Тромбофилия, АФС, анти-ХГЧ - верны ли выводы и назначения гематолога

[oleshna]

Добрый день! Меня зовут Ольга, 38 лет, рост 156 см, вес 46 кг. Дата последней менструации 13.06.15 года. В настоящее время беременность 16 недель. В анамнезе один выкидыш на сроке 8 недель в 2007 году и неудачное ЭКО (отсутствие имплантации) в 2013 году. Кроме единственного выкидыша беременностей не было. Родов не было. На сроке 6 недель в текущую беременность попала в больницу с диагнозом ретрохориальная гематома, назначили Утрожестан 400. В настоящее время принимаю Утрожестан 500 (до этого с 7 по 14 неделю принимала Утрожестан 600), Ангиовит 1 т/день и Магне-В6 2т/3 раза в день (по показанию тонуса матки на осмотре у гинеколога). На УЗИ 6 и 13 недель гипертонус матки не наблюдался. Месяц пропила Курантил 3х25 по показаниям гинеколога для улучшения микроциркуляции крови плаценты, сейчас решила сделать перерыв.

По рекомендации врача прошла ряд обследований.
Определение генетической предрасположенности к различным заболеваниям
Риск нарушений системы свертывания крови
FGB: -455, F1 - G/А
F2: 20210 - G/G
F5: Лейден мутация, 1691 - G/G
Serpine 1 (PAI-1): -675 - 5G/4G
ITGA2: 807 - Т/Т
ITGB3: 1565 T/С

Дефекты ферментов фолатного цикла
MTHFR: 677 - С/С
MTHFR: 1298 - А/С
MTR: 2756 - А/А
MTRR: 66 - A/G

На основании этих анализов был поставлен диагноз врожденная тромбофилия. Против дефектов ферментов фолатного цикла пью Ангиовит с 7 недели.
Рекомендация гематолога на 15 неделе по тромбофилии: уколы Клексана 0,2 мл 1 раз в сутки до достижения веса 50 кг. Затем 0,4 мл в сутки вплоть до родов, контроль гемостаза раз в месяц, сдать анализы на агрегацию тромбоцитов. Также для ее назначений поводом послужили выкидыш на 8 неделе в 2007 году и неудачное ЭКО, плюс возраст 38 лет.

Гемастазиограмму сдавала несколько раз за беременность. На 8 неделе на фоне токсикоза была незначительная гиперкоагуляция.
Фибриноген - 5,3 г/л (1,8-4,7)
Протромбин по Квику - 85,9% (80-120)
МНО 1,09 (0,8-1,2)
АЧТВ 30,4 сек (20-40)
тромбоэластограмма (r+k) 15+7 мм (21-27)
тромбоэластограмма (Ма) - 48 мм (40-48)
тромбоэластограмма (ИТП) - 13,1 у.е. (6-12)
РКМФ - слабо положительный (отр)

На этом же сроке 8 недель наблюдалось снижение ТТГ
ТТГ 0,097 мЕд/л (0,4-4,0)
Т3 св - 4,6 пмоль/л (2,6 - 5,7)
Т4 св - 14,5 пмоль/л (9,0-22,0)
АТ-ТГ <3.0 Ед/мл (<18)
АТ-ТПО < 3,0 Ед/мл (<5,6)

Эндокринологом был поставлен диагноз гипертиреоз беременных. Рекомендация: сдать анализ на ТТГ и Т4 св на 20 неделе.

Также на 8 неделе беременности сдала анализ на определение анти-ХГЧ. После выкидыша в 2007 году анти-ХГЧ обнаружены не были. Данные антитела появились после стимуляции во время ЭКО, когда перед пункцией был сделан укол ХГЧ.
На восьмой неделе беременности
Анти-ХГЧ IgM 40 Ед/мл (0-30)
Анти-ХГЧ IgG 12 Ед/мл (0-25)

Рекомендация гематолога на 15 неделе. Метипред 1 таблетка/сутки до конца беременности. На 24, 25, 33 и 34 неделях беременности 2 табл/сутки. Пересдавать анализ на антитела к ХГЧ каждые 6 недель. Анализ я сдала, жду результата.

Также меня направили на диагностику АФС. До беременности у меня АФС не было.
В результате выявлены незначительные антитела к b-2 - гликопротеину 1
IgM 5,6 Ед/мл (0-5)
IgG 3,4 Ед/мл (0-5)

Врачи особенно не заостряли на этом внимание.

На 12 неделе (спустя 4 недели после первых анализов) я пересдала гемостаз на фоне двухнедельного приема Курантила 3х25
Протромбиновое время 11,4 сек (9,0-15,0)
Протромбин по Квику 98% (78-142)
МНО 1,01
АЧТВ 35 сек (25,4-36,9)
Фибриноген - 4,6 г/л (2,0-4,0, не учитывается беременность)
Тромбиновое время 11,1 сек (10,3-16,6)
Антитромбин III 126% (83-128)
D-димер - 124 нг/мл (<286)

На протяжении всей беременности, начиная с больницы, сдавала D-димер, он всегда был в пределах референсных значений.

Клинический анализ крови на 12 неделе (только результаты с отклонениями)

гематокрит 32,8 % (35,0-45,0)
MCHC 37,5 г/дл (32,0-36,0)
Нейтрофилы, абс. 7,35 тыс/мкл 1,56-6,13
СОЭ 28 мм/ч (<20)

По рекомендации гематолога пересдала на 16 неделе гемостаз, агрегацию тромбоцитов и анти-ХГЧ. Последний анализ пока не готов. Анализы сдавала на фоне отмены приема Курантила (5 дней)

По гемостазу:

Гемоглобин 116 г/л (120-140)
Эритроциты 3,75*10`12/л 3,75 (3,9-4,7)
Гематокрит 0,32 л/л (0,36-0,42)
Лейкоциты 8,5*10`9/л (4-9)
Протромбиновое время 13,4 сек (9-15)
Протромбиновый индекс 103% (85-110)
Протромбин по Квику 99% (70-130)
МНО 1,00 (0,8-1,25)
АЧТВ 33,6 сек (25-37)
Тромбиновое время 17,2 сек (16-24)
Фибриноген 4,5 г/л (2-5,3)
РКФМ 5,5 г/л (<9)
Антитромбин III - 96,6% (80-120)

Агрегация тромбоцитов
-амплитуда с индуктором АДФ 74% (60-90)
количество волн АДФ 1
заключение - Агрегационный ответ в референсном интервале. Дезагрегация отсутствует.
- амплитуда с индуктором адреналин 14% (60-90)
количество волн адреналин 1
заключение - Агрегационный ответ снижен. Дезагрегация отсутствует.
- амплитуда с индуктором арахидоновая кислота 87% (60-90)
количество волн 1
заключение - Агрегационный ответ в референсном интервале. Дезагрегация отсутствует.

Я прочитала на Вашем сайте статью про тромбофилию, гемостаз, изучила вопрос по АФС и НМГ. Но поскольку я не генетик, не гематолог, я очень хочу проконтролировать свое решение.

Как на Ваш взгляд, оправдано ли при всех моих анализах назначение НМГ Клексана и Метипреда? Я читала, что НМГ не действуют на фибриноген и агрегацию тромбоцитов, с которыми у меня возможны проблемы по генетическим исследованиям. По основным мутациям F2 и F5 у меня нет отклонений. Проблем с тромбообразованием ни у меня, ни у ближайших родственников не было, травм тоже не было. Фолиевую кислоту я принимаю в достаточном количестве. Если все-таки есть смысл в контроле возможности образования тромбов, то какие анализы следует сдавать и как часто? Как я поняла из Ваших статей, незначительное повышение фибриногена и D-димера не является патологией, как и некоторые другие аспекты, например, незначительные антитела к b-2 - гликопротеину 1 во время беременности не являются показателем АФС. Правильно ли я поняла предыдущие посты и нужно ли мне соблюдать предписанное гематологом лечение?

Заранее благодарна.
С уважением,
Ольга.

[Dr.Vad]

Вам назначены ненужное псевдолечение, которое могло спровоцировать образование гематомы, ни одно лечение мира не предупреждает повышенный риск невынашивания, связанный с возрастом, который сушественно увеличивается после 35-40 лет

[oleshna]

Спасибо огромное, Вадим Валерьевич, за Ваш быстрый ответ! Я для себя отказалась от такого лечения после прочтения статей на сайте, а благодаря Вашим словам последние мои сомнения в правильности своих действий развеялись.

[oleshna]

Пришли результаты анализов на антитела к ХГЧ на 16 неделе. Поскольку я сменила лабораторию из-за близости к дому, сложно говорить о динамике роста антител по сравнению с первым анализом.

На сегодня IgM - 51,1 Ед/мл (0-30)
IgG - 38,0 Ед/мл (0-30)

Мнения об этих антителах различные, на данном сайте я не смогла найти ответ. Нужно ли по рекомендации гематолога начать принимать Метипред 1 табл/день? Уж больно сильное лекарство.

С уважением,
Ольга

[Dr.Vad]

Метипред точно не нужен, если же конечно нет злого умысла навредить будушему ребенку... "назло бабушке отморожу уши" (С)

[oleshna]

Спасибо большое! У меня такое ощущение, что на этих антителах в России просто помешались. Когда они появились у меня после ЭКО, репродуктолог настоятельно советовала пройти плазмаферез, после чего я к ней больше не обращалась. Плазмаферез, соответственно, и не думала проходить. Ради интереса сдала анализ на эти антитела через год после ЭКО. Беременности тогда не было, как и ХГЧ. Что меня удивило, анализ показал высокий титр М и G, что по логике быть не должно. С тех пор я не очень доверяю этому анализу.

[oleshna]

Снова добрый день!

После Вашего ответа по поводу профилактики тромбофилии, назначенной мне гематологом, я сказала о своем отказе своему гинекологу. В этот момент зашла гематолог и они вместе стали доказывать мне, что в моей ситуации нельзя отказываться от Клексана. С учетом того, что вес у меня ниже 50 кг, мне назначили самую маленькую дозу - 0,2. Мне в красках объяснили, что это для меня жизненно необходимо. Рассказали о процессе тромбообразования. Я сдалась. Три недели я проколола Клексан, а вчера, на 20 неделе по рекомендации гематолога сдала анализы на гемостаз и агрегацию тромбоцитов. На данный момент принимаю Ангиовит 1табл/день, Утрожестан 500, Магне В6 1т/3 раза в день, Клексан 0,2.

Гемоглобин 119 г/л (120-140)
Эритроциты 3,79 (3,9-4,7)
Гематокрит 0,33 (0,36-0,42)
Лейкоциты 8,89 (4-9)
Тромбоциты 330 (180-320)

Протромбиновое время 13,8 с (9-15)
Протромбиновый индекс 100% (85-110)
Протромбин по Квику 93% (70-130)
МНО 1,05 (0,8-1,25)

АЧТВ 34,3 сек (25-37)

Тромбиновое время 17,1 сек (16-24)
Фибриноген 4,8 г/л (3-5,7)

РКФМ 6,0 (<9)

Антитромбин III 74,2 % (80-120)

D-димер 1073,8 (<1200)

Агрегация тромбоцитов в норме

Меня беспокоит упавший уровень антитромбина. Вопросы следующие:
1. может ли Клексан привести к снижению уровня АТ-3? (на сайте лаборатории Инвитро сказано, что пониженный уровень АТ-3 возможен из-за приема гепаринов)
2. Если на фоне приема Клексана уменьшается антитромбин, говорит ли это о том, что он не подходит моему организму?
3. Обратимый ли это процесс? Если отменить прием Клексана, увеличится ли антитромбин и можно ли отменять Клексан после трех недель применения?

С уважением,
Ольга

[Dr.Vad]

Все написано выше, результаты консультируйте с теми, кто вам их назначал и чьим рекомендациям Вы следуете, в виду бесперспективности тема закрыта.