Мутация PAI-I, протокол ведения беременности

[ABorisova]

Здравствуйте Dr. Vlad и LupusDoc,

Адресую свои вопросы именно к Вам.
Я врач акушер-гинеколог. У меня есть пациентка: первычное невынашивание, 2 выкидыша до 8 недель, по данным обследования только мутация PAI-I 4G/4G. Больше ничего.
Назначила ей ТромбоАСС 75 мг, начиная с цикла зачатия ( принимает по настоящее время). Сейчас 24-ая неделя беременности - все хорошо.

Мои вопросы.
1. Известны ли Вам какие-либо стандартизованные протоколы по терапии таких клинических ситуаций? В UpToDate пишут, что пока их нет. На Американских сайтах/форумах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
пишут и про аспирин и про НМГ. Спрашиваю Вас, потому, что прочитав очень многие Ваши ответы на этом форуме, воспринимаю Вас как экспертов в вопросах тромбофилии при беременности. Может быть в области гематологии, есть исследования, мимо которых я прошла или просто не знаю куда идти, которые могут приблизить меня к ответу на этот мой вопрос.
2. Раз в 4-6 недель, я прошу эту пациентку делать тест на Д-Димер. К настоящему моменту повышения не было. Назначаю потому, что думала - этот тест может помочь определитья с вопросом необходимости добавления гепарина. Не повышен - не надо гепарина. Повышается выше нормы для беременных - нужен гепарин. Так во всяком случае я поняла это из лекций проф. Макацария. (может неправильно поняла?) Теперь, почитав Ваши посты, сильно сомневаюсь, что мои действия правильны. Нужен или нет тест на Д-Димер в таком случае? По англояз. литературе -об этом ни слова, значит они такого не делают. Но почему? Объяснить сама себе не могу. Подскажите.

Заранее спасибо.

[LupusDoc]

Сообщение от ABorisova

Мои вопросы.
1. Известны ли Вам какие-либо стандартизованные протоколы по терапии таких клинических ситуаций? В UpToDate пишут, что пока их нет. На Американских сайтах/форумах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
пишут и про аспирин и про НМГ. Спрашиваю Вас, потому, что прочитав очень многие Ваши ответы на этом форуме, воспринимаю Вас как экспертов в вопросах тромбофилии при беременности. Может быть в области гематологии, есть исследования, мимо которых я прошла или просто не знаю куда идти, которые могут приблизить меня к ответу на этот мой вопрос.

Стандартизированных протоколов нет, требуется индивидуальная оценка риска тромбоза. В данном случае нет привычного невынашивания и низкий риск тромбоза.
Популяционная частота полиморфизма 4G|4G гена PAI-I приближается к 25% и связь между этим полморфизмом и привычным невынашиванием, хотя и предполагается некоторыми авторами, требует дополнительных доказательств. Более важным прогностическим фактором представляется комбинация нескольких тромбофилических полиморфизмов.
К настоящему времени при наличии изолированного полиморфизма 4G|4G гена PAI-I убедительных доказательств эффективности антикоагулянтной терапии для улучшения исходов беременности не получено.

2. Раз в 4-6 недель, я прошу эту пациентку делать тест на Д-Димер. К настоящему моменту повышения не было. Назначаю потому, что думала - этот тест может помочь определитья с вопросом необходимости добавления гепарина. Не повышен - не надо гепарина. Повышается выше нормы для беременных - нужен гепарин. Так во всяком случае я поняла это из лекций проф. Макацария. (может неправильно поняла?) Теперь, почитав Ваши посты, сильно сомневаюсь, что мои действия правильны. Нужен или нет тест на Д-Димер в таком случае? По англояз. литературе -об этом ни слова, значит они такого не делают. Но почему? Объяснить сама себе не могу. Подскажите.

Не делают, потому что не оправдано. Д-димер - продукт деградации фибрина, т.е. фибринолиза. Последовательность у небеременных такая - тромбоз -> фибринолиз -> повышение Д-димера в циркуляции. Во время беременности Д-димер повышается без тромбоза, поэтому никакой ценности серийного определения Д-димера во время беременности нет. Единственная ситуация во время беременности, когда Д-димер имеет диагностическую ценность - клиническое подозрение на тромбоз. Т.е. когда тромбоз уже случился и начался фибринолиз будет отмечено значительное повышение Д-димера и это будет говорить в пользу факта тромбоза, но показатели диагностической точности в этой ситуации более чем скромные - чувствительность на уровне 70-75% и специфичность около 15%.
И, кроме того, где Вы собираетесь брать нормы Д-димера для беременных? Насколько я знаю, исследования по уровням Д-димера у здоровых беременных не превышали 150 человек - это явно недостаточная выборка для формирования популяционных норм.

[ABorisova]

Спасибо коллега.
Я тоже нигде не могла найти нормы Д-димера для беременных.
American Society for Reproductive Medicine в Августе 2008 года опубликовало определение для привычного невынашивания - 2 и более потери беременности [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[LupusDoc]

Сообщение от ABorisova

Спасибо коллега.
Я тоже нигде не могла найти нормы Д-димера для беременных.
American Society for Reproductive Medicine в Августе 2008 года опубликовало определение для привычного невынашивания - 2 и более потери беременности [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

И там же одним предложением ниже:

After three or more losses, a thorough
evaluation is warranted

Все же имеет смысл говорить о привычном невынашивании после трех и более подряд потерях плода.

[ABorisova]

Хочу обратиться к Вам, LupusDoc, с вопросом по поводу терапии гепарином, начиная с 10 недели беременности.
В Ваших ответах по поводу использования гепаринов я не один раз встречала рекомендации использовать их, начиная с 10 недели беременности, в частности в плане коррекции антифосфолипидного синдрома. Вы делаете ссылки на необходимость гипоксии на ранних этапах развития берменности.
1. Я нашла ссылки на исследования относительно нормальности гипоксического состояния на ранних этапах беременности.
2. Я так же нашла ссылки через UpToDate на исследования, предполагающие (но не утверждающие) почему у женщин с врожденными тромбофилиями не повышена частота ранних прерываний беременности, но повышена частота поздней гибели беременности (после 10-12-ой недели). Авторы этого исследования предполагают, что это может быть связано с тем фактом, что индуцированное врожденной тромбофилией (через образование мелких тромбов в хорионе) гипоксическое окружение ранней беременности не мешает ее развитию, поскольку при нормальной беременности на ранних этапах тоже наблюдается гипоксия.
Достаточно ли это для того, чтобы говорить, что гепаринотерапия должна начинаться не ранее 10 недели беременности?
3. С другой стороны, я не нашла ни одной работы где бы сравнивались исходы беременности при разных режимах гепаринотерапии у женщин с привычным выкидышем ( начало терапии до 10 недель и после 10 недель). Более того, я не встречала вообще ни одной работы, где бы гепаринотерапия у таких пациентов начиналась после 10 недели беременности. Наоброт, везде, где используется гепарин у этой категории пациенток, он назначается как минимум сразу после установления факта беременности. Поэтому, я честно говоря, была удивлена Вашими сообщениями о необходимости использования гепарина после 10-ой недели беременности.
Уважаемый LupusDoc помогите разобраться на чем основывются Ваши рекомендации назначения гепарина не ранее 10-ой недели беременности, в частности у женщин с антифосфолипидным синдромом.

Заранее спасибо,
Александра Борисова
акушер-гинеколог

[LupusDoc]

Уважаемая Александра, возможно я не совсем понял Ваше сообщение. Не могли бы Вы привести ссылки на мои сообщения, в которых я пишу о том, что при АФС необходима антикоагуляция после 10 недели гестации? Мне кажется, что таких рекомендаций я никогда не давал, поскольку при АФС антикоагуляция оправдана с первых дней (или даже до наступления) беременности.

Вероятно, речь идет о режиме антикоагуляции при минорных тромбофилических мутациях без предшествующих эпизодов тромбоза. Вы правы, что данных недостаточно для однозначных выводах о бенефициях того или иного режима в таких ситуациях. Режимы антикоагуляции с 10 неделе у таких пациенток относительно низкого риска применяются во многих западных клиниках основываясь на мнении экспертов - лучшее, что мы имеем к настоящему времени. Думаю, что до конца 2011 - 2012 года мы не получим новых существенных данных (так как только к этому времени будут завершены проводящиеся сейчас РКИ).

В отношении гепаринотерапии при необъяснимом привычном невынашивании (т.е. когда нет ни АФА, ни тромбофилий, ни иных установленных причин) ситуация весьма спорная. В последних РКИ, например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] бенефиций гепаринотерапии в сравнении с монотерапией аспирином не обнаружено.