[SergDoc]

Терапия «мочевой сигнализацией».
Данный метод является самым эффективным в лечении ночного энуреза. Используется специальный прибор. «Сигнализация» активируется, когда датчик, помещенный в предметах нательного белья или под простыней контактирует с влагой. Механизм, будящий ребенка, это, обычно, будильник и/или вибрирующий пояс или пейджер.

Метод работает через создание условного рефлекса: пациент учится или просыпаться для опорожнения мочевого пузыря ночью, или задерживать мочеиспускание в ночные часы. При выполнении данного метода иногда ребенок не в состоянии проснуться от звукового сигнала или вибрации устройства, в таком случае, родители должны будить ребенка при звуке сигнала сами.

Семья должна быть проинструктирована, что ребенок исключительно сам отвечает за сигнальное устройство. Каждую ночь перед сном он лично проверяет устройство, повторяет последовательность действий ночью, если устройство сработает. Эта последовательность такова: ребенок выключает сигнал, встает, опорожняет мочевой пузырь до конца в туалете (NB! Только ребенок должен выключать устройство). Возвращается в спальню, вытирает датчик влажности мокрой, затем сухой тряпочкой (или заменяет его, если это предусмотрено конструкцией), перезагружает устройство и готовится к дальнейшему сну. Чистое постельное и нательное белье должно быть заранее приготовлено у кровати. При необходимости, родители должны помочь ребенку с заменой постельного белья. Должен вести дневник сухих и влажных ночей. Система поощрений успехов ребенка должна применяться так же, как описано в предыдущих методах.

Устройство должно использоваться непрерывно до достижения 21 – 28 последовательных сухих ночей. Обычно это происходит между 12 и 16 неделей с диапазоном 5 – 24 недели. Ребенок должен быть осмотрен врачом спустя одну – две недели после начала применения прибора и по окончании 8 недель применения. При необходимости, терапия «мочевой сигнализацией» может быть начата заново (более 2х эпизодов ночного энуреза в течение 2х недель).

Приблизительно 30% пациентов прерывают терапию «мочевой сигнализацией» по разным причинам, например: раздражение кожи, беспокойство других членов семьи и/или отказ родителей вставать к ребенку ночью.
Дети, которые из-за учащения эпизодов энуреза после окончания терапии «сигнализацией», вынуждены вновь прибегнуть к использованию устройства, имеют гораздо более высокие показатели эффективности второго курса такой терапии, за счет создания начального эффекта первым курсом.

Будильники.
Также возможна тренировка ребенка к плановому ночному мочеиспусканию с помощью будильника. Проведенные исследования показали достаточную эффективность этого простого метода, позволившую авторам исследования рекомендовать метод как вариант терапии.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЭНУРЕЗА.

Эта часть статьи опущена мной, ибо предназначена только для врачей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Исследования дополнительных и альтернативных методов лечения первичного ночного энуреза, таких как гипноз, психотерапия и иглоукалывание показывают, что положительный эффект наблюдается в весьма ограниченном количестве случаев.

ВЫВОДЫ:
Моносимптоматический ночной энурез – частая педиатрическая проблема с высокой частотой самопроизвольного излечения. Большинство случаев не требует начала терапии в возрасте до 7 лет.
Доступны различные методы терапии, но ни один из них, используемый отдельно, не является эффективным (что отражает многофакторность патогенеза). Любая терапия должна начинаться с готовности ребенка участвовать в ней и осознания родителями того, что эпизоды энуреза являются полностью неосознанными и ненамеренными со стороны ребенка. Лечение должно быть построено так, чтобы его потенциальный вред не превышал ожидаемой пользы.

Простые поведенческие методы (такие как мотивационная терапия, тренировка мочевого пузыря) обычно используют сначала, но более серьезные методы необходимо применить, когда ребенок испытывает социальное давление и страдает его чувство самоуважения.

Терапия «мочевой сигнализацией» самый эффективный и долгосрочный метод. Контроль потребления жидкости и тренировка мочевого пузыря могут быть полезными дополняющими методами. Лекарственная терапия может быть эффективна для краткосрочного эффекта, позволяя ребенку планировать социальные контакты со сверстниками, такие как посещение детского лагеря или вечеринку с ночевкой у друзей.

Изложенные выше рекомендации применимы к лечению детей с первичным моносимптоматическим ночным энурезом. Родителей детей, младше 7ми лет, которые по результатам обследования признаны врачом неспособными принять на себя ответственность лечения, следует заверить в очень вероятном самопроизвольном излечении от энуреза. Как только ребенок будет в состоянии взять на себя часть ответственности за терапию энуреза, рекомендуется начинать простые методы лечения. Они включают в себя ведение записи сухих ночей, тренировку мочевого пузыря и контроль потребляемой жидкости (см. выше).

«Мочевую сигнализацию» или лекарственную терапию следует применять у детей, которые не имеют эффекта в течение 3 - 6 месяцев поведенческой терапии. «Мочевая сигнализация» предпочтительнее фармакотерапии, так как эффект длительно сохраняется после отмены курса лечения и потому что этот метод связан с меньшим риском побочных реакций.

Пероральный десмопрессин – эффективная краткосрочная альтернатива «мочевой сигнализации», при неэффективности последней. Она может быть применена как дополнение к «сигнализации» или как краткосрочный метод для использования в детском лагере или при ночевке в гостях. Потребление жидкости должно быть ограничено за 1 час до, и в течение 8ми часов после приема десмопрессина.

Трициклические антидепрессанты – эффективная краткосрочная терапия ночного энуреза. Однако высокая частота рецидивов и потенциально серьезные побочные эффекты делают их менее привлекательными, чем «мочевая сигнализация» или терапия десмопрессином. Ночной энурез обычно может лечиться участковым педиатром. Однако, дети с неподдающимся коррекции энурезом, должны быть консультированы детским урологом и нефрологом.

[SergDoc]

Термин "мочевая сигнализация" собираюсь запатентовать, ибо его не знает даже яндекс
На ночь глядя не смог придумать более адекватного перевода фразе "Behavioral alarms".

[multimama]

Благодарю Вас то всего сердца, что уделили моей проблеме столько своего времени и внимания.Как вы считаете, в нашем возрасте можно сочетать два метода одновременно( мотивационная терапия и тренировка мочевого пузыря)?

[SergDoc]

Внимательно перечитайте показания к назначению этой терапии. Главное условие - мотивация ребенка. И оценивать ее должны не Вы, а специалист, так как Вы попросту можете быть необъективны.
Я считаю, что Вам на данном этапе следует:
* перестать реагировать малейшим негативом на мокрую постель (это следует обсудить на совете семьи и соблюдать всеми строго)
* начать вести простой и яркий календарь СУХИХ ночей и ввести поощрения ребенку за сухие ночи.
* осознать, что проблема с большой вероятностью решится сама в самом ближайшем будущем, и главное, что нужно сделать сейчас - не создать ребенку психологических трудностей на настоящее и будущее время своей неверной реакцией на эту временную небольшую проблему.

[SergDoc]

Тренировка мочевого пузыря однозначно преждевременна. Ребенок просто не созрел для этого, довольно трудного, испытания.