Очередной вопрос про D-dimer, тромбофилию и беременность

[Odri_84]

Уважаемый Вадим Валерьевич, добрый день.

Заранее прошу прощения, что обращаюсь к Вам с этим надоевшим Вам уже порядком вопросом, но нам, беременным и переживающим женщинам, больше ничего не приходится, кроме как искать истину и надеяться в данном случае на Вас, как на последнюю инстанцию.

Кроме того, данный вопрос задается так часто потому, что нигде мы не можем найти четко обозначенную позицию и назначения, которые соблюдались бы врачами данного профиля. Не понятно, почему все гематологи в Санкт-Петербурге, а именно здесь я проживаю, назначают лечение и уколы, если они действительно столь бессмысленны...???!!!
Простите за вводное слово. К делу.

Женщина, 28 лет, рост 164, 1ая беременность.Вес до бременности примерно 64 кг. На сегодняшний день - срок беременносит - 14 недель, вес около 66 кг. Самочувствие отличное. Ничего не беспокоит.
У прямых родственников по материнской линии - матери, бабушки и дедушки, не значилось ни разу ни фактов тромбоза, ни инфарктов, ни инсультов (тьфу-тьфу-тьфу), не наблюдалось венозного расширения, все в прекрасном здравии бегают и прыгают по сей день. Со стороны отца - тоже самое.
У самой из заболеваний - наследственный нейродермит в стадии глубокой ремиссии и хронический гатсрит.
В начале беременности немного отекали ноги, о чем я зачем-то сказала своему гинекологу, которая направила сдавать меня Д-Димер, тогда я еще даже не знала что это и зачем это. К слову, сейчас чувства что ноги отекают - нет. Кольца вечером снимаю без проблем, но следы от резинок носков на ногах остаются, следов отеков на лице утром не замечаю.

Анализы:

15.08.2012 (9ая неделя)
АЧТВ - 31 сек (24-35)
Протромбин (по Квику) - 133% (78-142)
МНО - 0,91
Фибриноген - 4.9 г/л (2.0-4.0)
Тромбиновое время - 13.5 сек (11.0 - 17.8)
Антитромбин III - 82% (71-115)
D-димер 494 нг/мл (Нормы лаб-рии: 1 тр.<286, 2 тр.<457, 3 тр.<644)
Волчаночный антикоагулянт - не обнаружен
_____
гемоглобин - 12.6 г/дл (11.7-15.5)
тромбоциты - 333 тыс/мкл (150-400)

Гинеколога я выбирала по рекомендации, и в целом вопросов у меня к ней нет. Велась у нее еще до наступления беременности, и она никогда не пыталась напичкать меня лишними лекарставми. Из назначенй во время беременности - магний B6, фолиевая кислота, Омега-3. Но как увидела D-димер, насторожилась, и сказала, что нужно будет колоть фраксипарин. Но сама она мне его не назначала, все же не ее профиль, направила к гематологу в этой же клинике.

Уважаемый гематолог не откуда-нибудь, а из роддома Снигеревка, профиль которго - заболеваниями крови и нарушениями системы свертывания крови. К моменту посещения я уже немного изучила данную тему и твредо была намерена отказаться от каких-бы то ни было уколов. Мою решительность заметили, настаивать на уколах не стали, но пропросили сдать генетический анализ на тромбофилию и пересдать D-димер, фибриноген и сдать гомоцистеин, по резльтатам которых и будет назначено лечение. Но намекнули, что если колоть фраксипарин не буду, рискую своей жизнью и жизнью ребенка.

Анализы 11.09.2012 (13ая неделя)
Фибриноген - 4.6 г/л (2.0-4.0)
D-димер - 638 нг/мл (Нормы лаб-рии: 1 тр.<286, 2 тр.<457, 3 тр.<644)
Гомоцистеин - 5.01 мкмоль/л (4.60 - 12.44)

Результат генетического анализа:
Заключение:
1) Выявлен генотип I/D по гену ACE, что обуславливает популяционный риск развития эссенциальной гипетензии.
2) Обнаружены нарушения системы свертывания крови:
Генотип G/A по гену F2 (Протромбин), ассоциированный с высоким генетическим риском развития наследственной формы тромбофилии, генотип 4G/4G по гену Ингибитора активатора тканевого плазминогена I типа (PAI1), генотип G/A по гену фибриногена (FGB), ассоциированные с
возможным снижением скорости и активности процессов фибринолиза, обуславливая повышение риска тромбообразования.

Наличие изменений в генах F2, PAI1, FGB свидетельствует о высоких генетически обусловленных рисках развития тромбофилии и тромботических осложнений.
3) Значимые изменения среди генов, продукты которых оказывают влияние на обмен гомоцистеина, не выявлены.
P.S. F2 Полиморфизм 20210 G>A в 3'-концевой некодирующей части гена, Генотип G/A; F5 1691G>A (Arg506Gln), мутация Лейден, Генотип G/G; FGB 455 G>A, Генотип G/A

Анализы я все сдаю в независимой лаборатории, которую выбираю сама, поэтому врачи конкретно с моих анализов ничего не получают и не имеют. Денег на здоровье и на лишнюю проверку не жалко. Жалко нервов. Самое ужасное, что я очень сильно начинаю волноваться из-за всего этого....

По узи и биохимическому скринингу все в норме.

Темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155840 и http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=148163 читала, все вопросы пициентов, где встречается упоминание D-димера читала. Это никогда не успокоит женщину, желающую выносить здорового ребенка, которую из разных источников пичкают разной информацией.

У меня к Вам следующие вопросы:
1). http://www.forums.rusmedserv.com/sho...21&postcount=3 не могу перевести свои значения D-димера, в представленные в этой таблице. Подскажите, пожалуйста, как это сделать.
2). Есть ли отклонения в результатах D-димера для моего срока беременности?
3). О чем на самом деле говорят результаты генетического анализа крови на тромбофилию? повышен ли у меня риск равзития тромбофилии?
если да, то какие профилактические мероприятия и лечение необходимо провести в связи с этим?
4). можно ли сдать какие-то дополнительные анализы, чтобы самой успокоиться? или во время беременности они бессмысленны?
5). Если все данные анализы и результаты бессмысленны как и в большинстве аналогичных случаев, то может быть все же Вы, или Ваши коллеги, сможете подсказать грамотного гематолога в Санкт-Петербурге? Хотела записаться к Вавиловой в ВМА, но штудирую все форумы на данную тему, прочитала, что и она при аналогчиных результатах назначает тромбоасс например... Где можно получить граммотную консультацию?
6). Пожалуйста, дайте ссылки на иностранные источники последних лет, на тему исследования D-Димера во время беременности.

Невозможно сказать женщине, что если не было повторного выкидыша после 10 недель, исследоваться на тромбофилию нет необходимости. После 10 недель ты уже ощущаешь себя будущей матерью, все мысли и действия крутятся только вокруг этого события, тем более, если беременность желанная и долгожданная! Никаких денег ради здоровья и новой жизни не жалко.
простите за много букФФ, пожалуйста, помогите разобраться... спасибо заранее!
С уажением к Вам,
Odri_84

[Dr.Vad]

1. нет смысла переводить, так как там периведены ориентировочные цифры для конкретного набора измерения Д-димера;
2. нет отклонений;
3. риск представляет только мутация по протромбину, но риск тромбоза невелик и в отсутствуе клин. тромбоза в анамнезе назначение антикоагулянтов не требуется во время беременности;
4. следите за гемоглобином: при его снижении -коррекция препаратом железа;
5. если позволяют средства и "Никаких денег ради здоровья и новой жизни не жалко" - грамотную консультацию жителям Питера легко получить в Хельсинки.
6. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Odri_84]

Уважаемый Вадим Валерьевич,
бесконечно благодарна Вам за столь быстрый ответ.
Самое главное, что сейчас может навредить, как мне кажется, это нервы и напрасно (или, что хуже, опасное) назначенное лечение. Поэтому спасибо еще раз. Стало намного спокойнее.
Извините, еще чуточку Вас помучаю.
3. то есть риск (небольшой) тромбоза все же выявлен. но антикоагулянты пока что не требуются. стоит просто клинически наблюдаться? можно сдавать что-то кроме гемоглобина? или никакие другие анализы не будут информативными во время беременности? на что обращать внимание, чтобы не допустить развитие тромбоза во время беременности?
5. Спасибо большое за совет, безусловно буду сама изучать тему и искать клиники, но может быть у Вас есть более конкретные рекомендации? предполагаю, что в Хельсинки также может быть много русских специалистов, которые проходили обучение именно в России...
7. Связаны ли D-Димер и фактор риска по мутации протромбина между собой? а то я так и представляю, как приду на прием и на меня накинуться, тыкая в цифры по D-димеру и угрожая результатом генетического анализа, со словами: мы же говорили! вот отсюда все и растет...
И стоит ли обратить особое внимание на риск развития тромбоза после беременности? провести какие-то обследования именно после родов? Или живут себе люди с мутацией протромбина и знать не знают никаких бед и может никогда тромбофилия так и не разовьется и никаких тромбозов не будет?...
И еще раз огромное Вам спасибо за внимание к нащей в общем и моей в частности теме!
С уважением,
Odri_84

[Dr.Vad]

3. просто будьте внимательны к своему самочувствию;
5. конкретных рекомендаций нет, лучше обратиться к местному специалисту с переводчиком;
7. не связаны; повышение Д-димера обусловлено фактом беременности - растет с окружностью живота; "Связаны ли увеличение окружности живота при беременности и фактор риска по мутации протромбина между собой???"

быть может не стоит применять оральные контрацептивы или среди них выбирать с наименьшим тромбогенным еффектом

[Odri_84]

Вадим Валерьевич,
спасибо большое еще раз.
Оральные контрацептивы не принимаю уже очень давно, больше пяти лет, но и на будущее запомню.

Простите, что переспрашиваю Вас, мы пациенты такие - беспокойные и любим все уточнить )) - несет в себе опасность сама по себе мутация по протромбину и означает ли она реальный риск тромбоза, или это всего лишь вероятность и есть все шансы, что при правильном образе жизни я так и не столкнусь с этим недугом?
Буду очень Вам благодарна за ответ.
Извините еще раз за повторение

P.S. Да, и подскажите, пожалуйста, что в самочувствии во время беременности может или должно насторожить, если, не дай Бог, тромбоз все же проявится? и что в таком случае сдать из анализов?
Спасибо
С уважением,
Odri_84

[Dr.Vad]

Риск тромбоза у любой женщины без мутаций - 1.3 случая на тысячу женщин в год, с мутацией протромбина данный риск возрастает до 3.5 случая в год: как бы возрастает в 2.5 раза, но у 996.5 женщин из тысячи с данной мутацией тромбозов в течение года нет! Аналогичный риск при беременности составляет 7.3 и 19.7 случаев на тысячу в год, то есть у Вас имеется примерно 1,5% риск развития тромбоза за 8 мес. беременности: сама беременность повышает сей риск в 5-6 раз и наличие мутации в 2.5-3 раза, но у 98.5 женщин из ста данный тромбоз во время беременности так и не возникает.

При клин. подозрениях на тромбоз - единственный метод визуализации: допплер (УЗИ) сосудов.

[Odri_84]

Вадим Валерьевич, добрый день
Прошу прощения, что снова обращаюсь за Вашей консультацией. Мне бузусловно понятны Ваши рекомендации и комментарии, но поскольку у меня не только банальный вопрос по функциональным анализам, а все же выявлена мутация, или правильнее полиморфизм, в гене протротромбина F2, который и Вами и мировым сообществом признается фактором риска, мне конечно немного беспокойно и я не смогла оставить сей факт вообще без внимания.
Кроме того, я не вижу других вариантов, кроме как выносить здорового ребенка, и благоприятно пройти эту беременность в том числе и для своего здоровья.

К сожалению, к гематологам в Финляндию не обращалась, поскольку их рекомендации все равно для моего гинеколога ничего значить не будут. Нашла гематолога в СПб, чей подход в части тромбофилии совпадает с Вашим. Данный врач по моему носительству полиморфизма в гене F2 никакие НМГ не назначил, поскольку ни мой ни семейный анамнез не отягощен. Но мне были назначены следующие анализы: агрегация тромбоцитов, генетика: ГЕ 135 ген фактора Виллебранда VWF T2385C, ГЕ 136 ген синтаксин-связывающего белка STXBP5 Asn436Ser, ГЕ 137 Ген синтаксина STX2 G787A, а также факторы V, VIII и Виллебранда.

Результаты анализов следующие:
- Агрегация тромбоцитов (проводилась на сроке 20 недель): агрегационный ответ с АДФ пороговой концентрациоей и Коллагеном в перделах нормы. С АДФ оптимальной концентрацией и Ристомицином отличается гипоагрегация.
- фактор V 62% (62-139) , фактор VIII 90% (50-150) , фактор Виллебранда 140,2% (50-160)
- генетика: (ГЕ135 VWF С/С эффект - снижение уровня VWF в крови), ГЕ136 Asn/Ser, ГЕ137 G/A. Заключение: Данный набор генов позволяет оценить генетическую предрасположенность к болезни фон Виллебранда 1 типа.

На всякий случай дам дополнительные данные по себе(видела соответствующие вопросы в схожих темах): группа крова А(II) +, есть проблемы со стороны ЖКТ - хронический гастрит в стадии ремиссии (сейчас немного беспокоит во втором триместре), периодически запоры/поносы (связывали их с СРК, повышенная тревожность), дискинезия ЖВП. Кровь из носа первый раз в жизни пошла две недели назад. немного кровоточили десна в течение последних трех недель, но связываю это со сменой з/щетки. Месячные в дестве были около 7 дней, из них 2-4 очень обильными. Последние несколько лет продолжительность 5-6 дней, умеренно обильные. Сильно болезненные с самого начала. (Прошу прощения, если какая-то информация излишняя)

От наблюдений гинеколога я отказаться все же, конечно, не могу. Может она не столь информирована в вопросах гематологии и наследственной тромбофилии, но по своему основу профилю ее квалификация у меня сомнений не вызывает. В вопросах гематологии она скорее всего ориентируется на опыт, знания и подход специалистов из известной в Питере "Снегиревки". Последние назначения гинеколога -

ОАК и его результаты (24 неделя) (только в части отклоняющихся от норм данной лаборатории):
лейкоциты 12.62*10^9/л (4.00-10.00)
Нейтрофилы (NE) 9.54*10^9/л (1.80-7.70)
Моноциты (МО) 0.90*10^9/л (0.05-0.82)
Нейтрофилы% (NE%)75.6% (47.0-72.0)
Лимфоциты% (LY%) 16.5% (19.0-37.0)
Эозинофилы% (EO%) 0.6% (1.0-7.0)
Нейтрофилы% (NE%) микроскопия 75% (42-72)
Эозинофилы% (EO%) микроскопия 0% (1-7)
Токсогенная зернистость нейтрофилов 1+
СОЭ 8мм/ч (по словам гинеколога слишком низкий уровень, должен быть около 20 на моем сроке)
на всякий случай - гемоглобин 121 г/л
моча нескольо раз -норма.

По словам гинеколога данные результаты анализа косвенно свидетесльствуют именно о проблеме со стороны свертываемости крови.


Также приведу Вам свои собственные исследования по моему диагнозу: исследовала родственников на предмет выявления полиморфизма в гене F2:
мама - мутация НЕ выявлена
отец - выявлена мутация (гетерозигота) (жив здоров, 58 лет, ни одного случая тромбоза, инсульта, инфаркта, тьфу-тьфу-тьфу, в свое время - длительное курение, до настоящего времени - проблемы с алкоголем)
родная сестра отца - мутация НЕ выявлена
мама моего отца(моя бабушка по линии отца) - выявлена мутация (гетерозигота) жива здоров, 81 год, ни одного случая тромбоза, инсульта, инфаркта, тьфу-тьфу-тьфу, в анамнезе - 2 успешных беременности, 1 аборт.
Также мною исследована некоторая заребужная литература, в частности рекомендации ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) From: ACOG Practice Bulletin No. 123. Thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol 2011;118(3): 718-729, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] где рекоменданы при гетерезиготе без анамнеза как клиническое наблюдение без НМГ, так и альтернатива - назначение НМГ в профилактических целях.

Простите за как всегда большой объем информации. Мои вопросы:
1. Означают ли что-то результаты анализов, назначенные мне другим гематолгом? (агрегация, факторы, генетика Виллебранда) Если да, то есть ли какие-то рекомендации?
2. Есть ли какие-то нарушения в ОАК (24 недели)? с чем могут быть связаны данные результаты? есть какой-то восполительный процесс? (был выявлен золотистый стафилококк в первом триместре из зева, проведена санация хлорофиллиптом, повторный мазок не делала, есть вероятность, что не долечила; также был выявлен кандидоз на 22-23 неделе, 4 свечи пимафуцина все исправили).
3. Изученная мною генетика моих родственников позволяет полагать, что я,мой отец и бабушка относимся к бессимптомным носителям гетерозиготы гена протромбина F2. Однако поскольку я не могу рассматривать даже минимальный вариант риска, хочу уточнить Ваше отношение к рекомендациям ACOG - возможна ли профилактическая доза НМГ с настоящего момента до конца берменности (фраксипарин 0,3)? Если да, то за сколько до родоразрешения ее необходимо отменять? через какое время после отмены возможна эпидуральная анестезия? нужно ли контролировать данную дозу НМГ какими-то дополнительными анализами?
4. немного отвлеченно - как Вы относитесь к компрессионному трикотажу на время беременности и к госпитальным чулкам во время родов в данной ситуации?

Вадим Валерьевич, заранее бесконечно Вам благодарна за Ваши комментарии. Спасибо большое.
С уважением,
Odri_84

[Dr.Vad]

1. анализы сделаны напрасно и ничего не значат;
2. нет нарушений в ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз типичен для беременности, для сведения гинеколога низкая/нормальная СОЕ не является диагностически-прогностичеким признаком;
3. в отсутствие семейного анамнеза профилактика НМГ скорее нецелесообразна;
4. данный вопрос вне моей компетенции; следуйте рекомендациям очных специалистов

[Odri_84]

Вадим Валерьевич, спасибо большое за Ваш ответ
Позвольте уточнить:
мой гинеколог говорит, что факт кровоточивости десен также косвенно указывает именно на проблемы свертывания крови и склонности к тромбообразованию, поскольку, как она объясняет, тромбоциты, вместо того, чтобы выполнять свою обычную правильную функцию, а именно остановку кровотечения в положенном месте, занимаются совершенно другим - образованием тромбов, поэтому десна и кровоточат.... потому что в это время где-то образуются тромбы..... в этих словах есть хоть доля истины?! мне данные рассуждения кажутся совершенно немыслимыми, но я очень далка от медицины, чтобы судить. Если абстрогироваться от берменности как таковой - кровоточивость десен или носа действительно могут указывать на склонность к тромбозам? мне казалось, что логически это наоборот совершенно противоположная проблема......
Спасибо.

[Odri_84]

Вадим Валерьевич, прошу прощения
Есть ли нормы тромбоцитов при беременности?
или не нужно обращать на них внимание тоже во время беременности? (у меня повышены, Ваши референсные значения здесь видела - как до 450, у меня в последнем анализе было 540). при этом агрегация понижена.

(никаких лекарств и НМГ как не принимала, так и не принимаю, кроме витаминов для беременных)

Буду благодарна за Ваш ответ.
Спасибо.

[Dr.Vad]

результаты анализа полностью? тромбоцитоз может быть следствием железодефицита или ЖДА

[Odri_84]

Вадим Валерьевич, спасибо, про ЖДА читала, да
кол-во тромбоцитов в последнем ОАК от 05.12.12, результаты которого я частично приводила в предыдущем сообщении - 304, гемоглобин как и говорила 121

повышенное кол-во тромбоцитов (540) у меня выявлено в новом анализе от 17.12.12, это не ОАК, я сдавала коагулограмму и ВАТ (да, знаю что бессмысленные анализы, зато результаты были "на столько в норме", что даже мой неугомонный гинеколог отменил свое бесконечное назначение фракса. мне просто хоть нервы теребить никто не будет хотя бы какое-то время я думаю.... )так вот в агрегации тромбоцитов "число тромбоцитов в цитратной плазме - 540 (их норма 180-400). (и при этом написано что агрегация снижена)
сдавала это в другой лаборатории, не в той, в которой ОАК делала и делаю обычно.

Соответственно это может быть ошибкой лаборатории? (хотя это НИИ Гематологии Спб) не могла же анемия так меньше чем за 2 недели развиться? или какое-то воспаление? (чувствую себя прекрасно, не болею, никаких симптомов беспокоящих...)
Понимаю, что правильнее всего скорее всего просто пересдать ОАК еще раз? планово пересдаю его через 2 недели. не нужно до этого бежать его в срочном порядке сдавать, дождаться планового и посмотреть уже на его результаты? или пересдать для спокойствия?
спасибо

[Dr.Vad]

Для агрегации тромбоцитов используют специальную плазму, обогащенную тромбоцитами (получают при определенном виде центрифугирования крови) и число тромбоцитов в этой плазме может быть 250-800, если в цитратной цельной крови тромбоцитов 150-400.