Ставка врача-консультанта

[anastezia]

Коллеги, доброго времени суток.
Назрел вот такой вопрос: я единственный офтальмолог на весь район, веду общий приём в поликлинике. И пару раз в неделю просили осматривать пациентов в стационаре (хирургия, терапия). На мой вопрос в начале работы: а как оплачивать? мне пояснили - должна. Ну, должна так должна, даром, что консультаций-то было немного.
Теперь, по прошествии двух лет работы и смене терапевта отделения консультации стали чаще и навязчивее. Как выход ввели 2 часа в неделю именно на консультации (в рабочее поликлиническое время). По началу всех всё устраивало, вошло в русло.
Но последней каплей на этой неделе стали несколько факторов:
- осмотр ЧМТ в алкогольном опьянении по cito в неположенный день
- требование консультации в наркологии пациента со старой травмой (какой? для чего? никто не уточнил), да ещё и на месте
- осмотр с разницей в неделю пациента с ДРП, сначала в поликлинике, как положено, после в стационаре (одна и та же работа, доступ к программе статистики есть у всех, там указано, когда пациент осмотрен)
- направление от врача стационара ко мне на консультацию. Диагноз: подбор очков!!!

Я предупредила заведующую поликлиникой, что откажусь вообще (имею на это право? в должностной инструкции по поводу консультирования в стационаре нет ни слова), сказала - платите отдельно - буду.
Хотела я нарваться на скандал, а она там мирненько - пишите ходатайство.
Коллеги, подскажите, какие документы посмотреть, как оформить, как оплата вычисляется?
Может кто свой опыт подскажет?

[Ophthalmist]

Почитайте свой трудовой договор, посмотрите что на самом деле и кому вы должны.

[AmuRRR]

Вспомнил молодость.
Без скандала вряд ли, но желаю Вам именно без скандала.
Ходатайство писать, просить - это как гордыня собственная позволит, особенно учитывая вероятность отказа. Гордыня - грех.
Видится целесообразным написать докладную записку на имя того, кто издаёт приказы по учреждению, с докладом о том, что имеется необходимость в консультациях офтальмолога и, заодно, о вашей готовности делать эту работу на таких то условиях. Какие условия, - об этом думать.
Вполне можно при желании ГВ решить вопрос мирно, к примеру, возложить на Вас обязанности врача-консультанта стационара в основное ваше рабочее время в поликлинике не более стольки то консультаций в день (или неделю ) и консультаций с выходом в стационар(количество в неделю) с оплатой в виде фиксированной суммы (100 р.) за одну консультацию или фиксированной суммы (5000 р. или ставки без начисления стажевых и прочих надбавок), или (более знакомо) процентов за увеличение объёма работы к ставке. Предусмотренных вариантов оплаты много, в соответствие со ст 60.2 ТК РФ.

Статья 60.2. Совмещение профессий (должностей). Расширение зон обслуживания, увеличение объема работы. Исполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором

С письменного согласия работника ему может быть поручено выполнение в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, определенной трудовым договором, дополнительной работы по другой или такой же профессии (должности) за дополнительную оплату (статья 151 настоящего Кодекса).

Поручаемая работнику дополнительная работа по другой профессии (должности) может осуществляться путем совмещения профессий (должностей). Поручаемая работнику дополнительная работа по такой же профессии (должности) может осуществляться путем расширения зон обслуживания, увеличения объема работ. Для исполнения обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором, работнику может быть поручена дополнительная работа как по другой, так и по такой же профессии (должности).
Срок, в течение которого работник будет выполнять дополнительную работу, ее содержание и объем устанавливаются работодателем с письменного согласия работника.
Работник имеет право досрочно отказаться от выполнения дополнительной работы, а работодатель - досрочно отменить поручение о ее выполнении, предупредив об этом другую сторону в письменной форме не позднее чем за три рабочих дня.
Статья 151. Оплата труда при совмещении профессий (должностей), расширении зон обслуживания, увеличении объема работы или исполнении обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором


При совмещении профессий (должностей), расширении зон обслуживания, увеличении объема работы или исполнении обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором, работнику производится доплата.
Размер доплаты устанавливается по соглашению сторон трудового договора с учетом содержания и (или) объема дополнительной работы (статья 60.2 настоящего Кодекса).

Пишу и сам себе не верю; где ещё сохранились ГВ, согласные потерять девственность в отношениях с работником изданием такого приказа, при условии того, что работник и так делал эту работу бесплатно.

Посоветовал бы заручиться поддержкой заведующих отделениями , которым нужны ваши консультации. Если правильно, то инициатива должна исходить от них.
Имейте в виду, что вашей заведующей поликлиники эти консультации не нужны, скорее наоборот.
Если дойдёт дело до приказа, то в нём необходимо было бы прописать заведение журнала консультаций в выгодной Вам форме, чтобы записать на консультацию лишних было бы проблематично. В приказе же нужно чётко прописать время консультаций и порядок неких "экстренных" консультаций.
Вопрос обширный, нигде не написано в нормативных актах, как положено организовывать консультацию пациентов стационара силами доктора поликлиники той же больницы. Кстати, в вашем Трудовом договоре указано, что вы врач поликлиники?
А как у вас экстренная глазная помощь во внеурочное время оказывается?

[DrWORONZOff]

Сообщение от anastezia

я единственный офтальмолог на весь район, веду общий приём в поликлинике.

Я тоже единственный офтальмолог на весь район (и три прилегающих).

Сообщение от anastezia

Но последней каплей на этой неделе стали несколько факторов

Зря Вы так, коллега. Эти мелочи жизни не должны Вас сломить. Или адаптируйтесь, или изменяйте ситуацию, или бегите, но, на мой взгляд, лучше адаптироваться к первоначально тобою же моделированным условиям, так как бежать вечно не получится.

Сообщение от anastezia

- осмотр ЧМТ в алкогольном опьянении по cito в неположенный день

Оплата экстренных?!
Для cito ситуаций не существует понятия "неположенный день". Когда вызовет фельдшер или врач со скорой помощи (а обычно у нас вся экстренка фиксируется фельдшером скорой помощи в отдельном журнале, потом идёт оплата в соответствии с тем, сколько раз вызывали на экстренку), тогда я тут как тут, если я нахожусь в районе. Вызывают обычно по телефону, если я его отключу, то водитель СП приезжает и стучит в мою дверь, пока я не открою. Я живу в 4-х шагах от СП, в 5-ти от ЦРБ и в 8-ми от своего кабинета в поликлинике.

Сообщение от anastezia

- требование консультации в наркологии пациента со старой травмой (какой? для чего? никто не уточнил), да ещё и на месте

Я отказался ходить осматривать всех плановых ходячих пациентов в стационар. Я сказал главному врачу, что это нерентабельная для больницы трата ресурсов. Выгоднее и продуктивнее, если они все сами придут ко мне.
Поликлиника и мой кабинет в трёх шагах от ЦРБ. Все "ходячие консультации" приходят в кабинет сами, по моей просьбе к медсёстрам стационара почти все являются с расширенными зрачками (если на осмотр глазного дна), если не для осмотра глазного дна, то расширять зрачки сёстрам запретил, а также запретил расширять зрачки всем пациентам неврологических коек (мне нужны естественные зрачки для оценки нейроофтальмологических знаков) и всем пациентам с болью в глазу или экстренным (понятно по каким причинам).

Сообщение от anastezia

- осмотр с разницей в неделю пациента с ДРП, сначала в поликлинике, как положено, после в стационаре (одна и та же работа, доступ к программе статистики есть у всех, там указано, когда пациент осмотрен)

Все записи и результаты консультаций дублирую в амбулаторную карту, без которой следующую плановую консультацию я проводить отказался (без лишнего самодурства , конечно, и экстренные не в счёт) до тех пор, пока мне не предоставят карту, а если в амбулаторной карте недавняя запись уже есть, то одно и тоже по 10 раз переписывать не вижу смысла. Так и пишу в карте, что от такого-то числа без динамики или осмотрен такого-то числа, или просто тупо перепишу, если его глазное дно было осмотрено пару дней назад и у пациента просто не могло что-то измениться, принимая во внимание течение каждой болезни.
Назначена консультация без указания конкретной цели
- я подошёл к каждому врачу района лично и попросил, чтобы цель была указана понятными словами, иначе консультации просто не будет.
Оплата плановых?! Провожу все консультации датой поступления в стационар, как посещение по поликлинике (чаще), днём после выписки (реже), другим днём (ещё реже), или вообще не провожу, когда лень или тоска на душе. Если переживаю, что явка пропадёт, а у пациента есть, что пообследовать, без лишней "медицинской интервенции в пространство пациента", конечно, то приглашаю его на это обследование планово в свой кабинет.

Сообщение от anastezia

- направление от врача стационара ко мне на консультацию. Диагноз: подбор очков!!!

Это бред какой-то: развернул бы сходу такую явку, но я добрый и адекватный, и понимаю, что не пациент - вина той записи, даже, если это он настоял на такого рода консультации, ибо каждый лечащий врач стационара должен понимать, что "подбор очков" не должен выступать в качестве цели консультации стационарного больного!
Личный устный дружелюбный, без раздувания из мухи слона, "выговор" врачу стационара разрешит проблему на будущее. В конце концов, ничего страшного ведь не произошло. Не берите в голову такие мелочи.
Пациенту, если ему действительно нужны были очки и если у меня будет время, выпишу рецепт, если нет, придёт на приём в другой день.

Сообщение от anastezia

Я предупредила заведующую поликлиникой, что откажусь вообще (имею на это право? Хотела я нарваться на скандал

Относитесь ко всему спокойнее. Работа на селе или в районе не должна убить в нас интерес к специальности, наоборот. Просто старайтесь не делать ненужную работу дважды. Но консультировать всё равно кому-то придётся: таковы стандарты ведения больных с гипертонией, диабетом, ОНМК и т.д., помощь от окулиста чаще всего не велика, но терапевты, неврологи и врачи других специальностей вынуждены следовать действующему порядку ведения стационарных больных.

Сообщение от anastezia

Коллеги, подскажите, какие документы посмотреть, как оформить, как оплата вычисляется?

Я этим интересовался в первый год работы, следствием того интереса стала[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Искать в этих приказах ответ на конкретный вопрос можно только после формулировки этого конкретного вопроса, одного, а не кучи сразу. Попробуйте поискать сами, если не получится, то сформулируйте конкретнее и пронумеруйте свои вопросы, может кто ответит.

NB! Лучшее, что может облегчить работу и жизнь врача на селе/ в районе- это следование всегда и во всём принципам доказательной медицины (не всей, но с которой работаешь), знание прав и законов (не всех, но с которыми пришлось столкнуться), моделирование условий под себя (не всех, но с которыми постоянно контактируешь) и оптимизм.

[DrWORONZOff]

Udodov одобрил(а): И не боитесь без предварительного осмотра всех расширять?

Боюсь, но так как вследствие подобного подхода не пришлось ещё встретить ятрогенные острый закрытоугольный приступ или дислокацию ИОЛ зрачковой фиксации, боюсь немного, и ещё меньше - потому, что всех расширенных всё равно посмотрю.
В сомнительных для медсестёр случаях и по нашей с ними договорённости они не закапывают мидриатики пациентам после операций по поводу катаракты, пациентам с глаукомой, мнительным, отказывающимся и тем, которым капать не нужно, о которых я уже писал. Иногда даже медсёстры звонят и предупреждают/ спрашивают/ уточняют стоит ли без моего осмотра закапывать такому-то пациенту.
Как-то так, пока проблем не было.

[Udodov]

Ну, и слава Богу. Недавно была женщина 50 с небольшим лет: в анамнезе все хорошо, глаза 21,5 - 22,0; гиперметропия; острота 1,0 с коррекцией; ВГД по Маклакову до 26 дома и у нас 23, хрусталики под 5,0, камера чуть больше 2,0, на щелевке на узкий трабекулы нигде не видно. Это хорошо, что есть куча оборудования, а могли бы в поликлинике расширить, а что получилось бы - одному Богу известно. Такие случаи бывают, хоть и редко.

[Ophthalmist]

Ничего страшного, диакарбом откормит если будет надо. Заодно диагноз облегчит.

[AmuRRR]

Сообщение от DrWORONZOff

Боюсь, но так как вследствие подобного подхода не пришлось ещё встретить ятрогенные острый закрытоугольный приступ или дислокацию ИОЛ зрачковой фиксации, боюсь немного, и ещё меньше - потому, что всех расширенных всё равно посмотрю.
.......... пока проблем не было.

Предпочёл бы бояться. Не потому что встречал.
А из памяти - женщина лет 60, мелковата камера, вгд по 19 примерно, тромбоз ветви цвс обнаружился, вгд с мидриазом через час после закапывания гоматропина 20 примерно; встретился с ней часов через 15 с вгд около 40 и болями в глазу.
Есть ли под рукой лазер для иридотомии или операционная на случай приступа

[DrWORONZOff]

Сообщение от AmuRRR

Есть ли под рукой лазер для иридотомии или операционная на случай приступа?

Увы, нет.

[Udodov]

Серьзно была история с приступом на фоне мидриатиков.Закончилось все танцами с бубном вокруг, фако с передней витректомией. Но это при наличии такой возможности под рукой. А если нет куда девать будете? Имхо только после гониоскопии возможно расширение или хотя бы осмотра со щелевкой. Особенно в условиях поликлиники. Можно просто доиграться.

[Ophthalmist]

На случай приступа у него наверняка имеется диакарб, глицерин и местные препараты. Кроме того, пункция передней камеры - нехитрая манипуляция для амбулаторного кабинета. Ван Герик тоже не парился - всех расширял) Это хороший скрининг на склонные к закрытию углы. Пришли к тебе с мидриазом и нормальным вгд - забудь, с пограничным - скажи прийти через пару часов, всего делов. Да и по камере видно даже на мидриазе, спокойно всё будет или нет.

[DrWORONZOff]

"На случай приступа" у меня и койки в стационаре (тот, что в 3-х шагах) имеются со всеми необходимыми медикаментами, и даже операционный микроскоп и всегда стерильные инструменты для иридэктомии, но, как я уже говорил, увы без стерильной операционной и без операционной медсестры.
Если когда-нибудь мои действия приведут к ятрогенному закрытоугольному приступу, то я честно и в деталях признаюсь об этом в этой теме.

[opto_dive]

В том и беда ЕВМ, что в случае чего повесят всех собак. причем не важно, что там было и как. Может даже у пациента был перенесен острый приступ месяц назад, а вот именно на фоне капель стало колоть и резать... Поэтому в целях сохранения здоровья (физического и психического) офтальмолога - предварительно расширять зрачки удобно, но слишком много вопросов. И дело даже не в том, что вероятность острого приступа на мидриазе короткими циклоплегиками меньше вероятности быть сбитым на пешеходном переходе. Выход - пусть дольше, но глянул в щелевку, расширили.. Гониоскопия - для случаев, когда при подтверждении "закрытости" готовы пациенту назначить м-холинолитики или yag-лиэ. Ирис-плато (синдром плоской радужки и ползущая глаукома) вообще отдельная поэма...
Также как можно быть уверенным, что скрининг - осмотр глазного дна не требует расширения зрачка (да, Ophthalmist?), но как только кто-то из боссов будет перед выбором объяснять пациенту-родственникам, "а почему у меня не заметили отслойку (нео/окклюзию ЦВС) неделю назад?", выбор будет очень непростым...

Сообщение от DrWORONZOff

Если когда-нибудь мои действия приведут к ятрогенному закрытоугольному приступу, то я честно и в деталях признаюсь об этом в этой теме.

не стоит, это уже потом никому не поможет.

Сообщение от Ophthalmist

На случай приступа у него наверняка имеется диакарб, глицерин и местные препараты. Кроме того, пункция передней камеры - нехитрая манипуляция для амбулаторного кабинета. Ван Герик тоже не парился - всех расширял) Это хороший скрининг на склонные к закрытию углы. Пришли к тебе с мидриазом и нормальным вгд - забудь, с пограничным - скажи прийти через пару часов, всего делов. Да и по камере видно даже на мидриазе, спокойно всё будет или нет.

А вот здесь категорически не согласен.
1. Не все такие средства помогут, не все доступны, безопасны/разрешены соматикам.. Боюсь представить, что будет с врачом поликлиники, у которого на фоне острого приступа глаукомы потом на диакарбе возникнет острая блокада почки с некрозом. Или на фоне глицерина - инсульт...
2. Пункция - в наших реалиях, да врача потом затаскают по таким инстанциям, что...
3. Так а что мы выиграем, если будем держать в уме, смотреть через пару часов.. если лучше посмотреть, капнуть, пусть сидит 20 минут, смотрим.
4. по камере на широком зрачке, еще труднее понять, если только не делать гониоскопию. Потому что при мидриазе и осмотре щелевкой казаться будет закрытым у почти всех. Особенно с темными радужками.

Если суждено случиться острому приступу - то это вина не мидриаза, а тех врачей офтальмологов, которые годами смотрели на "ВахХерик опасного пациента" и не обследовали, не назначали Яг-лиэ, иль хотя бы не отправили на экстракцию катаракты.

[BBC]

Ворчливой ремаркой замечу негромко и привычно, что подбор средств коррекции зрения вообще не относится к функциям врача-офтальмолога

[DrWORONZOff]

Подбор средств коррекции зрения (пробный или с выписыванием рецепта) офтальмологи используют в своей работе с целью диагностики многих проблем, после которой выписать рецепт пациенту самомостоятельно лечащему/обследующему врачу-офтальмологу не составляет труда, и это чаще всего в России выглядит логичнее, чем отправлять такого пациента за отдельным подбором и рецептом к оптометристу.
Офтальмологи также выписывают средства коррекции при ведении пациентов с косоглазием, амблиопией, астигматизмом, пресбиопией, миопией, гиперметропией, нарушениями аккомодации, конвергенции, астенопических жалобах, некоторых редких состояниях о которых средние медицинские работники и не слышали, а также для решения многих экспертных задач, например, с МСЭК, военной службой, работой, вождением ТС, пользованием оружием и т.д.
Это огромный пласт работы для амбулаторного офтальмолога. Оправдан ли он?
В реалиях современной России, наверное, да. Если изъять весь этот объём работы из функции врача-офтальмолога, то всех нас придётся переводить на пол-ставки или вообще сокращать (я впрочем, не был бы против, если бы меня на селе сократили , думаю, что я найду работу). Далее весь этот контингент, требующий коррекции, сначала бы долго привыкал, что "подбор сфер, цилиндров, призм в виде очковых или контактных линз отныне "не относится к функциям врача-офтальмолога", потом стал бы искать тех, к кому эти функции относятся. Но так как оптометристов во многих районах многих субъектов РФ с роду не было и ещё долго не будет, то эти нуждающиеся остались бы без доступной помощи: стали бы искать выход, ездить в частные клиники к тем же окулистам или приходить к ним за рецептом на дом (я такой бред видел в некоторых районах).
В самом последнем обновлении серии, изучаемой мною сейчас, Basic and Clinical Science Course Американской Академии Офтальмологии, охватывающей всю сферу деятельности врача-офтальмолога и состоящей из больших 13 книг, каждая примерно по 400 стр. сжатой информации элементарных знаний, необходимых для каждого врача-офтальмолога, "Клиническая оптика" занимает целый том:
01 - Update on General Medicine
02 - Fundamentals and Principles of Ophthalmology
03 - Clinical Optics
04 - Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors
05 - Neuro-Ophthalmology
06 - Pediatric Ophthalmology and Strabismus
07 - Orbit_2C Eyelids and Lacrimal System
08 - External Disease and Cornea
09 - Intraocular Inflammation and Uveitis
10 - Glaucoma
11 - Lens and Cataract
12 - Retina and Vitreous
13 - Refractive Surgery

Чтобы убрать оптику из сферы влияния офтальмологов, нужно сначала подготовить грамотных оптометристов, причём это ещё не гарантирует прибавление ума и квалификации самим офтальмологам, из сферы влияния которых в последующем с успехом можно будет убрать, распределив по соответствующим смежным специалистам, и всё остальное, начиная с заболеваний глазной поверхности и придатков глаза и заканчивая рефракционной хирургией, оставить разве что витреоретинальную, катарактальную хирургию, хирургию глаукомы и переднего отрезка, и будет всем счастье и рационализм, и не придётся готовить каждый год сотни малограмотных интернов/ординаторов-офтальмологов, выпускающихся в свободное плавание и работающих как хотят/ да на своё усмотрение и неумеющих толком подобрать даде средства коррекции.