Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Бесплодный брак

Закрытая тема
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 17.12.2013, 21:43
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Хронический Эндометрит

До недавнего времени в России было две беды: дураки и дороги.
С недавних пор появилась и третья - Хронический Эндометрит.


Тема, о которой далее пойдет речь, очень интересная и неоднозначная. И очередным стимулом к поиску истины послужил разговор с одним из всемирноизвестных специалистов по репродуктивному здоровью в одной из крупнейших в Тель-Авиве клиник. Дословно он сказал следующее:
"Я не встречал ни одной пациентки из России, призжающих к нам для проведения эко без диагноза ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ."
Неужели данная нозологическая единица имеет столь ярковыраженную географическую предрасположенность?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Не обнаружить сложно. Как оказалось при ближайшем рассмотрении, каждый врач под этим термином представляет нечто свое. Обсуждается эта проблема как врачами (в основном российскими), связанными с решениями проблем репродукции, так и их пациентами. Именно поэтому я постараюсь избегать специальных терминов или же доступно их объяснять. Задача сложная, но выполнимая, т.к. у меня есть возможность после публикации отвечать на поставленные вопросы для тех кто не понял (здесь я надеюсь, что тема будет интересна для глубокоинтересующихся "въедливых" пациентов, имеющих в своем "багаже" этот диагноз), или же дискутировать (здесь я надеюсь, что тема будет также интересна для врачей, которые как раз и пополняют "багаж" пациента очередным диагнозом).

NB! БОльшая часть информации (включая выводы и рекомендации) представлена в графическом формате (это ссылки на картинки и первоисточники) и поэтому не видна незарегистрированным пользователям форума!
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78

Последний раз редактировалось Борис Каменецкий, 24.12.2013 в 16:07.
  #2  
Старый 17.12.2013, 21:44
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Сразу хочется отметить , что женщины достаточно долго (почти 2000 лет) болели всем чем угодно, но не хроническим эндометритом т.к. до 1975 года этого термина не существовало вовсе и лишь в МКБ (Международная классификация болезней) 9-й редакции Хронический Эндометрит (ХЭ) был выделен в отдельную нозологическую единицу. В 10- й редакции МКБ Хронический эндометрит обозначен кодом N71.1 и его точное название звучит почти как позывной в шпионских рассказах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в отличии от его "острого" тёзки, который внесен в группу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и ничего не скрывая так и называется Эндометрит.
Назвать конечно назвали, а вот споры о его существовании и влиянии на репродуктивную функцию женщины не исчезли до настоящего времени
Я поставил для себя достаточно скромную задачу, а именно ответить на три конкретных вопроса:
1. Что это?
2. Как найти? и
3. Что с этим делать.


Т.е я кратко, остановлюсь на современных представлениях о диагностике ХЭ, предлагаемых вариантах лечения, влиянии на репродуктивную функцию женщины (особенно в ракурсе влияния на исходы эко)). Попутно, конечно затрону и другие, связанные с этой темой, вопросы.

Итак начнем с определения:
В руководстве для врачей по лечению ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА под редакцией Краснопольского В.И. (2006 г) (этот же вариант можно найти и в более поздних публикациях) читаем:
Цитата:
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ- это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.
Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности (пособие для врачей под ред. В.И. Краснопольского и др, 2006)
«Хронический эндометрит»Г. Т. Сухих, А. В. Шуршалина. Издатель: ГЭОТАР-Медиа. ISBN: 9785970417003. Год: 2010.
Трудно запомнить, не правда ли? И вряд ли врач в очередной раз выводя буквы после заголовка "ДИАГНОЗ:" помнит именно это определение. Есть и другие, более компактные определения, но о них несколько позже.
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #3  
Старый 17.12.2013, 21:45
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вера Петровна Сметник выделяет следующие морфологические варианты Хронического Эндометрита:
Цитата:
- атрофический: атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами
- кистозный: фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается и образуются кисты
- гипертрофический: слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - 2-е издание. - СПб., 1995
Вот теперь все гораздо проще (NB!! подсказка для студентов и врачей, сдающих экзамен)
Практически всё что можно обнаружить при гистологическом исследовании эндометрия (за исключением "онкологии"), есть ни что иное как ХЭ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Однако с этим утверждением вряд ли согласятся клиницисты, иммунологи. Более того часть из вышеперечисленного в МКБ-10 относится к отдельным нозологическим единицам и носят свои законные имена под своими отдельными кодами.
Цитата:
  • N84.0 Полип тела матки (Полип: . эндометрия)
  • N85.6 Внутриматочные синехии
  • N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия(Гиперплазия эндометрия: . БДУ . кистозная . железисто-кистозная . полипоидная)
Поэтому к вопросу определения мы еще вернемся . Как с этим разобраться прежде всего нам практикующим врачам ?
Как найти ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ?
Здесь действительно широкое поле деятельности для врачей всех специальностей.
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #4  
Старый 17.12.2013, 21:46
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Обратимся к известным уже источникам, а именно к руководству для практических врачей.
Здесь читаем :
Диагностика ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА основана на комплексной оценке данных анамнеза, репродуктивной и менструальной функций, жалобах, клинических проявлениях, а также результатов дополнительных методов исследования.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



Цитата:
Трудно не согласиться с авторами, что диагноз всегда основывается на всестороннем знании о состоянии организма и врачу необходимо иметь достаточно полную картину для постановки диагноза. С другой стороны всегда хочется иметь под рукой некие четкие диагностические критерии, которые позволят точно и быстро снять или подтвердить гипотезу. Меня всегда настораживают объявления содержащие слово "коплексное". "Комплексная диагностика организма", "комплексное лечение всех органов и систем" "комплексная гормональная линейка" и т.д., и т.д.,и т.д... Есть в них что-то неопределенное, а зачастую связанное с финансовой (или другой) заинтересованностью исследователя или эскулапа. Но не будем о грустном.
Начнем с ЖАЛОБ
Это ......
Цитата:
  • тянущие боли внизу живота
  • диспареуния (болезненный половой акт)
  • серозные и серозно-гноевидные бели (выделения)
  • нарушение менструального цикла: (дисменорея, ациклические или перименструальные кровянистые выделения)

В.И.Кулаков, А.В.Шуршалина Хронический эндометрит Гинекология т.11 №5, 2005
Тем не менее в подавляющем большинстве источников (обзоры в реферируемых изданиях, руководства по гинекологической патологии) основным проявлением ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА.............................является ОТСУТСТВИЕ каких либо проявлений, т.е

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Bayer-Garner*IB, Korourian*S. Plasma cells in chronic endometritis are easily identified when stained with syndecan-1. Mod Pathol. 2001;14:877–879
Int J Gynecol Pathol. 2010 Jan;29(1):44-50. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007.Smith M, Hagerty KA, Skipper B, Bocklage T.
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #5  
Старый 17.12.2013, 21:47
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
КЛИНИКА....
Цитата:
Нередко основным клиническим признаком ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА является нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия, включая неэффективность ЭКО, невынашивания беременности в сочетании с данными анамнеза и факторами риска.
(Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности (пособие для врачей под ред. В.И. Краснопольского и др, 2006))
Т.е по приведенному выше определению, практически любая проблема женщины может заставить врача думать о наличии ХЭ
  • и на этапе подготовки к беременности
  • и во время лечения бесплодия и проведения эко
  • и после эко (причем как при отсутствии результата, так и при наступлении беременности)
Это пожалуй одно из ключевых утверждений заставляющих врача, засучив рукава, искать ХЭ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #6  
Старый 17.12.2013, 21:48
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Далее поговорим о дополнительных методах исследования.
Начну с наиболее доступного и понятного мне метода
Ульразвуковой Диагностики (УЗИ)

Я обнаружил пожалуй, единственный источник где так полно и широко рассматриваются уз-признаки хронического эндометрита.
Это и :
Цитата:
  • Утолщение эндометрия
  • Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу
  • Атрофия эндометрия (при длительно текущем процессе)
  • Неровный контур эндометрия
  • Неоднородная эхоструктура эндометрия
  • Неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки
  • Наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта), как провокатора воспаления
  • Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу
  • Газообразные пузырьки в полости матки
  • Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (единичные или множественные вплоть до эффекта "ободка")
  • Синехии в полости матки
  • Диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоне миометрия
  • Расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм
Демидов В.Я. и др. Эхографические критерии хронического эндометрита. «Ультразвуковая диагностика в акушерстве,гинекологии и перинатологии» 1993; 4:21-7.
Если перечислить весь этот симптомокопмлекс читающим этот текст коллегам гинекологам (по типу ЕГЭ) и не указать о чем идет речь, то в ответах будут названы практически все гинекологические заболевания.
Но ответы, как мы уже знаем, будут неправильные ибо в первую очередь врач должен думать о чем????
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



Правильно. О ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ.
И не мудрено, ведь авторы утверждают, что чувствительность метода уз-диагностики ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ- 88% а специфичность - 92%
Все!!!!........ Проблема диагностики можно считать решена. И вовсе не понятно каков смысл проводить каки-либо другие исследования.

для справки:
Цитата:
Чувствительность (sensitivity):доля позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов.
Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии заболевания (обнаруживает его). Однако, особенно информативен он, когда дает отрицательный результат, т.к. редко пропускает пациентов с заболеванием.

Специфичность (specificity):доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов.
Специфичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания. Особенно информативен при положительном результате, подтверждая (предположенный) диагноз.
Для интересующихся медицинской статистикой подробности можно почерпнуть здесь:
Университет Торонто[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
BMJ 1994;308:1552 (11 June) D.G. Altman, J.M. Bland[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но не будем спешить.Вряд ли с этим утверждением согласятся патоморфологи, клиницисты, иммунологи.
и .... я не уверен что все так просто.....
поэтому продолжим рассуждения о диагностике.
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #7  
Старый 17.12.2013, 21:49
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Поиск инфекций (ПЦР-диагностика, бак. посевы образцов эндометрия.)

Здесь нужно быть осторожным, т.к. взгляды исследователей могут принципиально отличаться. Поищем исследования в порядке возрастания дат...

Цитата:
Это не хламидии (небольшое ретроспективное исследование 96 года Из 43 образцов только в одном найдены хламидии)
Stern*RA, Svoboda-Newman*SM, Frank*TS. Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction. Hum Pathol. 1996;27:1085–1088
Годом позже итальянская работа:
Цитата:
Это или хламидии или микоплазмы Хламидии и Ureaplasma наиболее частые микрорганизмы определяемые у пациентов с диагнозом ХЭ.
Contracept Fertil Sex. 1997 Jul-Aug;25(7-8):585-6. Identification and treatment of endometritis. Cravello L, Porcu G, D'Ercole C, Roger V, Blanc B.
2001 год
Цитата:

никакой корреляции между хламидийной инфекциий и ХЭ

Polisseni F, Bambirra EA, Camargos AF.
Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients.F&S. 2001
Общим в этих работах является то, что рассматривается в следующей публикации:
Это большое проспективное исследование (группа 2190 пациентов) 2008 год.
В подавляющем большинстве случаев при Хроническом Эндометрите определяются те или иные бактерии в эндометрии, что рассматривается авторами как одна из ведущих причин ХЭ. В 73% при Хроническом Эндометрите выявляются те или иные микроорганизмы, а при его отсутствии практически никогда не выявляются (всего 5%)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Cicinelli E et al Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. F&S
Vol. 89, No. 3, March 2008
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #8  
Старый 17.12.2013, 21:50
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Каков видовой состав определяемой флоры:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Наиболее частыми инфекционными агентами обнаруженными в культуре эндометрия были стрептококки и бактерии кишечной флоры (Enterococcus faecalis and Escherichia coli) 28% и 25% случаев. Ureaplasma - 10,0%, столь любимые многими хламидии только в 2,7% случаев. Ни одного случая гонореи.

Причем в трети случаев инфекционный агент определялся изолированно (или в культуре эндометрия или в культуре из влагалища), в 67,4% результаты посевов различались.
Наиболее важным является следующее:

Цитата:
Отсутствие инфекционного агента практически исключает наличие хронического эндометрита, а вот при выявлении агента необходимы дополнительные тесты для подтверждения диагноза ХЭ.
F. Polisseni, E. A. Bambirra, A. F. Camargos. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. F&S Vol. 76, No. 3, 2001
Что еще можно предложить для диагностики ХЭ? Гистероскопия.........
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #9  
Старый 17.12.2013, 21:51
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Итак визуализация с помощью современной оптики
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата:
Cravello L, Porcu G, D'Ercole C, Roger V, Blanc B. Identification and treatment of endometritis. Contracept Fertil Sex. 1997 :585-6.
Polisseni F, Bambirra EA, Camargos AF. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. Gynecol Obstet Invest. 2003;55(4):205-10.

Что же можно увидеть ??
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Cicinelli E,et al. J Minim Invasive Gynecol 2005. Hum Reprod 2005. Fertil Steril 2008.
Точность 90% Где-то мы уже это слышали. Ах да - узи диагностика дает такие же результаты.
Морфологи вряд ли согласятся, что все так просто. А иммунологи?? Что ж посмотрим другие варианты диагностики
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #10  
Старый 17.12.2013, 21:52
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Итак морфология или если быть точнее, морфология с иммунногистохимической детекцией
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Начнем с морфологических критериев:
Цитата:
  • воспалительные инфильтраты (лимфоидные элементы,лейкоциты, гистиоциты)
  • наличие плазматических клеток
  • очаговый фиброз стромы
  • склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия
Кузнецова А.В. Хронический эндометрит. Архив патологии, 2000.
Авторы отдельной строкой выделяют наличие плазматических клеток как одного из диагностических критериев.
Еще 1983 году показано, что
Цитата:
....более точным методом детекции плазматических клеток является проведение иммунногистохимического исследования, т.к. часть из исследуемых биоптаптов при простом гистологическом исследовании была пропущена.
Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Chronic endometritis: the role of immunohistochemistry in the detection of plasma cells. Am J Obstet Gynecol. 1983 Dec 1;147(7):812-5.
Цитата:
.... а Syndecan-1 является высокоспецифичным маркером плазматических клеток в строме эндометрия (CD-138)
Bayer-Garner IB, Korourian S. Plasma cells in chronic endometritis are easily identified when stained with syndecan-1.
Mod Pathol. 2001 Sep;14(9):877-9.
И вот здесь , как я и обещал ранее, об определении ХЭ, которое наиболее часто встречается в современной литературе. Это определение дано в международном журнале гинекологической патологии:
Цитата:
Хронический плазматический эндометрит (CPE) - это инфекционной или реактивный процесс различной этиологии, сопровождающийся наличием в строме эндометрия B-плазмоцитов.
International Society of Gynecological Pathologists, in article: Smith M, et al. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007 Int J Gynecol Pathol. 2010 Jan;29(1):44-50...
Почти так, но еще короче в журнале Fertility and Sterility, 2011 год
Акцент на слово ПЛАЗМАТИЧЕСКИЙ
Цитата:
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ диагностируется гистопатологически как необычное проникновение плазмацита в пределах стромального слоя эндометрия
Kotaro Kitaya, Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages F&S March 2011
Вот теперь пожалуй можно и запомнить...
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #11  
Старый 17.12.2013, 21:54
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Что осталось???

Сложно не предположить, что при хроническом воспалении эндометрия не нарушется его функция. И вот здесь открывается целый спектр всевозможных тестов и исследований, позволяющих рассуждать о нарушениях функции эндометрия.

Это и оценка экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов различных клеток эндометрия у женщин с подозрением на хронический эндометрит (излюбленный метод исследования), определение содержания эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ., LIF (лейкемия ингибирующий фактор), β3 интегрин, HOXA 10, MAG (mouse ascites Golgi), электронная микроскопия эндометрия (Пару лет назад несколько женщин из соседней Украины привозили мне красивые картинки эндометрия с пиноподиями.) допплерометрия сосудов кровоснабжающих матку (маточные, аркуатные, спиральные артерии) и т.д., и т.д., и т.д.....
За последний год появились коммерческие наборы для исследования рецептивности эндометрия с использованием ДНК-микрочипов (ERA) Определена экспрессия 238 - генов-кандидатов отвечающих за циклические изменения в эндометрии. И это еще далеко не все исследования.
Что важно. Без сомнения все вышеперечисленные исследования имеют важнейшую роль в понимании физиологии имплантации, взаимодействия эмбриона с эндометрием и являются фундаментальной основой научных открытий. Но в отличии от зарубежных исследователей (где эти исследования как правило проводятся в больших университетских клиниках и оплачены либо спонсорами, либо государством), у нас (Россия и ближнее зарубежье) эти научные исследования проводятся за счет пациента. Пациента привлекают длинные мудреные названия, внушительная стоимость и "солидность" проведенного исследования, однако далеко не все понимают, что зачастую эти исследования сопряжены с проводимыми дисертационными работами и не имеют никаких стандартов интерпретации, а тем более алгоритмов практического применения. Как ни странно, но и часть коллег понимая абсурдность проводимых исследований для практического применения, назнают их из соображения "Ведь что-то необходимо делать!" Да и пациент настаивает на "активном" обследовании. Но не будем о грустном и перейдем к наиболее важной части повествования, а именно что со всей этой информацией делать и какие решения предлагаются на сегодняшний день.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #12  
Старый 17.12.2013, 21:55
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Перейдем к наиболее важному вопросу.....

Что........ делать ?????
Это действительно наиболее важный и в то же время ....саааамый дискутабельный вопрос

Здесь я хотел бы кратко остановиться на вариантах терапии ХЭ, которые встречаются в литературе ....

В практическом руководстве для врачей, на которое я уже не первый раз ссылаюсь, можно найти исчерпывающий ответ на этот вопрос.
Лечение
Цитата:
... должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым
и включает:
  • антибактериальную
  • метаболическую
  • антиоксидантную
  • иммуномодулирующую терапию
  • физиолечение
Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности (пособие для врачей под ред. В.И. Краснопольского и др, 2006)
более того, ряд российских авторов утверждают, что
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
весьма смелая рекомендация относительно использования противовирусных препаратов и антибактериальной терапии ...........
тем более что
Цитата:
... после проведенной антибактериальной терапии результаты в программах ЭКО сопоставимы в группе без ХЭ и в группе с ХЭ
H.B. Zeyneloglu et al Pregnancy rates after IVF/ICSI-ET are not influenced in patients who received treatment for endometritis detected during office hysteroscopic investigation F&S V82, I 5, P1264-1272 2004
Erika B. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization F&S V 93, I 2 , P 437-441, 2010
далеко не все так думают и в работе 2010 года показано, что
Цитата:
.....в группе с Хроническим Эндометритом имплантация действительно ниже, тем не менее успешная антибактериальная терапия не оказывала эффекта на результаты последующих попыток эко
Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010 Feb;93(2):437-41.
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #13  
Старый 17.12.2013, 21:56
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Возможно необходимы не только антибиотики ? Что может дать дополнительный эффект ????
Мы помним, что лечение ... должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым
и включает:
не только антибактериальную
но и...
  • метаболическую
  • антиоксидантную
  • иммуномодулирующую терапию
  • физиолечение
Пациент после неудачной процедуры эко - это человек (женщина или мужчина очень часто не имеет принципиального значения), готовый для достижения заветной цели проводить практически любые варианты диагностики ВСЕГО организма в целом и каждого органа в отдельности, испытывать на себе ЛЮБЫЕ (даже самые экзотические) варианты лечения, которые с избытком представлены на российском рынке медицинских услуг. Это пациент, которого не нужно уговаривать что-либо провести.
Он сам готов подтолкнуть врача к проведению огромного объема весьма сомнительных (конечно же комплексных) исследований и всевозможных (конечно же комплексных) вариантов терапии.
По степени защищенности такой пациент сравним разве что с домашним крольчонком, оказавшемся в диком лесу или с детенышем антилопы, отбившемся от стаи и ищущего защиты у временно сытых гепардов.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
но вернемся к нашим "баранам"
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #14  
Старый 17.12.2013, 21:57
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Данных относительно метаболической, иммуннокорегирующей физио- терапии найти мне, к сожалению, не удалось в реферируемых источниках (F&S, HR), зато есть масса российских исследований. Приведу лишь некоторые.....
Начну с наиболее авторитетных (опубликованных после российских и международных форумов и по следам защищенных диссертаций)
Цитата:
Электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин»:
Клиническая эффективность импульсной электротерапии у больных с морфологически подтвержденным Хроническим Эндометритом и нарушением репродуктивной функции составила 83%.
Электротерапия при хроническом эндометрите / Е.С. Силантьева, А.В. Шуршалина, О.Л. Шишканова, А.А. Феоктистов // Мать и дитя: материалы VI Рос. науч. форума (12-15 окт. 2004 г.). – М., 2004. – С. 483-484.
КЭП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», как средство восстановительной терапии у пациенток с нарушением репродуктивной функции/ Е.С. Силантьева, О.Л. Шишканова, Д.П. Камилова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница – 2004: материалы международ. конгресса (окт. 2004 г.). Санкт - Петербург, 2004. – С. 226.
Довольно впечатляющие результаты, однако ни в одной из публикаций (а их ни много ни мало более сотни, ни слова о рандомизации), все публикации ретроспективны, а дизайн исследований заставляет задуматься о Хроническом ли Эдометрите идет речь. Глубоко интересующиеся разработкой могут найти все публикации (а исходя из названия аппаратный комплекс можно применять и при лечении мужчин) на сайте компании производителя. Кстати комплекс зарегистрирован и может применяться не только в России, но и за рубежом (в Казахстане и в Украине).
Кстати об украинских коллегах, коль скоро разговор зашел о них.
Интересная работа кафедры акушерства и гинекологии харьковского национального мед. университета - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Здесь только суть исследования
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Как минимум два открытия в одном исследовании:
  • новое химическое соединение: "внутривлагалищный оксид азота"
  • ну и благотворное влияние этого соединения на пациенток эко с тонким эндометрием.
Авторов не смущает ни отсутствие контрольной группы, ни отсутствие рандомизации, ни количество исследуемых (15 женщин).
Вывод конечно же глобальный и вселяет неисчерпаемый оптимизм (использование метода позволяет внести коррективы в подготовку к эко и предоставляет широкие возможности развития репродуктивной медицины )
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
  #15  
Старый 17.12.2013, 21:58
Аватар для Борис Каменецкий
Борис Каменецкий Борис Каменецкий вне форума
Модератор форума Бесплодный брак
      
 
Регистрация: 27.07.2001
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 5,042
Поблагодарили 1,475 раз(а) за 1,365 сообщений
Борис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форумеБорис Каменецкий этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А вот более приземленная (без использования газов) схема, предложенная питерской группой профессора Корсака:
Здесь применение Вобэнзима, УФО крови, витамины по циклу, электрофорез (ниже приведен список препаратов и процедур...)
Эффективность лечения 70%
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Для иформации:
Цитата:
Вобэнзим — набор ферментов животного и растительного происхождения с добавлением рутозида, предположительно, оздоровляет организм.
В ряде стран Вобэнзим зарегистрирован как БАД, в США [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. В России зарегистрирован в качестве лекарственного средства в 2010 году. Научные данные о его эффективнности и безопасности отсутствуют.
*FDA - (англ.Food and Drug Administration, FDA, US FDA) Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов— Правительственное агентство, агентство Министерства здравоохранения и социальных услуг США, в задачи которого входит контроль за соблюдением законодательных норм в области поддержания качества продуктов питания, лекарственных препаратов и косметических средств
"Погуглив" Интернет складывается впечатление, что Вобэнзим сегодня не используют разве что патологоанатомы.
Но вернемся к теме. Достойной альтернативой использования газовых смесей харьковчанами можно признать изыскания наших омских "кулибиных".
Цитата:
«Методикой «на трех иглах» через двухпросветный катетер мы вводили в полость матки озонированный физиологический раствор концентрация озона 2000—4000 мкг/л)»
...опыт применения антибиотиков в сочетании с внутриматочным электрофорезом или внутриматочным введением медицинского озона позволяет повысить клиническую эффективность лечения, снижая относительный риск неэффективности лечения на 18,9%, абсолютный риск на 14,5%.
А общая эффективность также порядка 70%
Е. Б. Рудакова, С. И. Мозговой, М. А. Пилипенко, О. М. Бурова, А. А. Лузин, О. Н. Богданова, О. А. Лобода
Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения «Лечащий врач», № 10, 2008 год
Что такое "относительный риск неэффективности" не совсем понятно, зато просто (как у украинских коллег) и эффективно (как у профессора Корсака (70%!). Весьма внушительные результаты.
__________________
С уважением Б. Каменецкий
врач гинеколог-репродуктолог «АВА-ПЕТЕР» , г.Санкт-Петербург.
Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 600-77-78
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Закрытая тема


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 13:34.






Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2017, Jelsoft Enterprises Ltd.